李飛飛,胡慧美

杭州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,浙江 杭州 311399

2020年《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016—2020)》(浙政辦發(fā)〔2016〕49號)指出要進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置,提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率,增強(qiáng)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力和改善人民群眾的健康水平[1]。衛(wèi)生人力資源優(yōu)化配置是指有效利用存量,科學(xué)布局增量,同時也提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性,這也契合《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案(2021—2025年)》的發(fā)展目標(biāo)[2]。浙江省作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域高質(zhì)量建設(shè)共同富裕示范區(qū)的先行省,探究當(dāng)前衛(wèi)生健康領(lǐng)域衛(wèi)生人力資源的公平性水平,對促進(jìn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)共同富裕目標(biāo)提供了前期參考。本研究旨在通過運(yùn)用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的方法,探究浙江省2020年、2025年衛(wèi)生人力資源配置公平性,為“十四五”期間浙江省衛(wèi)生人力資源的合理布局和優(yōu)化配置提供可行的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)數(shù)據(jù)來源于浙江省統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)上的歷年統(tǒng)計(jì)年鑒以及各地市統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)歷年的統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 研究方法

用GM(1,1)灰色模型和三次指數(shù)平滑法預(yù)測2025年數(shù)據(jù),利用Microsoft Excel 2016繪制洛倫茲曲線圖,計(jì)算基尼系數(shù),并通過洛倫茲曲線圖、基尼系數(shù)對浙江省十四五初期和末期(2020、2025年)衛(wèi)生人力資源配置公平性進(jìn)行描述性分析。

1.2.1 三次指數(shù)平滑法 指數(shù)平滑法是時間序列分析的一個重要分支,具有適應(yīng)性強(qiáng)、容易操作等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域的預(yù)測。具體計(jì)算公式如下:

已知原始觀測值序列為:{Yt,t=1,2,…n},則三次指數(shù)平滑模型為:

0<α<1式2[3]

0<α<1式3[3]

1.2.2 GM(1,1)灰色模型 GM(1,1)是最常用的灰色動態(tài)模型之一,在中短期甚至長期預(yù)測中能夠較為精準(zhǔn)地模擬和預(yù)測在時間序列上的動態(tài)變化[4]。其原理是:

設(shè)x0=(x0(1), …, x0(n)), 累加x1=(x1(1), …, x1(n)) 令x1滿足

(1)

(1)式稱為GM(1,1), 其中a稱為發(fā)展灰數(shù), u稱為內(nèi)生控制灰數(shù), 記

由此可以確定GM(1,1)中的參數(shù)a,u。方程(1)的特解

我們約定x1(0)=x0(1),代入上式得到預(yù)測公式

代入數(shù)據(jù)為浙江省11個地市2010-2019年的數(shù)據(jù),2020年數(shù)據(jù)作為校驗(yàn)值。

1.2.3 洛倫茲曲線 將省內(nèi)各地區(qū)常住人口占全省總常住人口的累計(jì)比重以及各類醫(yī)療衛(wèi)生人力資源占全省總資源的累計(jì)比重按照從小到大劃分等級排序,連接各點(diǎn)得到基于浙江省人口分布的洛倫茲曲線;將省內(nèi)各地區(qū)面積占全省總面積的累計(jì)比重以及各類醫(yī)療衛(wèi)生人力資源占全省總資源的累計(jì)比重按照從小到大劃分等級排序,連接各點(diǎn)得到基于浙江省面積分布的洛倫茲曲線。

1.2.4基尼系數(shù)研究采用以下公式計(jì)算基尼系數(shù):

基尼系數(shù)小于0.2為絕對公平,0.2～0.3為比較公平,0.3～0.4為基本合理,0.4～0.5為警戒狀態(tài),大于0.5表示差距懸殊,大于0.6表示高度不公平的危險狀態(tài)[5]。

2 結(jié)果

2.1 2020年浙江省衛(wèi)生人力資源配置狀況

2020年,浙江省衛(wèi)生技術(shù)人員共計(jì)548 024人,其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占39.72%、注冊護(hù)士占42.53%。不同地區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士出現(xiàn)階梯排布,杭州市執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士最多,為51 135人和58 542人,占比為23.49%和25.12%;寧波和溫州為第二區(qū)間,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士都介于30 000～40 000人;臺州市次之,介于20 000～30 000人;嘉興市、紹興市、金華市為第四區(qū)間,湖州市、衢州市、麗水市、舟山市為第五區(qū)間,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士都介于10 000人以下。其中,舟山市最少,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士分別為4 027人和4 003人,僅占1.85%和1.72%。床位數(shù)分布趨勢與執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士相同,杭州最多,為90 057張,寧波和溫州次之,舟山最少,僅6 157張。見表1。

