寧曉紅 王友培

摘要：目的 調(diào)查北京協(xié)和醫(yī)院住院死亡患者緩和醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀，為終末期患者的緩和醫(yī)療實(shí)踐提供參考。方法 對2019年1月1日至2019年12月31日在北京協(xié)和醫(yī)院住院死亡患者進(jìn)行回顧性研究，收集住院死亡患者的一般臨床資料、住院期間是否接觸到緩和醫(yī)療及臨終前診治細(xì)節(jié)，如是否接受有創(chuàng)搶救措施、是否進(jìn)行癥狀控制及是否進(jìn)行心理、社會、靈性照顧等，并進(jìn)行描述性分析。結(jié)果 2019年住院總死亡人數(shù)244例，其中，男135例，女109例，平均年齡（65.9±16.4）歲（1 d～105歲）。腫瘤性疾病死亡人數(shù)112例（45.9%），非腫瘤性疾病死亡人數(shù)132例（54.1%）。有61例（25.0%）患者死亡前接觸到緩和醫(yī)療，大多數(shù)分布于內(nèi)科科室，以腎內(nèi)科（100.0%）、消化內(nèi)科（80.0%）、老年醫(yī)學(xué)科（72.7%）為主；29例患者得到完善的緩和醫(yī)療照護(hù)，癥狀均得到控制，死亡前均未采用有創(chuàng)救治措施，有26例接受心理、社會、靈性照顧。與未接觸到緩和醫(yī)療組相比，接觸到緩和醫(yī)療組的死亡患者心肺復(fù)蘇（0比20.2%；χ2 =13.009，P<0.001）、氣管插管（3.3%比48.6%；χ2 =38.327，P<0.001）、有創(chuàng)機(jī)械通氣比例（4.9%比47.5%；χ2 =33.895，P<0.001）明顯下降，心理、社會及靈性照顧比例明顯提高（54.1%比2.4%；χ2 =91.486，P<0.001）。結(jié)論 緩和醫(yī)療理念對終末期患者的死亡有正向影響，緩和醫(yī)療服務(wù)可以使終末期患者更能獲得心理、社會、靈性照顧，有創(chuàng)救治的使用明顯減少。

關(guān)鍵詞：緩和醫(yī)療；死亡；終末期；癥狀；靈性照顧

中圖分類號： R48? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）01-0071-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15210

Implementation Status of Palliative Care for Patients Died in Peking Union Medical College Hospital，2019

NING Xiaohong1，WANG Youpei2

1Department of Geriatrics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

2Department of Geriatrics，Qingdao Chengyang People′s Hospital，Qingdao，Shandong 266109，China

Corresponding author：NING Xiaohong Tel：010-69155079，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：Objective To reveal the current situation of palliative care for patients who died in Peking Union Medical College Hospital，so as to guide the practice of palliative care for patients in terminal stage.Methods A retrospective study was conducted on patients who died in Peking Union Medical College Hospital from January 1，2019 to December 31，2019.The general clinical data of the patients，whether they received palliative care，and the treatment details including invasive rescue measures，symptom controlling，and psychological，social，and spiritual care status before dying were collected for descriptive analysis.Results A total of 244 inpatients died in 2019，including 135 males and 109 females，with an average age of （65.9±16.4） years （1 day to 105 years）.Among the 244 patients，112 （45.9%） died of neoplastic diseases and 132 （54.1%） died of non-neoplastic diseases.Sixty-one （25.0%） patients received palliative care before death，and they were mainly distributed in internal medicine departments such as nephrology （100.0%），gastroenterology （80.0%），and geriatrics （72.7%）.Twenty-nine patients received sound palliative care，with all symptoms under control and no invasive treatment before death，and twenty-six patients received psychological，social，and spiritual care.Compared with the patients who were not exposed to the concept of palliative care，the patients who received palliative care showed decreased probabilities of cardiopulmonary resuscitation （0 vs 20.2%；χ2=13.009，P<0.001），tracheal intubation （3.3% vs 48.6%；χ2=38.327，P<0.001），and invasive mechanical ventilation （4.9% vs 47.5%；χ2=33.895，P<0.001） and an increased probability of psychological，social，and spiritual care （54.1% vs 2.4%；χ2=91.486，P<0.001）.Conclusion The concept of palliative care has a positive impact on the death of end-stage patients.Palliative care services can increase the probability of end-stage patients receiving psychological，social，and spiritual care and reduce the use of invasive treatment.

