陳曉麗,付彥爽,付彥青(1.衡水市第三人民醫(yī)院消化二科,河北 衡水 05000; .衡水市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科,河北 衡水 05000; .衡水市第六人民醫(yī)院內(nèi)一科,河北 衡水 05000)

作為肝癌高發(fā)國(guó)家,我國(guó)肝癌患者占全球肝癌患者的40%～45%,且每年因肝癌而死亡的人數(shù)達(dá)到20余萬(wàn)[1]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)將藥物注入腫瘤供血?jiǎng)用},使腫瘤細(xì)胞缺血缺氧壞死[2]。然而,由于TACE栓塞不完全、側(cè)支循環(huán)建立、促血管生長(zhǎng)因子高表達(dá)等因素,可能導(dǎo)致腫瘤易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。射頻消融治療作為熱消融治療手段在臨床應(yīng)用廣泛,現(xiàn)階段TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)已成為肝癌介入治療的新模式之一[3]。原發(fā)性肝癌患者早期癥狀不明顯,確診時(shí)常已失去最佳根治性治療機(jī)會(huì)。近年來,腫瘤免疫治療領(lǐng)域中免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究得到了重大突破,該類藥物通過靶向作用于T細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞表達(dá)檢查點(diǎn)分子,激活機(jī)體免疫抗腫瘤效應(yīng)?？ㄈ鹄閱慰箍勺钄喑绦蛐运劳鍪荏w1(PD-1)通路,可提高機(jī)體抗腫瘤免疫力,并已獲批作為二線單藥應(yīng)用于晚期肝癌[4]。本研究探討了TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)與卡瑞利珠單抗治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及預(yù)后,旨在為臨床疾病治療提供參考,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2017年3月至2019年8月衡水市第三人民醫(yī)院收治的102例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[5]中肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);巴塞羅那(BCLC)分期為B或C期;Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí);美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能狀態(tài)評(píng)分為0～1分;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移者;合并其他器質(zhì)功能嚴(yán)重不全者;合并免疫缺陷疾病者;合并凝血功能相關(guān)疾病者;門靜脈主干癌栓完全栓塞且不能有效糾正者;甲狀腺功能異常者;伴感染、腹腔大量積液和肝性腦病者。依照治療方式的不同,將采用TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)與卡瑞利珠單抗治療的51例患者納入A組,將采用TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)治療的51例患者納入B組,兩組患者一般資料具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

B組患者接受TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)治療。(1)TACE:局部浸潤(rùn)麻醉(1%利多卡因),股動(dòng)脈穿刺,置入5F-RH導(dǎo)管,明確供血靶動(dòng)脈,注入卡鉑、多柔比星和絲裂霉素,劑量分別為200～300、20～60和10～20 mg;將40%碘化油與絲裂霉素制成乳劑,加入適量利多卡因,選擇性、超選擇性栓塞供血?jiǎng)用},血供極豐富或肝動(dòng)脈-門靜脈瘺者,可給予明膠海綿強(qiáng)化栓塞效果。若病灶較多或存在多個(gè)供血?jiǎng)用},則分別找出供血血管,超選擇插管栓塞。造影結(jié)果顯示病灶區(qū)碘油的存積狀態(tài)良好則代表充填完全,血供阻斷理想,拔出導(dǎo)管及血管鞘,壓迫止血,加壓包扎。接受TACE治療1～3個(gè)周期,每次間隔時(shí)間為1個(gè)月,經(jīng)影像學(xué)復(fù)查有明確殘留活性病灶行射頻消融術(shù)治療。(2)射頻消融術(shù):行TACE治療后2周,再行射頻消融術(shù)治療,每次間隔時(shí)間為1個(gè)月,超聲引導(dǎo)下穿刺,消融布針及點(diǎn)數(shù)根據(jù)病灶大小確定。功率初始值為50 W,每1 min增加10～100 W,當(dāng)阻抗升高顯著、輸出功率不足10 W時(shí),該點(diǎn)位熱凝完成,覆蓋腫瘤全部,并超出周圍0.5 cm以上的正常肝組織,完成后進(jìn)行針道凝血。治療后30 min行超聲造影,六氟化硫微泡為造影劑,溶解于5 mL的0.9%氯化鈉注射液,制備為8 μg/mL造影劑混懸液,注入肘淺靜脈,明確完全消融后,結(jié)束治療。

