余佳文 劉紅菊 寧曉紅 戴曉艷 江偉 李妍 劉茜 沙蕊 鄭瑩 趙小萱 黃宇光

摘要：終末期患者可因頑固性癥狀產(chǎn)生無法忍受的痛苦，緩和鎮(zhèn)靜是通過降低患者意識(shí)水平而緩解痛苦的一種緩和醫(yī)療手段。規(guī)范的緩和鎮(zhèn)靜能夠幫助患者有尊嚴(yán)地離世。與安樂死不同，緩和鎮(zhèn)靜并不改變患者的生存期。充分的緩和醫(yī)療是實(shí)施緩和鎮(zhèn)靜的前提，反復(fù)詳盡的病情評(píng)估、多學(xué)科的共同參與是規(guī)范實(shí)施緩和鎮(zhèn)靜的必要條件。本文報(bào)道了北京協(xié)和醫(yī)院安寧療護(hù)緩和鎮(zhèn)靜臨床診療流程規(guī)范，對(duì)其進(jìn)行了解讀，并以1例因頑固性譫妄接受緩和鎮(zhèn)靜的晚期腫瘤患者為例，展示了其在臨床中的應(yīng)用實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：安寧療護(hù)；緩和鎮(zhèn)靜；頑固性癥狀

中圖分類號(hào)： R48；R459.9 ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A? 文章編號(hào)：1000-503X（2023）01-0064-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15453

Standard Process for Palliative Sedation in Peking Union Medical College Hospital

YU Jiawen1， LIU Hongju1，NING Xiaohong2，3，DAI Xiaoyan4，JIANG Wei5，LI Yan6，LIU Qian4，SHA Rui4，ZHENG Ying2，ZHAO Xiaoxuan4，HUANG Yuguang1

1Department of Anesthesiology，2Palliative Medicine Center，3Department of Geriatrics，4Department of International Medical Services， 5Medical Intensive Care Unit，6Department of Emergency，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding authors：LIU Hongju Tel：010-69152020，E-mail：liuhongju@pumch.cn；

NING Xiaohong Tel：010-69155079，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：End-stage patients experience unbearable pain because of refractory symptoms.Palliative sedation is a form of palliative care which relieves patients′ agony by lowering their consciousness.Standard palliative sedation can help patients die with dignity.It is distinct from euthanasia and does not alter the survival of patients.Sufficient palliative care is the premise of palliative sedation.Repeated and detailed clinical evaluation，as well as multidisciplinary involvement，is necessary for the standardized implementation of palliative sedation.Here，we proposed the standard process and specifications of palliative sedation in Peking Union Medical College Hospital.Furthermore，we reported a case of palliative sedation for an advanced cancer patient with refractory delirium and living pain to demonstrate its application in clinical practice.

Key words：palliative care；palliative sedation；refractory symptom

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：64-70

緩和醫(yī)療是幫助患有威脅生命疾病的患者及其家屬預(yù)防或緩解身體、心理、社會(huì)和靈性方面的痛苦，從而改善患者、家屬和照顧者生活品質(zhì)的醫(yī)療，通過對(duì)患者痛苦進(jìn)行評(píng)估和治療來提升患者生活質(zhì)量。終末期患者?？赡艹霈F(xiàn)疼痛、呼吸困難、譫妄等癥狀，當(dāng)時(shí)間允許且不良反應(yīng)可接受的所有治療方法仍無法充分緩解患者癥狀時(shí)，這些癥狀成為頑固性癥狀。為了緩解因此而出現(xiàn)的無法忍受的痛苦，可實(shí)施緩和鎮(zhèn)靜，幫助這類患者渡過痛苦，有尊嚴(yán)地離世［1］。北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)學(xué)中心依據(jù)歐洲緩和醫(yī)療協(xié)會(huì)（European Association for Palliative Care，EAPC）提出的緩和鎮(zhèn)靜指南框架，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了對(duì)終末期患者安寧療護(hù)緩和鎮(zhèn)靜管理的評(píng)估及實(shí)施流程，旨在為國(guó)內(nèi)緩和醫(yī)療?？漆t(yī)護(hù)人員，其他臨床學(xué)科如老年醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等醫(yī)護(hù)人員在終末期患者醫(yī)療管理中提供一定參考。本診療規(guī)范由北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)學(xué)中心、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科及新加坡緩和醫(yī)療專家顧問組成的工作組討論制訂。此外，本文以1例因頑固性譫妄而接受緩和鎮(zhèn)靜的晚期胰腺腫瘤患者為例，展示了該規(guī)范在臨床中的應(yīng)用實(shí)踐。