Key words：palliative care；death；end-stage；symptoms；spiritual care

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：71-76

緩和醫(yī)療起源于20世紀(jì)60年代的英國，是給予生存期有限的患者及其家屬進(jìn)行全面的綜合治療和照護(hù)，以達(dá)到提高生存質(zhì)量的目的，主要通過鎮(zhèn)痛、控制各種癥狀，減輕患者社會、心理、靈性的痛苦來實(shí)現(xiàn)［1］。緩和醫(yī)療的具體實(shí)施包括門診服務(wù)［2］、病房服務(wù)［3］以及緩和醫(yī)療會診［4］等途徑。國外緩和醫(yī)療會診是由一個跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供，其中包括接受過緩和醫(yī)療培訓(xùn)的?？漆t(yī)生、護(hù)士、社會工作者、牧師、心理學(xué)家、志愿者和治療師［5］，且其有效性已得到大量研究的證實(shí)［6-8］。研究顯示，緩和醫(yī)療可以改善患者的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策，減少過度醫(yī)療等［9-11］。目前國內(nèi)有部分醫(yī)院設(shè)有安寧療護(hù)病房，門診服務(wù)及緩和醫(yī)療會診模式尚在探索中。北京協(xié)和醫(yī)院從2014年開始探索實(shí)施院內(nèi)緩和醫(yī)療會診服務(wù)，相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員逐漸建立緩和醫(yī)療理念，能夠更早識別及了解患者和/或家屬的痛苦或需求，對患者實(shí)施緩和醫(yī)療照護(hù)。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2019年住院死亡患者緩和醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀，評估緩和醫(yī)療對終末期患者照護(hù)品質(zhì)和對醫(yī)療決策的影響。

資料和方法

資料來源 通過北京協(xié)和醫(yī)院電子病案系統(tǒng)，檢索2019年1月1日至2019年12月31日住院患者中死亡患者的病歷資料。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批編號：K0356）。

方法 查閱文獻(xiàn)，提前設(shè)計(jì)閱覽病歷所需要提取的數(shù)據(jù)資料，數(shù)據(jù)提取自每例死亡患者最后1次的住院記錄。通過仔細(xì)查閱患者的一般資料、病程記錄、會診記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、死亡前醫(yī)療干預(yù)書面確認(rèn)書等，對患者的性別、年齡、入院科別、死亡科別、死亡診斷等一般臨床資料，及患者住院期間是否接觸到緩和醫(yī)療及臨終前診治細(xì)節(jié)，包括是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救措施、是否進(jìn)行癥狀控制、是否進(jìn)行心理、社會、靈性照顧等進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析。

相關(guān)定義 （1）死亡前的癥狀控制：患者臨終前曾使用過的診治措施，包括鎮(zhèn)痛、止咳、平喘、減輕呼吸困難、改善口干、促消化道動力、通便、止瀉、促食欲、止吐、抑制胃酸、催眠鎮(zhèn)靜、抗焦慮抑郁、抗精神癥狀等。（2）接觸到緩和醫(yī)療：病程記錄中提及有“緩和醫(yī)療、臨終關(guān)懷、人文關(guān)懷、姑息治療”等均視為患者接觸到緩和醫(yī)療，包括僅提及緩和醫(yī)療理念但尚未進(jìn)一步提請緩和醫(yī)療會診和提及緩和醫(yī)療理念且得到原診療團(tuán)隊(duì)提供的緩和醫(yī)療照護(hù)或通過緩和醫(yī)療會診得到照護(hù)。（3）完善的緩和醫(yī)療照護(hù)：原診療團(tuán)隊(duì)醫(yī)生提及緩和醫(yī)療，并且能夠識別患者及家屬的需求，由原診療團(tuán)隊(duì)醫(yī)生實(shí)施或邀請緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會診，對患者進(jìn)行減輕痛苦癥狀的控制，并進(jìn)行心理、社會、靈性層面的照護(hù)。（4）心理、社會、靈性的關(guān)懷照顧：心理支持指能夠主動識別患者的心理問題，并可經(jīng)原診療團(tuán)隊(duì)或心理醫(yī)學(xué)科會診解決；社會及靈性關(guān)懷照顧包括談生前預(yù)囑、余生期待、愿望達(dá)成，討論照顧地點(diǎn)和離世地點(diǎn)，為家屬提供哀傷輔導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容。（5）死亡預(yù)判：病程中提及“生存期有限、進(jìn)入終末期、預(yù)估生存期”均視為對患者的死亡有提前預(yù)判。（6）有創(chuàng)救治措施：死亡前48 h內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)? 果