表1 2020年浙江省各地市衛(wèi)生人力資源配置情況

2.2 2020年浙江省衛(wèi)生人力資源配置公平性分析

2.2.1 洛倫茲曲線分析 2020年浙江省醫(yī)療衛(wèi)生人力資源按地理面積分布和按人口分布的洛倫茲曲線均在絕對公平線以下,但彎曲程度不同。按地理面積分布的洛倫茲曲線中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)和床位數(shù)的彎曲程度都較大,代表基于面積分布的衛(wèi)生人力資源配置的公平性較低。而按人口分布的洛倫茲曲線中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)和床位數(shù)曲線的彎曲程度均較小,代表基于人口分布的衛(wèi)生人力資源配置的公平性較高,見圖1、圖2。

圖1 浙江省衛(wèi)生人力資源按面積分布的洛倫茲曲線

圖2 浙江省衛(wèi)生人力資源按人口分布的洛倫茲曲線

2.2.2 基尼系數(shù)分析 按地理面積累計(jì)百分比來計(jì)算,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和床位的基尼系數(shù)位于0.2～0.3之間,處于比較公平;注冊護(hù)士的基尼系數(shù)位于0.3～0.4之間,處于合理狀態(tài)。按人口累計(jì)百分比來計(jì)算,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士和床位的基尼系數(shù)均低于0.2,處于絕對公平,見表2。

表2 2020年浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)

2.3 2025年浙江省衛(wèi)生人力資源配置預(yù)測分析

利用灰色預(yù)測模型,以浙江省2010—2020年的歷年常住人口數(shù)據(jù)預(yù)測2025年11個地市的常住人口數(shù)量,同時利用三次指數(shù)平滑預(yù)測法預(yù)測2025年11地市的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)和總床位數(shù)。見表3。

表3 2025年浙江省各地市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

2.4 2025年浙江省衛(wèi)生人力資源配置公平性分析

到2025年,以面積累計(jì)百分比的洛倫茲曲線與絕對公平線還有相應(yīng)距離,基尼系數(shù)在0.2～0.3之間,處于比較公平。以人口累計(jì)百分比計(jì)算的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)和總床位數(shù)的洛倫茲曲線都已接近絕對公平線,基尼系數(shù)都在絕對公平的范圍內(nèi),見圖3～4和表4。

圖3 2025年預(yù)測數(shù)據(jù)按面積分布的洛倫茲曲線

表4 2025年預(yù)測數(shù)值的基尼系數(shù)

4 討論與建議

4.1 本研究展開的必要性和緊迫性

本研究是為目前浙江省試點(diǎn)推行的衛(wèi)生健康領(lǐng)域共同富裕示范區(qū)建設(shè)研究提供參考依據(jù),研究主題具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)價值和必要性。浙江省以“八八戰(zhàn)略”為統(tǒng)領(lǐng),在“十一五”至“十三五”時期,依次實(shí)施推進(jìn)了衛(wèi)生強(qiáng)省、全民健康、健康浙江等重大健康發(fā)展戰(zhàn)略,在醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置、醫(yī)療服務(wù)能力提升和公立醫(yī)院改革績效等方面取得了許多成就,如城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)普惠可及,主要醫(yī)療衛(wèi)生人力資源指標(biāo)達(dá)到高收入國家水平,千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和千人床位數(shù)均已經(jīng)超過高收入國家水平,醫(yī)療服務(wù)能力有了快速提升等。這些成果為推進(jìn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),從而也獲得黨中央的認(rèn)可,被賦予高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)這一重大使命,這也將成為“十四五”期間浙江省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的核心任務(wù)。但目前共同富裕視角下衛(wèi)生健康的研究在國內(nèi)外均屬于盲區(qū)。根據(jù)文獻(xiàn)檢索分析,與共同富裕視角下衛(wèi)生健康內(nèi)涵較為相近的研究是衛(wèi)生公平性研究,因此本研究沿用公平性研究的經(jīng)典方法——洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對目前浙江省衛(wèi)生人力資源的配置公平性做一個基線分析,為后續(xù)共同富裕視角下的衛(wèi)生健康研究提供參考依據(jù)。