A組患者在B組的基礎(chǔ)上加用注射用卡瑞利珠單抗(規(guī)格:200 mg),1次200 mg,靜脈注射,3周1次,以3周為1個(gè)治療周期,治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血清腫瘤標(biāo)志物水平,包括癌抗原199(CA199)、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)。(2)血清肝功能指標(biāo)水平,包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和總膽紅素(TBIL)。(3)T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+CD25+FOXP3+Treg、CD4+和CD8+)比率。(4)比較兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率,包括腹瀉、發(fā)熱、高血壓、蛋白尿、手足綜合征、反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥(PCCEP)和血小板減少等。(5)評(píng)估兩組患者2年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率,從接受治療開始計(jì)算,隨訪2年?？偵媛蕪幕颊呓邮苤委熼_始計(jì)算,到死亡或最后隨訪時(shí)間結(jié)束,計(jì)算生存率。無(wú)進(jìn)展生存率從接受治療開始,到疾病進(jìn)展或最后隨訪時(shí)間結(jié)束,計(jì)算無(wú)進(jìn)展生存率。疾病進(jìn)展定義為消融或免疫抑制治療開始后,未處理肝或肝外區(qū)域有新的肝細(xì)胞癌出現(xiàn),消融區(qū)或其他部位出現(xiàn)腫瘤增殖與轉(zhuǎn)移。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)體腫瘤近期療效的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定療效:完全緩解(CR),原始病灶消失,無(wú)新病變,持續(xù)1個(gè)月以上;部分緩解(PR),原始病灶大小(兩徑乘積)縮小≥50%,持續(xù)1個(gè)月以上;穩(wěn)定(SD),原始病灶大小縮小<50%或增大≤25%,無(wú)新病灶;進(jìn)展(PR),有新病灶出現(xiàn),或者原始病灶大小增長(zhǎng)>25%。有效率=(CR病例數(shù)+PR病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn),生存曲線通過Kaplan-Meier法繪制,組間以Log-rank檢驗(yàn)比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況及臨床療效比較

A組患者共接受TACE治療104次,平均(2.04±0.32)次;共接受射頻消融術(shù)治療84次,平均(1.65±0.41)次;B組患者共接受TACE治療107次,平均(2.10±0.34)次;共接受射頻消融治療88次,平均(1.73±0.40)次。兩組患者TACE治療次數(shù)、射頻消融治療次數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者臨床治療有效率為90.20%(46/51),高于B組的74.51%(38/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.317,P=0.038),見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

兩組患者治療前血清腫瘤標(biāo)志物水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者治療后血清AFP、CA199和CEA水平均較治療前降低,且A組患者低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較Tab 3 Comparison of serum tumor markers levels between two groups before and after treatment

2.3 T淋巴細(xì)胞水平比較

兩組患者治療前T淋巴細(xì)胞水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者外周血CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前降低,且B組低于A組;外周血CD4+CD25+FOXP3+Treg、CD8+水平較治療前升高,且B組高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞水平比較Tab 4 Comparison of T lymphocytes levels between two groups before and after treatment

2.4 肝功能指標(biāo)水平比較

兩組患者治療前及治療后的ALT、AST和TBIL水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較Tab 5 Comparison of liver function indicators between two groups before and after treatment

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者發(fā)熱、腹瀉、高血壓、手足綜合征和蛋白尿的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組患者PCCEP、血小板減少的發(fā)生率高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

2.6 預(yù)后生存情況比較

A組患者的2年總生存率為72.55%(37/51),無(wú)進(jìn)展生存率為64.71%(33/51);B組的2年總生存率為66.67%(34/51),無(wú)進(jìn)展生存率為60.78%(31/51);兩組患者的2年無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖1—2。