一般情況 2019年住院總死亡人數(shù)244例，其中，男135例，女109例，平均年齡（65.9±16.4）歲（1 d～105歲）；未成年組（≤17歲）1例（0.4%），中青年組（18～59歲）66例（27.0%），低齡老年組（60～74歲）100例（41.0%），老年組（75～89歲）67例（27.5%），高齡老年組（≥90歲）10例（4.1%）；腫瘤性疾病死亡人數(shù)112例（45.9%），非腫瘤性疾病死亡人數(shù)132例（54.1%）；死亡患者所在科室以重癥監(jiān)護(hù)病房（18.4%）、國際醫(yī)療部（15.2%）、呼吸內(nèi)科（15.2%）、急診科（13.9%）為主（表1）。

死亡前接觸到緩和醫(yī)療 有61例（61/244，25.0%）患者死亡前接觸到緩和醫(yī)療，其中腫瘤性疾病患者43例（43/61，70.5%），非腫瘤性疾病患者18例（18/61，29.5%）。僅提及緩和醫(yī)療理念，但未進(jìn)一步提請緩和醫(yī)療會診或得到初步緩和醫(yī)療照護(hù)患者32例（32/61，52.5%），其中腫瘤性疾病患者20例（20/32，62.5%），非腫瘤性疾病患者12例（12/32，37.5%）；得到完善的緩和醫(yī)療照護(hù)患者29例（29/61，47.5%），其中腫瘤性疾病患者23例（79.3%），非腫瘤性疾病患者6例（20.7%）。腫瘤性疾病患者死亡前記錄有死亡預(yù)判的有38例（38/112，33.9%），而非腫瘤性疾病有死亡預(yù)判的有9例（9/132，6.8%）。

接觸到緩和醫(yī)療的患者在各科室中的分布情況 死亡前接觸到緩和醫(yī)療的患者大多數(shù)分布于內(nèi)科科室，腎內(nèi)科（100.0%）、消化內(nèi)科（80.0%）、老年醫(yī)學(xué)科（72.7%）占比較高，其次為國際醫(yī)療部（51.4%），且腎內(nèi)科（100.0%）、老年醫(yī)學(xué)科（87.5%）、國際醫(yī)療部（57.9%）死亡患者接受完善的緩和醫(yī)療照護(hù)的比例也較高；外科科室中，基本外科（40.0%）、婦科（25.0%）及神經(jīng)外科（20.0%）有一定比例患者在死亡前接觸到緩和醫(yī)療，且有部分患者能夠得到完善的緩和醫(yī)療照護(hù)（表2）；心外科、胸外科、肝膽外科及急診科、兒科均無緩和醫(yī)療的接觸記錄。得到完善的緩和醫(yī)療照護(hù)的29例患者中，20例患者提請緩和醫(yī)療會診，9例由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施緩和醫(yī)療照護(hù)（老年醫(yī)學(xué)科6例、國際醫(yī)療部2例、消化內(nèi)科1例）。

死亡前接受的醫(yī)療服務(wù) 未接觸到緩和醫(yī)療的患者183例（183/244，75.0%），其中死亡前有89例（89/183，48.6%）采用有創(chuàng)救治措施，包括心肺復(fù)蘇37例（37/183，20.2%），氣管插管89例（89/183，48.6%），有創(chuàng)機(jī)械通氣87例（87/183，47.5%）；死亡前48 h內(nèi)得到癥狀控制患者164例（89.6%），其中僅有4例（4/164，2.4%）心理問題得到關(guān)注，包括國際醫(yī)療部2例、腫瘤內(nèi)科1例、呼吸內(nèi)科1例，且均為腫瘤性疾病患者，未涉及社會及靈性方面的照顧。