北京協(xié)和醫(yī)院緩和鎮(zhèn)靜臨床診療流程規(guī)范

緩和鎮(zhèn)靜目的 終末期患者可能在使用一切治療方法后，仍存在控制不佳的癥狀而遭受痛苦。緩和鎮(zhèn)靜在其他治療無效或不良反應(yīng)難以耐受的情況下，通過降低患者意識(shí)水平來緩解頑固性癥狀帶來的痛苦。緩和鎮(zhèn)靜是一種緩和醫(yī)療手段，它不延長(zhǎng)也不縮短患者的生存期。

緩和鎮(zhèn)靜指征及患者評(píng)估 接受緩和鎮(zhèn)靜治療的患者需要滿足以下5個(gè)條件：（1）處于終末期；（2）已接受充分的系統(tǒng)的緩和醫(yī)療；（3）存在1個(gè)或多個(gè)頑固性癥狀；（4）因頑固性癥狀產(chǎn)生無法忍受的痛苦；（5）存在接受緩和鎮(zhèn)靜的主觀意愿。

緩和鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備及決策流程 緩和鎮(zhèn)靜的實(shí)施需要遵循規(guī)范的決策流程（圖1）以保障緩和鎮(zhèn)靜能夠恰當(dāng)而充分地緩解終末期患者的痛苦，照護(hù)的首要目標(biāo)是舒適。鎮(zhèn)靜治療的啟動(dòng)需由2名緩和醫(yī)療?？漆t(yī)師會(huì)診、評(píng)估并一致同意；同時(shí)需取得患者或代理人的知情同意、治療主管團(tuán)隊(duì)的同意；完成急救措施、生命支持治療、液體治療和人工營(yíng)養(yǎng)等事項(xiàng)的討論，并達(dá)成一致意見。

緩和鎮(zhèn)靜方案選擇及實(shí)施 實(shí)施緩和鎮(zhèn)靜時(shí)需非常小心，精確滴定鎮(zhèn)靜藥物確保舒適度，并避免藥物過量可能加速死亡。緩和鎮(zhèn)靜遵循相稱性原則，旨在使用最低劑量的藥物緩解患者的痛苦。鎮(zhèn)靜的類型和程度取決于患者的癥狀及控制效果，在利弊之間取得平衡。往往從間歇鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)靜開始，根據(jù)癥狀控制效果動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。鎮(zhèn)靜實(shí)施后，定期評(píng)估癥狀控制效果，規(guī)律監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)，繼續(xù)其他舒適照護(hù)。完整詳細(xì)記錄鎮(zhèn)靜藥物使用劑量及滴定過程。

對(duì)患者家屬的支持 無論緩和鎮(zhèn)靜的啟動(dòng)是否有患者本人參與，患者家屬對(duì)鎮(zhèn)靜的理解和接受有助于幫助他們建立合理預(yù)期、減少創(chuàng)傷。鎮(zhèn)靜治療過程中，每日與家屬溝通，了解其對(duì)鎮(zhèn)靜的感受及新的需求，這樣利于鎮(zhèn)靜方案的調(diào)整；同時(shí)給予家屬情緒、心理支持。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員的支持 臨終患者的鎮(zhèn)靜可能會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成壓力和創(chuàng)傷。確保緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中每一位醫(yī)護(hù)人員充分理解患者接受緩和鎮(zhèn)靜的理由和治療目標(biāo)。開始實(shí)施鎮(zhèn)靜之前向團(tuán)隊(duì)解釋鎮(zhèn)靜計(jì)劃、鎮(zhèn)靜的道德依據(jù)；提供提問的機(jī)會(huì)，為任何團(tuán)隊(duì)成員提供暫避的機(jī)會(huì)（如果成員確實(shí)持反對(duì)意見），并明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)。在鎮(zhèn)靜結(jié)束后進(jìn)行匯報(bào)討論，讓團(tuán)隊(duì)成員表達(dá)看法和感受，相互支持，確定未來的改進(jìn)方案。

