王大偉 楊飛 郭亞哲 蘇亞英 劉昕 高永山 張振明

摘要：目的 探討鈣化淋巴結(jié)對合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的肺癌患者電視胸腔鏡（VATS）肺葉切除術(shù)的影響。方法 回顧性分析2014年5月至2018年5月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科行VATS肺葉切除術(shù)的合并COPD肺癌患者，根據(jù)胸部CT圖像上淋巴結(jié)是否有鈣化分為鈣化組和對照組，記錄鈣化淋巴結(jié)大小、形態(tài)及鈣化程度，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、住院時長及總體并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 30例淋巴結(jié)鈣化患者中，1枚者17例，2枚及以上者13例，共65枚鈣化淋巴結(jié)；≤5.0 mm是最常見的大?。?3.8%）；完全性鈣化是最常見的鈣化形式（55.4%）。與對照組比較，鈣化組患者術(shù)中出血量更多（t=-2.646，P=0.010）、引流管留置時間（t=-2.302，P=0.025）和住院時長更長（t=-2.274，P=0.027），但兩組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.357，P=0.180）。結(jié)論 鈣化淋巴結(jié)增加了合并COPD肺癌患者VATS肺葉切除術(shù)的難度及風(fēng)險，有助于評估VATS肺葉切除術(shù)的圍手術(shù)期情況。

關(guān)鍵詞：電視胸腔鏡手術(shù)；肺癌；肺葉切除術(shù)；鈣化淋巴結(jié)；CT

中圖分類號： R655.3? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）01-0033-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15094

Effect of Calcified Lymph Nodes on Thoracoscopic Lobectomy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients with Lung Cancer

WANG Dawei1，YANG Fei2，GUO Yazhe3，SU Yaying4，LIU Xin1，GAO Yongshan1，ZHANG Zhenming1

1Department of Thoracic Surgery，2Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou，Hebei 075000，China

3Department of Radiology，Rongcheng County Peoples Hospital，Baoding，Hebei 071700，China

4Graduate School of Hebei North University，Zhangjiakou，Hebei 075000，China

Corresponding author：YANG Fei Tel：0313-8046980，E-mail：hiyangfei@126.com

ABSTRACT：Objective To observe the effect of calcified lymph nodes on video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） lobectomy in the chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients with lung cancer.Methods A retrospective analysis was conducted on the COPD patients with lung cancer who underwent VATS lobectomy in the Department of Thoracic Surgery in the First Affiliated Hospital of Hebei North University from May 2014 to May 2018.The patients were assigned into a calcified lymph node group and a control group according to the presence or absence of calcified lymph nodes in CT，and the size，morphology，and calcification degree of the lymph nodes were recorded.The operation duration，intraoperative blood loss，chest tube retention time，hospitalization days，and overall complication rate were compared between the two groups.Results The 30 patients in the calcified lymph node group included 17 patients with one calcified lymph node and 13 patients with two or more calcified lymph nodes，and a total of 65 calcified lymph nodes were recorded.The calcified lymph nodes with the size ≤5 mm were the most common （53.8%），and complete calcification was the most common form （55.4%） in lymph node calcification.The mean operation duration had no significant difference between the calcified lymph node group and the control group （t=-1.357，P=0.180）.The intraoperative blood loss （t=-2.646，P=0.010），chest tube retention time （t=-2.302，P=0.025），and hospitalization days （t=-2.274，P=0.027） in the calcified lymph node group were higher than those in the control group.Conclusion Calcified lymph nodes increase the difficulty and risk of VATS lobectomy in the COPD patients with lung cancer.The findings of this study are conducive to predicting the perioperative process of VATS lobectomy.

Key words：video-assisted thoracoscopic surgery；lung cancer；lobectomy；calcified lymph nodes；CT

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：33-37

目前電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺葉切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于早期肺癌的治療，VATS降低術(shù)后疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時間，縮短住院時長，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［1-2］，對患者的肺功能影響小，更適合肺功能情況差甚至合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者［3］。術(shù)前胸部CT檢查可以準(zhǔn)確評估合并COPD肺癌患者腫瘤的位置和大小、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯情況、有無腫大淋巴結(jié)，還可顯示肺氣腫、肺大皰、胸膜增厚和肺不張等，研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)可能是VATS并發(fā)癥的預(yù)測因子［4］。近年來VATS縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已常規(guī)廣泛開展［5］，但鈣化淋巴結(jié)可能影響肺癌患者VATS肺葉切除術(shù)的圍手術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥。因此，本研究旨在探討肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)對合并COPD肺癌患者VATS肺葉切除術(shù)的影響。