僅提及安寧緩和醫(yī)療理念的患者32例（32/244，13.1%），其中死亡前有3例（3/32，9.4%）采用有創(chuàng)救治措施，包括氣管插管2例（2/32，6.3%），有創(chuàng)機(jī)械通氣3例（3/32，9.4%）；死亡前48 h內(nèi)得到癥狀控制患者31例（31/32，96.9%），有7例（7/32，21.9%）接受心理、社會及靈性的關(guān)懷照顧。

完善的緩和醫(yī)療照護(hù)的患者29例（29/244，11.9%），死亡前均未采用有創(chuàng)救治措施；死亡前48 h內(nèi)所有患者均得到癥狀控制，有26例（26/29，89.7%）接受心理、社會及靈性的關(guān)懷照顧。

與未接觸到緩和醫(yī)療組相比，接觸到緩和醫(yī)療組的死亡患者心肺復(fù)蘇（0比20.2%；χ2 =13.009，P<0.001）、氣管插管（3.3%比48.6%；χ2 =38.327，P<0.001）、有創(chuàng)機(jī)械通氣比例（4.9%比47.5%；χ2 =33.895，P<0.001）明顯下降，心理、社會及靈性的關(guān)懷照顧比例明顯提高（54.1%比2.4%；χ2 =91.486，P<0.001），而癥狀控制比例兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（98.4%比89.6%；χ2 =3.558，P=0.059）。

與僅提及安寧緩和醫(yī)療理念組相比，接受完善的緩和醫(yī)療照護(hù)的死亡患者在心理、社會及靈性的關(guān)懷照顧比例明顯提高（89.7%比21.9%；χ2 =28.146，P<0.001），而兩組在心肺復(fù)蘇、氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣以及癥狀控制方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

討? 論

本研究結(jié)果顯示，腫瘤性疾病患者中有70.5%（43/61）的患者在死亡前曾接觸到緩和醫(yī)療，而非腫瘤性疾病患者僅有29.5%（18/61）在死亡前接觸到緩和醫(yī)療。這一結(jié)果提示腫瘤患者更容易接受緩和醫(yī)療照護(hù)，這可能與緩和醫(yī)療專業(yè)發(fā)展歷史有關(guān)［12］。腫瘤末期患者的癥狀負(fù)荷重，家屬負(fù)擔(dān)重，因此緩和醫(yī)療早期發(fā)展主要以癌癥患者為對象，甚至在普及時出現(xiàn)“緩和醫(yī)療只是針對腫瘤科患者”的偏差［13］。但隨著人口老齡化的發(fā)展，慢性疾病對人類生活質(zhì)量的影響也逐漸顯現(xiàn)，緩和醫(yī)療照護(hù)對象逐漸擴(kuò)展至非惡性腫瘤患者［14］。本研究中腫瘤性疾病患者在死亡前曾提及進(jìn)入終末期或有確切生存期記錄的患者占33.9%（38/112），而非腫瘤性疾病患者僅為6.8%（9/132），提示在非腫瘤性疾病患者中啟動生命終點(diǎn)話題的討論更加困難，加強(qiáng)非腫瘤性疾病患者緩和醫(yī)療教育，正確認(rèn)識臨終過程，對促進(jìn)該人群緩和醫(yī)療的發(fā)展至關(guān)重要［13］。