倫理考量 對(duì)緩和鎮(zhèn)靜進(jìn)行倫理考量時(shí)，可使用雙重效應(yīng)原則和相稱性原則，即帶來明確的良好效應(yīng)為目的，可緩解癥狀的最恰當(dāng)鎮(zhèn)靜類型為手段。鎮(zhèn)靜是目的，低血壓、呼吸系統(tǒng)抑制和改變死亡進(jìn)程是可預(yù)見的結(jié)果。通過在病歷中詳細(xì)記錄以下內(nèi)容來證明治療的本意：（1）緩和鎮(zhèn)靜的指征；（2）所有嘗試過但沒有充分緩解癥狀的措施；（3）鎮(zhèn)靜方案；（4）患者的初始反應(yīng)；（5）調(diào)整劑量的原因及患者對(duì)劑量調(diào)整的反應(yīng)。

緩和鎮(zhèn)靜臨床診療流程規(guī)范解讀

背景和目的 終末期患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、睡眠障礙、譫妄、焦慮、抑郁甚至生存痛苦等生理和心理癥狀。當(dāng)盡可能使用一切治療方法后，緩和鎮(zhèn)靜是緩解頑固性癥狀痛苦的最后緩和醫(yī)療手段。規(guī)范的緩和鎮(zhèn)靜并不會(huì)使患者生存期縮短［2］，然而由于出現(xiàn)頑固性癥狀的患者通常預(yù)期生存時(shí)間較短，因此緩和鎮(zhèn)靜的實(shí)施時(shí)間也通常較短。從緩和鎮(zhèn)靜的啟動(dòng)實(shí)施到后續(xù)支持需要規(guī)范化的流程管理，充分考慮醫(yī)療、社會(huì)及倫理問題，以真正幫助終末期患者緩解痛苦。

緩和鎮(zhèn)靜指征及患者評(píng)估 明確患者是否滿足緩和鎮(zhèn)靜指征，需評(píng)估患者臨床是否處于臨終狀態(tài)?；颊呤欠翊嬖谕砥谀[瘤、慢性衰弱性疾病、進(jìn)行性器官功能障礙、意識(shí)水平障礙及沒有合理康復(fù)機(jī)會(huì)的災(zāi)難性疾病，可使用緩和醫(yī)療評(píng)估量表（palliative performance scale，PPS）對(duì)患者預(yù)計(jì)生存期進(jìn)行評(píng)估。

同時(shí)需評(píng)估針對(duì)患者軀體癥狀是否已進(jìn)行了充分的藥物及非藥物治療，是否給予了充分的心理、社會(huì)和靈性支持及多學(xué)科系統(tǒng)性的緩和醫(yī)療支持，這些是緩和鎮(zhèn)靜的前提，緩和鎮(zhèn)靜需在緩和醫(yī)療的背景下實(shí)施。

評(píng)估患者是否存在頑固性癥狀是啟動(dòng)緩和鎮(zhèn)靜的核心步驟。針對(duì)某癥狀，當(dāng)新增治療不能緩解，或者新增治療具有過度/不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，或者治療在可行的時(shí)間范圍內(nèi)提供緩解的可能性不大時(shí)，該癥狀則為頑固性癥狀［3］?；颊呖赡艽嬖?個(gè)或多個(gè)頑固性癥狀，對(duì)每一個(gè)癥狀，都需要按照上述標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)估是否為頑固性癥狀。

臨床中，可通過數(shù)字評(píng)分法、緩和醫(yī)療結(jié)果評(píng)定量表（palliative care outcome scale，POS）等工具對(duì)癥狀產(chǎn)生的痛苦進(jìn)行評(píng)估。通過了解痛苦的程度，判斷痛苦是否在患者可忍受范圍內(nèi)。對(duì)于心理生存痛苦是否適用于緩和鎮(zhèn)靜尚無統(tǒng)一結(jié)論［4］。一方面，患者的心理狀態(tài)往往會(huì)隨病情和時(shí)間產(chǎn)生較大波動(dòng)，難以評(píng)估心理生存痛苦是否為頑固性癥狀；另一方面，心理生存痛苦并不能反映患者的疾病狀況是否發(fā)生極度惡化。采用心理治療、靈性支持等方式是應(yīng)對(duì)心理生存痛苦的標(biāo)準(zhǔn)療法［2］。北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)緩和鎮(zhèn)靜用于心理生存痛苦持保守態(tài)度，目前僅針對(duì)軀體頑固性癥狀所致痛苦進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。