圖1 兩組患者2年總生存情況分析Fig 1 Analysis of 2-year overall survival of both groups

圖2 兩組患者2年無(wú)進(jìn)展生存情況分析Fig 2 Analysis of 2-year progression-free survival of both groups

3 討論

原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見[7]。原發(fā)性肝癌多呈現(xiàn)隱匿、多中心、多結(jié)節(jié)生長(zhǎng),患者常合并各類慢性肝臟疾病,如肝硬化等,或伴門脈高壓等并發(fā)癥,腫瘤較大且存在肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移。

美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝癌診治指南指出,TACE是臨床無(wú)法接受根治性手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者的一線治療方法[8]。然而,由于腫瘤的供血?jiǎng)用}較為復(fù)雜,單純TACE治療的遠(yuǎn)期療效并不十分理想,尤其是腫瘤較大者,殘癌組織的存在易導(dǎo)致復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[9]。射頻消融治療通過熱消融效應(yīng)使肝臟腫瘤細(xì)胞壞死,但其應(yīng)用效果與腫瘤大小、位置和血液循環(huán)等關(guān)系密切,已有研究結(jié)果證實(shí),對(duì)于小肝癌射頻消融治療的遠(yuǎn)期療效與肝切除相當(dāng),但對(duì)于>5 cm的腫瘤,單純射頻消融治療不能達(dá)到根治性治療效果,易遺漏小衛(wèi)星病灶導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10]。TACE結(jié)合射頻消融術(shù),二者聯(lián)合可在一定程度上形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),產(chǎn)生協(xié)同增效效應(yīng),用于肝癌治療,可提高療效[11]。PD-1與程序性死亡受體配體1(PD-L1)屬于重要免疫抑制分子,可下調(diào)機(jī)體免疫應(yīng)答,在一定程度上阻礙機(jī)體免疫對(duì)腫瘤細(xì)胞的干預(yù)作用[12-13]?？ㄈ鹄閱慰褂晌覈?guó)自主研發(fā),作為PD-1阻斷劑可阻礙PD-1與受體結(jié)合,從而阻斷PD-1/PD-L1通路,達(dá)到腫瘤免疫治療的目的[14]。本研究將TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)與卡瑞利珠單抗應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的治療,取得了良好的效果。

本研究結(jié)果顯示,治療后,A組患者臨床治療有效率高于B組,提示在TACE與射頻消融術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用卡瑞利珠單抗可進(jìn)一步提高臨床療效。AFP為臨床肝癌常用檢測(cè)指標(biāo),人體血清AFP含量極低,但肝癌發(fā)生后AFP表達(dá)明顯升高,且其表達(dá)與腫瘤生物學(xué)特性、分化程度等相關(guān),也是病情變化、療效評(píng)估的敏感指標(biāo)[15]。楊秋雨等[16]研究結(jié)果顯示,將卡瑞利珠單抗用于TACE治療的肝癌患者,可有效提高患者AFP轉(zhuǎn)陰率。本研究結(jié)果也顯示,A組患者治療后血清AFP水平低于B組,與上述研究結(jié)果一致。此外,本研究結(jié)果顯示,治療后,A組患者血清CEA、CA199水平低于B組。CEA是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物,為腫瘤細(xì)胞表面多糖蛋白復(fù)合物,在肝癌患者中呈現(xiàn)高表達(dá)水平;CA199是消化系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的一種抗原,在肝癌治療監(jiān)測(cè)中也具有一定作用。上述結(jié)果進(jìn)一步表明,卡瑞利珠單抗的應(yīng)用有利于降低原發(fā)性肝癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平,提高臨床療效?？ㄈ鹄閱慰故怯H和力強(qiáng)的單克隆抗體,具有人源化、選擇性的特點(diǎn),可與B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和T細(xì)胞等表面PD-1結(jié)合,阻斷其與腫瘤細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞與樹突細(xì)胞等表面存在的相互作用,解除PD-1通路介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞免疫抑制,增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞殺滅功能,促進(jìn)免疫監(jiān)測(cè)體系重建,發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[17]。