本研究結(jié)果顯示，死亡前接觸到緩和醫(yī)療的患者大多數(shù)分布于內(nèi)科科室，外科科室接觸到緩和醫(yī)療相對較少或完全不接觸（如心外科、胸外科等）。研究表明僅4%～38%接受手術(shù)的患者在死亡前某個時間點(diǎn)會接受緩和醫(yī)療［15-17］，外科患者比患有慢性疾病的患者更不容易被轉(zhuǎn)診到緩和醫(yī)療門診［18］。有研究顯示，由外科主治醫(yī)師主管的患者中較少有緩和醫(yī)療的記錄［19］，與本研究結(jié)果近似。兒科及急診科醫(yī)護(hù)人員可能更傾向于治愈性或延長生命的治療方案，從而使患者更難接觸到緩和醫(yī)療。本研究中老年醫(yī)學(xué)科為安寧緩和醫(yī)療組組長所在科室，國際醫(yī)療部為緩和醫(yī)療核心組成員所在科室，在其帶領(lǐng)下，這兩個科室的醫(yī)護(hù)人員更容易識別患者的緩和醫(yī)療需求，患者也更容易得到緩和醫(yī)療照護(hù)，這提示科室內(nèi)緩和醫(yī)療專業(yè)人員對其他醫(yī)護(hù)人員理念帶動和影響的重要作用。有研究表明，培訓(xùn)可能會使各專科醫(yī)生學(xué)會識別哪些患者可能受益于緩和醫(yī)療［12］。本研究中，消化內(nèi)科有1例死亡患者的緩和醫(yī)療照護(hù)由本科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，腎內(nèi)科有2例死亡患者由本科室醫(yī)護(hù)人員識別出其緩和醫(yī)療需求，并進(jìn)一步提請緩和醫(yī)療會診協(xié)助。因此，緩和醫(yī)療院內(nèi)宣傳、培訓(xùn)有助于其他?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)緩和醫(yī)療實(shí)踐能力的提升，使得各科室臨床醫(yī)生能夠主動識別患者靈性、社會等全方位需求，院內(nèi)會診數(shù)量不斷增多，同時也是醫(yī)護(hù)人員對院內(nèi)緩和醫(yī)療會診作用認(rèn)同的體現(xiàn)［20］。

實(shí)施完善的緩和醫(yī)療照護(hù)及緩和醫(yī)療會診，除對患者進(jìn)行有效的針對痛苦癥狀的控制外，還會進(jìn)行心理、社會、靈性方面的全面評估，了解患者及家屬需求，從而更全面地為患者及家屬提供全方位的幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，接觸到緩和醫(yī)療的患者接受心理、社會、靈性方面支持的有33例（54.1%，33/61），其中接受完善的緩和醫(yī)療照護(hù)的患者在心理、社會及靈性的關(guān)懷照顧比例更高，未接觸到緩和醫(yī)療的患者有4例（2.4%，4/183），且僅在心理層面得到關(guān)注，未涉及社會及靈性層面。臨終患者會面臨各種各樣的心理問題［21］，在臨床實(shí)踐中，此類問題相對容易受到醫(yī)生的關(guān)注，但處理的及時性和有效性還有待改進(jìn)，而靈性痛苦往往容易被忽略，給患者及家屬帶來極大困擾［22］ 。心理、社會、靈性的全面評估和處理是緩和醫(yī)療實(shí)踐的關(guān)鍵和難點(diǎn)內(nèi)容，其有效實(shí)施可以彌補(bǔ)當(dāng)今醫(yī)學(xué)最缺乏的人文關(guān)懷的內(nèi)容。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，接觸到緩和醫(yī)療的患者在死亡前采取心肺復(fù)蘇、氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣等有創(chuàng)救治措施的比例明顯減少，這與國外研究結(jié)果一致。Sacco等［23］對接受緩和醫(yī)療會診的1999例患者的研究顯示，74%的死亡患者選擇放棄心肺復(fù)蘇。Vallabhajosyula等［24］針對重癥監(jiān)護(hù)病房高?；颊叩难芯匡@示，早期緩和醫(yī)療會診能夠使患者更傾向于選擇放棄心肺復(fù)蘇或氣管插管。本研究中接受完善的緩和醫(yī)療照護(hù)和僅提及安寧緩和醫(yī)療理念的患者在心肺復(fù)蘇、氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣等有創(chuàng)救治措施實(shí)施方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示只要接觸到緩和醫(yī)療理念，就可以明顯減少有創(chuàng)救治的比例。對死亡的否認(rèn)［25］、醫(yī)生不愿放棄積極救治［26］、患者或家屬對病情惡化的逆轉(zhuǎn)持有過度樂觀的態(tài)度［27］以及沒有意識到死亡來臨［28］等因素可能使患者在死亡前接受無效醫(yī)療，緩和醫(yī)療理念的接觸，可以對上述情況有所改變。而醫(yī)護(hù)人員是緩和醫(yī)療理念傳播過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］，將對民眾觀念產(chǎn)生積極影響。因此，未來在醫(yī)護(hù)人員宣傳培訓(xùn)上應(yīng)投入更多的精力。