依據(jù)自主原則，患者本人愿意接受緩和鎮(zhèn)靜也是治療的必要條件。在家屬單方面要求而患者拒絕、無頑固性癥狀、存在未糾正的臨床及社會(huì)心理因素或痛苦可忍受的情況下，不應(yīng)啟動(dòng)緩和鎮(zhèn)靜?？傊?dāng)臨床醫(yī)生開始考慮可能對(duì)患者實(shí)施緩和鎮(zhèn)靜時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估以保障患者已接受所有可能的治療，商討緩和鎮(zhèn)靜是否可能對(duì)患者有益［5］。

緩和鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備及決策流程 緩和鎮(zhèn)靜的決策工作可提前至頑固性癥狀出現(xiàn)之前。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于后期可能需要鎮(zhèn)靜治療的患者，鼓勵(lì)在頑固性癥狀出現(xiàn)前，向患者及家屬告知緩和鎮(zhèn)靜的目的與手段，讓其了解緩和鎮(zhèn)靜這一治療方式，它可緩解患者痛苦、使患者有尊嚴(yán)地離世。預(yù)先討論在終末期階段可能面臨的痛苦和治療選擇，能幫助患者和家屬對(duì)緩和鎮(zhèn)靜及應(yīng)急計(jì)劃有一定的了解，同時(shí)也幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者及家屬對(duì)于疾病治療和癥狀控制的目標(biāo)及心理預(yù)期。當(dāng)頑固性癥狀出現(xiàn)后，由緩和醫(yī)療醫(yī)師對(duì)患者的身體、心理、社會(huì)、靈性情況及預(yù)期生存期進(jìn)行全面評(píng)估，明確滿足緩和鎮(zhèn)靜的指征后依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院緩和鎮(zhèn)靜核對(duì)表（圖2）啟動(dòng)緩和鎮(zhèn)靜流程?；趯?duì)緩和鎮(zhèn)靜的慎重考慮和實(shí)施，需兩名緩和醫(yī)療醫(yī)師共同決策，并意見一致時(shí)方可啟動(dòng)鎮(zhèn)靜治療。

當(dāng)患者具有自主決策能力時(shí)，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)向患者和家屬交待患者情況、治療選擇、緩和鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證及鎮(zhèn)靜目的和治療轉(zhuǎn)歸。明確緩和鎮(zhèn)靜是在無其他治療方法時(shí)，通過降低患者意識(shí)水平而減輕患者痛苦的一種緩和醫(yī)療手段，并簽署緩和鎮(zhèn)靜知情同意書。當(dāng)患者自行決策、家屬對(duì)緩和鎮(zhèn)靜不知情或意見有分歧時(shí)，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要促進(jìn)患者與家屬的溝通，完成相關(guān)內(nèi)容討論。當(dāng)患者本人不愿或不能參與討論做出最終決定時(shí)，可由書面指定代理人參與討論和決策過程。代理人可以是被授權(quán)人或家屬，未成年患者的代理人是其監(jiān)護(hù)人。緩和鎮(zhèn)靜的實(shí)施還需獲得治療主管團(tuán)隊(duì)的同意。主管團(tuán)隊(duì)理解鎮(zhèn)靜以舒適為目的，接受鎮(zhèn)靜的用藥方案，能完成鎮(zhèn)靜后續(xù)的監(jiān)護(hù)、評(píng)估工作后才能啟動(dòng)鎮(zhèn)靜治療。若主管團(tuán)隊(duì)對(duì)鎮(zhèn)靜實(shí)施存有疑義，也需重新考慮是否啟動(dòng)鎮(zhèn)靜。

規(guī)范合理的緩和鎮(zhèn)靜不縮短生存期，與其他生命支持治療方法也需要分開獨(dú)立考慮。在啟動(dòng)緩和鎮(zhèn)靜前，與患者或被授權(quán)人、家庭成員討論鎮(zhèn)靜方案、合并用藥治療方案，以及人工營(yíng)養(yǎng)、液體治療、血管活性藥物、心肺復(fù)蘇等其他生命支持治療的意愿。協(xié)助患者及家庭成員理解患者臨床狀態(tài)、治療選擇、治療目的、決策原因等事項(xiàng)，最大程度尊重患者意愿，使其最大獲益。對(duì)討論過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，并將患者申請(qǐng)、鎮(zhèn)靜方案討論記錄、知情同意書等作為病歷資料進(jìn)行保存。