資料和方法

資料來源 2014年5月至2018年5月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科行VATS肺葉切除術(shù)的合并COPD肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行VATS肺葉切除術(shù)的臨床 Ⅰ 期或 Ⅱ 期周圍型肺癌患者；（2）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）術(shù)前行胸部CT檢查，影像資料完整；（4）術(shù)后病理診斷為非小細(xì)胞肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸壁侵犯或胸膜彌漫性肥厚粘連；（2）術(shù)前接受化療或放療；（3）胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)或二次手術(shù)；（4）臨床資料不全。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值＜70%［6］。本研究通過河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查編號：k2020273）。

CT檢查方法 采用日本東芝Aquilion 64排及320排CT掃描儀行常規(guī)胸部CT平掃檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流自動調(diào)節(jié)，視野320 mm×320 mm，重建層厚1 mm。進(jìn)行呼吸訓(xùn)練后每例患者于最大吸氣末屏氣時進(jìn)行掃描，掃描范圍自肺尖至肺底。

圖像分析 由2名從事胸部影像診斷工作的放射科醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下對同一患者的CT圖像進(jìn)行回顧性分析，記錄淋巴結(jié)情況（數(shù)量、位置、大小、類型及鈣化程度）、腫瘤最長直徑以及胸膜增厚或鈣化。當(dāng)判讀結(jié)果不一致時，由第3名高年資放射科醫(yī)師做最終判斷。根據(jù)淋巴結(jié)是否有鈣化分為鈣化組和對照組。鈣化淋巴結(jié)定義為平掃胸部CT圖像上CT值大于130 HU［7］。健側(cè)肺的鈣化淋巴結(jié)被排除在外。由于鈣化會產(chǎn)生射束硬化現(xiàn)象，因此在肺窗測量鈣化淋巴結(jié)的大?。ㄗ畲蠖虖剑⒎譃椤?.0 mm、5.1～10.0 mm和>10.0 mm；鈣化類型分為局灶性、蛋殼樣和完全性；鈣化程度分為<50％、50%～90％和>90％。

手術(shù)方法 術(shù)前禁煙2周以上，患者取側(cè)臥位，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。采用三孔法：胸腔鏡孔一般選擇在腋中線第7或8肋間；主操作孔選擇在腋前線第4或5肋間，切口長度2.0～3.0 cm；副操作孔位于肩胛下角第8肋間，切口長度1.5～2.0 cm。各肺葉切除操作順序不完全相同，肺葉間裂發(fā)育良好時按肺動脈、肺靜脈、支氣管逐一進(jìn)行解剖處理；肺葉間裂發(fā)育不全或粘連時按肺靜脈、支氣管、肺動脈進(jìn)行操作。對縱隔及肺門附近的淋巴結(jié)進(jìn)行無夾持系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量及拔除引流管的時間、住院時長及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析圍手術(shù)期（術(shù)中出血量、引流管留置時間、住院時長）的獨(dú)立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)? 果

一般情況 60例合并COPD肺癌患者中，淋巴結(jié)鈣化組30例，對照組30例。兩組患者在年齡、腫瘤最長直徑、COPD嚴(yán)重程度、病理分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

術(shù)前胸部CT鈣化淋巴結(jié)情況 胸部CT檢出鈣化淋巴結(jié)共65枚，其中，1枚者17例、2枚及以上者13例。35枚（53.8%）最大短徑≤5.0 mm、21枚（32.3%）最大短徑5.1～10.0 mm、9枚（13.9%）最大短徑>10.0 mm；36枚（55.4%）為完全性鈣化（圖1）、25枚（38.5%）為局灶性鈣化、4枚（6.1%）為蛋殼樣鈣化；45枚（69.2%）鈣化程度>90％、5枚（7.7%）鈣化程度50%～90％、15枚（23.1%）鈣化程度<50％。