本研究存在一些局限性：首先，受限于回顧性研究的限制，一些實(shí)際發(fā)生的照護(hù)內(nèi)容未被醫(yī)生充分、完整記錄；其次，本研究為單中心研究，缺乏廣泛代表性，且部分患者在離世前自動離院導(dǎo)致相關(guān)數(shù)據(jù)缺失。未來將開展多中心研究以更深入地分析更多細(xì)節(jié)問題。

綜上，本研究結(jié)果表明，緩和醫(yī)療理念對終末期患者的死亡有正向影響，完善的緩和醫(yī)療服務(wù)可以使終末期患者更能獲得心理、社會、靈性照顧，有創(chuàng)救治的使用明顯減少。在緩和醫(yī)療專業(yè)尚未成型的情況下，緩和醫(yī)療人才資源非常稀缺，因此，做好終末期患者照護(hù)，需要從各專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的終末期照護(hù)理念和能力建設(shè)入手，逐步提升初級緩和醫(yī)療實(shí)踐能力。初級緩和醫(yī)療實(shí)踐與專業(yè)緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的結(jié)合是未來工作努力的方向。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］寧曉紅.中國大陸應(yīng)該大力發(fā)展安寧緩和醫(yī)療事業(yè)—北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)體會［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2019，32（3）：293-298，318.DOI：10.12026/j.issn.1001-8565.2019.03.03.

［2］Fulton JJ，LeBlanc TW，Cutson TM，et al.Integrated outpatient palliative care for patients with advanced cancer：a systematic review and meta-analysis［J］.Palliat Med，2019，33（2）：123-134.DOI：10.1177/0269216318812633.

［3］Candy B，Holman A，Leurent B，et al.Hospice care delivered at home，in nursing homes and in dedicated hospice facilities：a systematic review of quantitative and qualitative evidence［J］.Int J Nurs Stud，2011，48（1）：121-133.DOI：10.1016/j.ijnurstu.2010.08.003.

［4］Engel PT，Thavayogarajah T，Grlich D，et al.Establishment of a palliative care consultation service （PCCS） in an acute hospital setting［J］.Int J Environ Res Public Health，2020，17（14）：4977.DOI：10.3390/ijerph17144977.

［5］Wiencek C，Coyne P.Palliative care delivery models［J］.Semin Oncol Nurs，2014，30（4）：227-233.DOI：10.1016/j.soncn.2014.08.004.

［6］Bajwah S，Oluyase AO，Yi D，et al.The effectiveness and cost-effectiveness of hospital-based specialist palliative care for adults with advanced illness and their caregivers［J］.Cochrane Database Syst Rev，2020，9（9）：CD012780.DOI：10.1002/14651858.CD012780.pub2.

［7］Blue B，Vegunta R，Rodin M，et al.Impact of an inpatient palliative care consultation in terminally Ⅲ cancer patients［J］.Cureus，2018，10（7）：e3016.DOI：10.7759/cureus.3016.

［8］Qu X，Jiang N，Ge N，et al.Physicians' perception of palliative care consultation service in a major general hospital in China［J］.Chin Med Sci J，2018，33（4）：228-233.DOI：10.24920/003515.

［9］LeBlanc TW，Roeland EJ，El-Jawahri A.Early palliative care for patients with hematologic malignancies：is it really so difficult to achieve［J］.Curr Hematol Malig Rep，2017，12（4）：300-308.DOI：10.1007/s11899-017-0392-z.

［10］Noppes F，Savaskan E，Riese F.Compulsory psychiatric admission in a patient with metastatic breast cancer：from palliative care to assisted suicide［J］.Front Psychiatry，2020，11：454.DOI：10.3389/fpsyt.2020.00454.