緩和鎮(zhèn)靜方案選擇及實(shí)施 緩和鎮(zhèn)靜中所需要意識(shí)降低程度和持續(xù)時(shí)間應(yīng)以患者癥狀管理效果為準(zhǔn)。緩和鎮(zhèn)靜分為間歇鎮(zhèn)靜和持續(xù)鎮(zhèn)靜；根據(jù)能否口頭交流又分為淺度鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜。臨床常以淺度鎮(zhèn)靜或間歇鎮(zhèn)靜開始，以期在能控制患者頑固性癥狀的前提下將意識(shí)降低的程度和持續(xù)時(shí)間降至最低限，即使用達(dá)到治療目標(biāo)的最小藥物劑量。誘導(dǎo)患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，定期評(píng)估患者狀態(tài)和癥狀控制效果，以此調(diào)整滴定鎮(zhèn)靜藥物的維持劑量。在鎮(zhèn)靜起始階段應(yīng)每20 min進(jìn)行1次癥狀評(píng)估，每8 h評(píng)估心率、指氧飽和度、呼吸頻率及意識(shí)水平，每日評(píng)估癥狀緩解是否充分，并對(duì)所使用的鎮(zhèn)靜劑量進(jìn)行回顧，找到緩解癥狀的最小必需劑量。此外需要每天評(píng)估患者是否有鎮(zhèn)靜之外的替代治療可能。根據(jù)效果，團(tuán)隊(duì)還需評(píng)估是否需要升級(jí)或降級(jí)鎮(zhèn)靜方案，部分終末期患者在間歇鎮(zhèn)靜效果不佳的情況下可能會(huì)向持續(xù)深度鎮(zhèn)靜過渡［5］。

全程詳細(xì)記錄緩和鎮(zhèn)靜實(shí)施的細(xì)節(jié)：患者鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證、藥物起始劑量及滴定過程，癥狀控制情況；停止不必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。全面評(píng)估患者的用藥情況，力圖僅使用緩解癥狀的必需藥物，且主要通過非口服途徑給藥。鎮(zhèn)靜期間，仍維持醫(yī)療、護(hù)理照護(hù)，盡可能保證患者的舒適度，保持皮膚、口腔及眼部護(hù)理，包括皮膚保濕及擦浴、人工唾液等，緩解鎮(zhèn)靜患者常存在的皮膚口唇干燥等問題。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者是否舒適、是否出現(xiàn)新的癥狀、并發(fā)癥（壓瘡、尿潴留等）。

緩和鎮(zhèn)靜方案方面，咪達(dá)唑侖是目前臨床上最常用的緩和鎮(zhèn)靜藥物，也是歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(huì)、EAPC、荷蘭緩和鎮(zhèn)靜國(guó)家指南等推薦的首選緩和鎮(zhèn)靜藥物［2，5］。咪達(dá)唑侖主要的不良反應(yīng)包括呼吸抑制及加重或誘發(fā)譫妄發(fā)作。指南也推薦患者鎮(zhèn)靜中使用勞拉西泮或其他苯二氮類藥物，鑒于其藥理學(xué)特性，不常持續(xù)輸注，滴定維持劑量也相對(duì)更難。指南中推薦的其他藥物如氯丙嗪、苯巴比妥、丙泊酚等，往往不作為首選藥物，為苯二氮類藥物之后的二線藥物。

對(duì)患者家屬的支持 緩和鎮(zhèn)靜在我國(guó)尚處于起步階段，患者及家屬可能對(duì)于這一概念的理解較為模糊，對(duì)于緩和鎮(zhèn)靜的實(shí)施及結(jié)果的接受程度存在差異。既往