T淋巴細(xì)胞亞群為機(jī)體免疫重要構(gòu)成部分,CD4+為輔助性T細(xì)胞,在免疫應(yīng)答中具有正向調(diào)節(jié)作用,可增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤效應(yīng);而CD8+為抑制性T細(xì)胞,在免疫應(yīng)答中具有負(fù)向調(diào)節(jié)作用。CD4+CD25+Treg為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞,多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示,CD4+CD25+Treg細(xì)胞與腫瘤免疫抑制相關(guān),CD4+CD25+Treg占比升高可抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答[18]。FOXP3為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞特異標(biāo)志物,腫瘤細(xì)胞可在一定程度上促使幼稚T細(xì)胞向FOXP3+Treg轉(zhuǎn)變,致使調(diào)節(jié)性T細(xì)胞蓄積,阻礙腫瘤免疫監(jiān)視。本研究結(jié)果顯示,原發(fā)性肝癌患者使用TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)治療后,外周血CD8+水平升高,CD4+、CD4+/CD8+水平降低,同時(shí)CD4+CD25+FOXP3+Treg水平升高;但A組患者治療后外周血CD4+、CD4+/CD8+水平高于B組,外周血CD4+CD25+FOXP3+Treg、CD8+水平低于B組。提示TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)可在一定程度上損傷機(jī)體正常免疫,加重免疫紊亂,使殘存腫瘤細(xì)胞免疫逃逸,導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā);而聯(lián)合應(yīng)用卡瑞利珠單抗能明顯抑制CD8+表達(dá),促進(jìn)CD4+、CD4+/CD8+水平升高,同時(shí)降低外周血CD4+CD25+FOXP3+Treg細(xì)胞成分。可見卡瑞利珠單抗在細(xì)胞免疫改善方面具有明顯優(yōu)勢(shì),卡瑞利珠單抗可與PD-1靶向結(jié)合,活化機(jī)體淋巴細(xì)胞,借助免疫功能重建產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng),抑制腫瘤生長(zhǎng)。本研究中,兩組患者治療后肝功能指標(biāo)ALT、AST和TBIL水平均較治療前升高,且A組與B組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)會(huì)對(duì)患者肝細(xì)胞帶來一定程度的損傷,導(dǎo)致患者肝功能降低,聯(lián)合應(yīng)用卡瑞利珠單抗未導(dǎo)致這一損害加重。

陳爍等[19]的研究結(jié)果顯示,作為免疫檢查點(diǎn)抑制劑,卡瑞利珠單抗可導(dǎo)致機(jī)體免疫激活過度,引起免疫相關(guān)不良反應(yīng)。本研究對(duì)比了兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,結(jié)果顯示,A組患者的PCCEP發(fā)生率高于B組。PCCEP為卡瑞利珠單抗高發(fā)的不良反應(yīng),卡瑞利珠單抗的應(yīng)用在有效逆轉(zhuǎn)機(jī)體免疫抑制的同時(shí)也在一定程度上導(dǎo)致血管內(nèi)皮生成因子表達(dá)失衡,導(dǎo)致PCCEP發(fā)生。但本研究中兩組患者治療過程中出現(xiàn)的均為Ⅰ級(jí)不良反應(yīng),未影響治療進(jìn)程。此外,本研究結(jié)果顯示,A組患者的血小板減少發(fā)生率也在一定程度上高于B組,但不良反應(yīng)大多輕微,耐受性良好,不影響治療。隨訪發(fā)現(xiàn),兩組患者2年無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于本研究納入樣本量有限,導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚性,后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述,在TACE聯(lián)合射頻消融術(shù)的基礎(chǔ)上加用卡瑞利珠單抗治療,可有效抑制原發(fā)性肝癌患者腫瘤標(biāo)志物表達(dá),促進(jìn)患者自身免疫功能重建,提高臨床療效。但值得注意的是,卡瑞利珠單抗的使用也在一定程度上增加了不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。