［11］Ewing G，F(xiàn)arquhar M，Booth S.Delivering palliative care in an acute hospital setting：views of referrers and specialist providers［J］.J Pain Symptom Manage，2009，38（3）：327-340.DOI：10.1016/j.jpainsymman.2008.09.009.

［12］Maubach N，Batten M，Jones S，et al.End-of-life care in an Australian acute hospital：a retrospective observational study［J］.Intern Med J，2019，49（11）：1400-1405.DOI：10.1111/imj.14305.

［13］Ward C.The need for palliative care in the management of heart failure［J］.Heart，2002，87（3）：294-298.DOI：10.1136/heart.87.3.294.

［14］Gómez-Batiste X，Blay C，Martínez-Muoz M，et al.The Catalonia WHO demonstration project of palliative care：results at 25 years （1990-2015）［J］.J Pain Symptom Manage，2016，52（1）：92-99.DOI：10.1016/j.jpainsymman.2015.11.029.

［15］Olmsted CL，Johnson AM，Kaboli P，et al.Use of palliative care and hospice among surgical and medical specialties in the Veterans Health Administration［J］.JAMA Surg，2014，149（11）：1169-1175.DOI：10.1001/jamasurg.2014.2101.

［16］Heller DR，Jean RA，Chiu AS，et al.Regional differences in palliative care utilization among geriatric colorectal cancer patients needing emergent surgery［J］.J Gastrointest Surg，2019，23（1）：153-162.DOI：10.1007/s11605-018-3929-0.

［17］Wilson DG，Harris SK，Peck H，et al.Patterns of care in hospitalized vascular surgery patients at end of life［J］.JAMA Surg，2017，152（2）：183-190.DOI：10.1001/jamasurg.2016.3970.

［18］Ballou JH，Brasel KJ.Palliative care and geriatric surgery［J］.Clin Geriatr Med，2019，35（1）：35-44.DOI：10.1016/j.cger.2018.08.004.

［19］Kross EK，Engelberg RA，Downey L，et al.Differences in end-of-life care in the ICU across patients cared for by medicine，surgery，neurology，and neurosurgery physicians［J］.Chest，2014，145（2）：313-321.DOI：10.1378/chest.13-1351.

［20］張雨，劉茜，戴曉艷，等.北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)緩和醫(yī)療會診對醫(yī)護(hù)人員的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，43（1）：9-14.DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.13325.

［21］Block SD.Psychological issues in end-of-life care［J］.J Palliat Med，200，9（3）：751-772.DOI：10.1089/jpm.2006.9.751.

［22］張艷，姜珊，劉雪霜.緩和醫(yī)療研究進(jìn)展［J］.北京醫(yī)學(xué)，2016，38（10）：1067-1069.DOI：10.15932/j.0253-9713.2016.10.024.

［23］Sacco J，Deravin Carr DR，Viola D.The effects of the palliative medicine consultation on the DNR status of African Americans in a safety-net hospital［J］.Am J Hosp Palliat Care，2013，30（4）：363-369.DOI：10.1177/1049909112450941.

［24］Vallabhajosyula S，Ingram C.In high-risk ICU patients，early palliative care consultation increased transition to DNR/DNI status［J］.Ann Intern Med，2020，172（6）：JC30.DOI：10.7326/ACPJ202003170-030.

［25］Hartjes TM，Baron-Lee J，Hester JM，et al.Improving care at the end of life：creating hospice in place［J］.Crit Care Nurse，2017，37（5）：93-96.DOI：10.4037/ccn2017228.

［26］Gott M，Ingleton C，Bennett MI，et al.Transitions to palliative care in acute hospitals in England：qualitative study［J］.BMJ，2011，342：d1773.DOI：10.1136/bmj.d1773.

［27］Hole B，Salem J.How long do patients with chronic disease expect to live？ A systematic review of the literature［J］.BMJ Open，2016，6（12）：e012248.DOI：10.1136/bmjopen-2016-012248.

［28］Veerbeek L，Van Zuylen L，Swart SJ，et al.Does recognition of the dying phase have an effect on the use of medical interventions［J］.J Palliat Care，2008，24（2）：94-99.

（收稿日期：2022-07-18）