研究表明，不到1/3的患者能參與到緩和鎮(zhèn)靜的決策中［6］，而在絕大多數(shù)情況下由患者家屬及緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員決定啟動(dòng)緩和鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜方式。關(guān)于緩和鎮(zhèn)靜的討論往往相對(duì)較晚，在患者本人已失去參與決策能力時(shí)進(jìn)行，這種情況下全面詳盡地告知患者家屬緩和鎮(zhèn)靜的信息以及患者可能經(jīng)歷的過程更為必要，有助于家屬理解鎮(zhèn)靜的目的、方案及效果，也有助于家屬建立合理的心理預(yù)期，減少創(chuàng)傷刺激。每日加強(qiáng)與家屬的溝通，交待病情的同時(shí)了解家屬對(duì)患者鎮(zhèn)靜后的感受，對(duì)治療的評(píng)估意見和要求，是否有新的希望要表達(dá)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估患者家屬的焦慮抑郁等負(fù)面情緒并進(jìn)行心理疏導(dǎo)；患者離世后幫助處理后續(xù)事宜，進(jìn)行相應(yīng)的居喪支持。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員的支持 終末期患者接受緩和鎮(zhèn)靜時(shí)，照護(hù)的醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)感到焦慮、抑郁或職業(yè)倦怠，尤其是在相對(duì)長(zhǎng)期的照護(hù)過程中可能會(huì)對(duì)患者的治療方案產(chǎn)生疑惑及搖擺［7-8］。通過講座培訓(xùn)、病例討論和每日?qǐng)F(tuán)隊(duì)查房等方式，確保團(tuán)隊(duì)中的每一位醫(yī)護(hù)人員充分理解患者接受鎮(zhèn)靜的目的和意義。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員分享對(duì)于緩和鎮(zhèn)靜及病例照護(hù)的情緒及感想，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)并進(jìn)行溝通疏導(dǎo)，必要時(shí)接受專業(yè)心理咨詢支持。具體病例開始實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，向團(tuán)隊(duì)成員明確頑固性癥狀、癥狀控制目標(biāo)，解釋治療計(jì)劃和職責(zé)分工；當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員有疑慮時(shí)向其積極解釋、回答；若確認(rèn)成員無法接受鎮(zhèn)靜治療決策，可以允許回避不參與治療。鎮(zhèn)靜治療結(jié)束后通過恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行病例總結(jié)和團(tuán)隊(duì)交流，利于團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員相互支持和臨床實(shí)踐的改善。

倫理考量 緩和鎮(zhèn)靜涉及復(fù)雜的倫理問題，包括區(qū)分其與安樂死、醫(yī)生輔助自殺的不同；患者處于臨終階段的預(yù)測(cè)是否準(zhǔn)確；頑固性癥狀的判斷是否正確；由患者家屬提出的緩和鎮(zhèn)靜申請(qǐng)是否合理等。緩和鎮(zhèn)靜不應(yīng)作為常規(guī)醫(yī)療手段，而應(yīng)在已采用全面的安寧緩和醫(yī)療后仍無法緩解患者痛苦的情況下使用，需嚴(yán)格把握指征。盡管許多臨床研究表明規(guī)范的緩和鎮(zhèn)靜并不會(huì)縮短患者的生存時(shí)間［9］，但不規(guī)范地對(duì)終末期患者啟動(dòng)鎮(zhèn)靜干預(yù)可能會(huì)被用于加快患者走向死亡的進(jìn)程［5］，嚴(yán)重違背倫理原則甚至存在違法問題，因此需要制定嚴(yán)謹(jǐn)、合理、詳盡的制度流程以規(guī)范緩和鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用。目前不同國(guó)際指南中有關(guān)緩和鎮(zhèn)靜中使用的術(shù)語、預(yù)期生存期的評(píng)估等方面還存在一定差異［10］。實(shí)際應(yīng)用中，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在啟動(dòng)鎮(zhèn)靜時(shí)間、鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜方案的選擇也存在不同［4］。但應(yīng)用中一致遵循相稱性原則及雙重效應(yīng)原則，同時(shí)也將緩和鎮(zhèn)靜獨(dú)立于其他生命支持治療措施考慮。

在使用雙重效應(yīng)原則和相稱性原則對(duì)緩和鎮(zhèn)靜進(jìn)行考量時(shí)，證明醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的意圖和體現(xiàn)藥物滴定過程是關(guān)鍵，因此詳盡準(zhǔn)確的病歷記錄至關(guān)重要。病歷中關(guān)于適應(yīng)證的把握、藥物劑量的調(diào)整、癥狀控制情況的記錄可反映醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以減輕痛苦緩解癥狀為目的，并根據(jù)治療情況選擇了恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜類型、鎮(zhèn)靜程度，權(quán)衡利弊，審慎使用了最低劑量的藥物緩解患者的痛苦。