兩組圍手術(shù)期情況的比較 全部患者均順利完成VATS肺葉切除術(shù)。對照組6例（20.0％）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括1例呼吸困難、1例胸腔積液、3例肺漏氣和1例吸入性肺炎；鈣化組8例（26.7％）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括1例急性呼吸窘迫綜合征、2例胸腔積液（1例插管）、4例肺漏氣和1例吸入性肺炎。所有患者均未出現(xiàn)血胸。

鈣化組術(shù)中出血量［（356.7±123.2）ml比（277.7±107.5）ml；t=-2.646，P=0.010］、引流管留置時間［（7.2±2.9）d比（5.5±2.8）d；t=-2.302，P=0.025］、住院時長［（9.3±3.5）d比（7.3±3.2）d；t=-2.274，P=0.027］均高于對照組，但兩組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（131.0±41.8）min比（117.7±33.9）min；t=-1.357，P=0.180］。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，鈣化淋巴結(jié)和年齡是術(shù)中出血量、引流管留置時間和住院時長的獨(dú)立危險因素（表2）。

討? 論

隨著胸腔鏡操作技術(shù)不斷發(fā)展，VATS的臨床應(yīng)用指征也越來越廣泛。與傳統(tǒng)開胸術(shù)式比較，VATS肺葉切除術(shù)對患者的肺功能影響更小，更適合肺功能情況差甚至合并有COPD的患者。但肺癌患者VATS手術(shù)過程中經(jīng)常會遇到淋巴結(jié)鈣化的情況，鈣化淋巴結(jié)常常與血管緊密粘連、難以分離，處理不當(dāng)容易造成血管損傷，甚至發(fā)生大出血，是非計劃中轉(zhuǎn)開胸的最常見原因［8］，所以應(yīng)引起重視。本研究探討了肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)對合并COPD肺癌患者VATS的影響，結(jié)果顯示淋巴結(jié)鈣化組患者術(shù)中出血量高于對照組，引流管留置時間及住院時長較對照組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。

本研究中53.8%鈣化淋巴結(jié)≤5.0 mm，完全性鈣化是淋巴結(jié)鈣化最常見的形式。淋巴結(jié)鈣化主要是由于長期慢性炎癥刺激導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)鈣質(zhì)沉積，目前認(rèn)為肺結(jié)核及術(shù)前使用化療藥物是肺癌患者淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化粘連的主要原因［9-10］。鈣化的淋巴結(jié)與周圍支氣管、血管粘連，使得解剖游離組織變得尤為困難［11］。一項回顧性研究結(jié)果顯示肺門淋巴結(jié)鈣化和粘連是中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的主要原因，嚴(yán)重影響圍手術(shù)期安全，增加了手術(shù)難度［12］。有研究顯示，在VATS肺葉切除術(shù)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的患者中，肺門淋巴結(jié)鈣化和粘連與手術(shù)時間、住院時長的延長有關(guān)［13］。本研究結(jié)果顯示，鈣化組和對照組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.180），這可能與本研究未納入VATS肺葉切除術(shù)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的患者及樣本量較小有關(guān)。鈣化淋巴結(jié)增加了肺癌患者手術(shù)的術(shù)中出血量，延長術(shù)后拔管時間和住院時長。由于肺門及葉間肺血管區(qū)域的鈣化淋巴結(jié)與相鄰支氣管、血管緊密粘連，術(shù)中清掃可能會造成鄰近結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷，引起肺漏氣或滲血，導(dǎo)致鈣化組患者術(shù)中出血量的增加，術(shù)后引流管留置時間的延長。

本研究存在以下不足：（1）本研究所有手術(shù)均為同一名外科醫(yī)生完成，結(jié)果可能會產(chǎn)生偏移；（2）CT圖像顯示的非鈣化淋巴結(jié)可能在病理上存在微鈣化，這可能影響本研究中的患者分組；（3）樣本量較小，未來將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究鈣化淋巴結(jié)對術(shù)后長期預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上，本研究結(jié)果表明，鈣化淋巴結(jié)增加了合并COPD肺癌患者VATS肺葉切除術(shù)的難度及風(fēng)險，對于CT圖像上顯示肺門及葉間鈣化淋巴結(jié)的患者，要做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)過程中注意操作輕柔，避免損傷血管。術(shù)前CT顯示鈣化淋巴結(jié)有助于預(yù)測肺癌患者VATS肺葉切除術(shù)的圍手術(shù)期情況。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-05-06）