病例示范

患者女，83歲，因“皮膚鞏膜黃染9 d、上腹痛3 d”入院。9 d前開始出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，進(jìn)行性加重，外院考慮胰頭癌伴低位膽管梗阻。3 d前出現(xiàn)腹痛，考慮急性梗阻性化膿性膽管炎，合并急性非ST段抬高型心肌梗死、腎損傷加重。轉(zhuǎn)診于我院急診科予禁食水、抗感染、低分子肝素抗凝治療，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），為進(jìn)一步診治收入老年醫(yī)學(xué)科病房?；颊哂谌朐汉蟮? 天行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)、PTBD引流管置換、膽道支架置入術(shù)，術(shù)后膽道梗阻好轉(zhuǎn)，但感染控制仍欠佳。與家屬溝通，決定選擇不延長(zhǎng)患者痛苦時(shí)間的治療方案。

緩和醫(yī)療組會(huì)診，在癥狀控制方面予以指導(dǎo)：（1）瘙癢：薄酚甘油、苯海拉明乳膏外用，建議皮膚保濕。（2）疼痛：?jiǎn)岱?0 mg每6 h口服1次，疼痛控制滿意。（3）間斷譫妄：增加家屬陪護(hù)，奧氮平5 mg 每晚口服1次，夜間躁動(dòng)時(shí)氟哌啶醇2.5 mg肌注。

患者逐漸神志欠清，有不自主的動(dòng)作，多根引流管路存在脫落風(fēng)險(xiǎn)。與患者女兒溝通，表示以對(duì)癥治療為主，希望“減輕媽媽的痛苦，不要延長(zhǎng)痛苦時(shí)間，希望母親可以無痛苦地走”。團(tuán)隊(duì)也關(guān)注到陪同家屬的情況，陪同家屬為患者二女兒，53歲，體力、精力有限，在連續(xù)陪伴照料中出現(xiàn)睡眠不足、心境低落的現(xiàn)象，團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)家屬保證睡眠，床旁陪伴和四道人生的具體內(nèi)容方法。召集家屬們進(jìn)行家庭會(huì)議，達(dá)成一致意愿：以減輕痛苦、維持生活質(zhì)量為目標(biāo)，不選擇心肺復(fù)蘇。

患者夜間譫妄明顯，家屬希望患者可夜間休息，提出了鎮(zhèn)靜的要求。經(jīng)過老年醫(yī)學(xué)科（主管團(tuán)隊(duì)）、安寧緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、麻醉科會(huì)診及充分告知家屬緩和鎮(zhèn)靜的目的、用藥方案、可能的轉(zhuǎn)歸及監(jiān)護(hù)計(jì)劃后，根據(jù)患者譫妄情況及家屬意愿，首日選擇了間歇鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜方案：繼續(xù)奧氮平5 mg 每晚1次治療，加用咪達(dá)唑侖2 mg/h靜脈泵入治療（10 pm～8 am）。當(dāng)日夜間患者持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可平穩(wěn)入睡。次日停用咪達(dá)唑侖30 min后患者逐漸蘇醒，蘇醒后間斷短時(shí)意識(shí)清醒，期間患者丈夫來院探視并交流。一直陪護(hù)在患者身旁的女兒表示感到釋懷，表示“完成了輕度阿爾茨海默癥老父親的心愿”“已經(jīng)做了對(duì)母親最好的選擇、不希望再延長(zhǎng)她痛苦的時(shí)間”。后續(xù)2 d，患者幾乎全天無清醒狀態(tài)。白天也躁動(dòng)不安，家屬要求增加白天鎮(zhèn)靜以減輕患者痛苦。向家屬再次解釋患者病情、鎮(zhèn)靜目的及用藥計(jì)劃，持續(xù)鎮(zhèn)靜可能將持續(xù)至患者離世等細(xì)節(jié)，家屬表示理解并希望實(shí)施持續(xù)鎮(zhèn)靜。

多科團(tuán)隊(duì)再次評(píng)估：患者存在因頑固性譫妄導(dǎo)致的痛苦，預(yù)計(jì)生存期以日或周計(jì)，符合緩和鎮(zhèn)靜的使用指征，修改鎮(zhèn)靜方案為持續(xù)深度鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖2 mg/h靜脈持續(xù)泵入治療，可按需給予單次劑量。患者持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無痛苦表情，家屬心情平靜，陪伴在旁。主管團(tuán)隊(duì)積極與家屬溝通與交流，傾聽、同理和支持。

2 d后，患者血壓逐漸下降，無痛苦表情，家屬安靜陪伴在側(cè)。向患者家屬交代病情“患者可能要走了，但是并不痛苦”，家屬表示理解并持續(xù)陪伴。醫(yī)護(hù)陪伴家屬直至患者心跳呼吸停止，期間向患者家屬提示死亡即將到來。隨后，病房醫(yī)護(hù)協(xié)助家屬處理后續(xù)事宜，予陪伴和肯定，并告知家屬如需心理疏導(dǎo)可以來安寧緩和醫(yī)療門診就診。

總? 結(jié)

緩和鎮(zhèn)靜作為緩解終末期患者因頑固性癥狀而遭受的痛苦的醫(yī)療手段，值得積極推廣和使用。但其需要遵循規(guī)范的臨床決策流程、適當(dāng)選擇鎮(zhèn)靜藥物、制定個(gè)體化的鎮(zhèn)靜方案，合理估計(jì)緩和鎮(zhèn)靜的使用時(shí)間。緩和鎮(zhèn)靜的啟動(dòng)是一個(gè)嚴(yán)肅而慎重的醫(yī)療決策，充分的緩和醫(yī)療是前提，因此需要緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科的共同參與，才能真正地幫助患者有尊嚴(yán)地離世。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］黃光華，楊嘉年，劉紅菊，等.緩和醫(yī)療中緩和鎮(zhèn)靜的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2021，37（7）：777-779.DOI：10.12089/jca.2021.07.024.

［2］Cherny NI，ESMO Guidelines Working Group.ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation［J］.Ann Oncol，2014，25 （Suppl 3）：iii143-iii152.DOI：10.1093/annonc/ mdu238.

［3］Patel C，Kleinig P，Bakker M，et al.Palliative sedation：a safety net for the relief of refractory and intolerable symptoms at the end of life［J］.Aust J Gen Pract，2019，48（12）：838-845.DOI：10.31128/AJGP-05-19-4938.

［4］Gurschick L，Mayer DK，Hanson LC.Palliative sedation：an analysis of International Guidelines and Position Statements［J］.Am J Hosp Palliat Care，2015，32（6）：660-671.DOI：10.1177/1049909114533002.

［5］Cherny NI，Radbruch L，Board of the European Association for Palliative Care.European Association for Palliative Care （EAPC） recommended framework for the use of sedation in palliative care［J］.Palliat Med，2009，23（7）：581-593.DOI：10.1177/0269216309107024.

［6］Belar A，Arantzamendi M，Menten J，et al.The decision-making process for palliative sedation for patients with adv-anced cancer-analysis from a systematic review of prospective studies［J］.Cancers （Basel），2022，14（2）：301.DOI：10.3390/cancers140203 01.

［7］Gomez-Urquiza JL，Albendin-Garcia L，Velando-Soriano A，et al.Burnout in palliative care nurses，prevalence and risk factors：a systematic review with meta-analysis［J］.Int J Environ Res Public Health，2020，17（20）：7672.DOI：10.3390/ijerph17207672.

［8］Horn DJ，Johnston CB.Burnout and self care for palliative care practitioners［J］.Med Clin North Am，2020，104（3）：561-572.DOI：10.1016/j.mcna.2019.12.007.

［9］Maltoni M，Scarpi E，Rosati M，et al.Palliative sedation in end-of-life care and survival：a systematic review［J］.J Clin Oncol，2012，30（12）：1378-1383.DOI：10.1200/JCO.2011.37.3795.

［10］Abarshi E，Rietjens J，Robijn L，et al.International variations in clinical practice guidelines for palliative sedation：a systematic review［J］.BMJ Support Palliat Care，2017，7（3）：223-229.DOI：10.1136/bmjspcare-2016-001159.

（收稿日期：2022-12-21）