4.2 浙江省衛(wèi)生人力資源總量持續(xù)提升,但公平性較差

4.2.1 浙江省衛(wèi)生人力資源均衡性較差

浙江省衛(wèi)生人力資源總體上滿足了群眾對衛(wèi)生人力資源的需求,但其均衡性較差。究其原因,考慮以下兩點(diǎn)。其一,從供給角度來看,我們當(dāng)前正在普遍推行縣域醫(yī)共體改革,一定程度上促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往基層傾斜,但改革范圍局限于縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),促進(jìn)了縣域內(nèi)的醫(yī)療資源互通,但與省級醫(yī)院(三級醫(yī)院)脫節(jié)分離。而普通門診的業(yè)務(wù)類型在三級醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)中沒有因勢互補(bǔ),反而相沖顯著[6-7]。從需求角度來看,隨著經(jīng)濟(jì)增長,人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求層次也在逐年增加,對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴望程度逐漸提升,因此市場需求決定了二級以上醫(yī)院不會關(guān)閉普通門診,尤其是三級或省級醫(yī)院。這一類型的醫(yī)院機(jī)構(gòu)因其強(qiáng)大的醫(yī)療水平會在輻射區(qū)域形成虹吸效應(yīng),即使是常規(guī)門診,人們也會愿意花費(fèi)更多到上海、杭州的三級或省級醫(yī)院就醫(yī)。其二,長期以來,根據(jù)投入與產(chǎn)出關(guān)系的對比[8],基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級以上醫(yī)院的在醫(yī)療業(yè)務(wù)上的發(fā)展支持力度不一,縣級以上醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展力量雄厚,而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不偏向于公共衛(wèi)生服務(wù),從而造成醫(yī)院現(xiàn)階段資源投入過剩而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源投入不足的情況[9-10]。這與地區(qū)衛(wèi)生人力資源需求不相符,一定程度上會拉大衛(wèi)生人力資源配置的不公平性[11]。

4.2.2 浙江省衛(wèi)生人力資源配置需要重視按地理面積分布的公平性[16]

2020年全省醫(yī)療衛(wèi)生人力資源總體上按面積分布的公平性要低于按人口分布的公平性。究其原因,這可能與浙江省的地理環(huán)境有關(guān)。浙江省多丘陵、多海島,有26個山區(qū)海島欠發(fā)達(dá)地區(qū),這一類地區(qū)往往面積大,但人口稀疏;而平原地區(qū)面積少,但人口稠密,因此浙江省衛(wèi)生人力資源也存在集中分布于人口密集較大的地區(qū),和我國總體上醫(yī)療衛(wèi)生人力資源分配情況一致[12-13]。這一特征與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān),隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展,農(nóng)村人口大量涌入城鎮(zhèn)地區(qū),人口聚集化程度驟增,醫(yī)療資源分配也呈現(xiàn)出此態(tài)勢[14]。為了滿足現(xiàn)階段人人享有均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的目標(biāo),相比按面積分配,衛(wèi)生行政部門的宏觀調(diào)控會更傾向于按人口分配,從公平性分析結(jié)果可知按人口分配的公平性較為樂觀。但過分強(qiáng)調(diào)按人口分配而忽視按面積分配,會與初級衛(wèi)生保健建設(shè)目標(biāo)和衛(wèi)生健康領(lǐng)域的共同富裕目標(biāo)相背離[15]。衛(wèi)生健康領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)共同富裕目標(biāo)不僅僅是指滿足大多數(shù)人的衛(wèi)生服務(wù)需求,而更是指要滿足不同人群的衛(wèi)生服務(wù)需求,在“共同”的基礎(chǔ)上提升衛(wèi)生人力資源配置和衛(wèi)生服務(wù)水平的“富?！?。因此,按面積分配衛(wèi)生人力資源的公平性仍然需要衛(wèi)生行政部門的重視。盡管城鎮(zhèn)化逐漸加深,城市人口大量集聚,但集聚人群中基本為勞動人口,農(nóng)村地區(qū)仍有大量老年人口和兒童留守,這一部分人的醫(yī)療衛(wèi)生需求恰恰是最旺盛的,這部分特殊人群的衛(wèi)生需求需要被重視[16]。同時,按面積分布的衛(wèi)生人力資源公平性還反映了不同的地理交通距離對衛(wèi)生服務(wù)需求的影響。當(dāng)前按面積分布的衛(wèi)生人力資源的公平性不及按人口分布的公平性,意味著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和資源配置仍需要進(jìn)一步進(jìn)行規(guī)劃調(diào)整。農(nóng)村老齡化加深以及人均期望壽命延長等帶來的農(nóng)村地區(qū)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的事實(shí)需要衛(wèi)生行政部門提高重視程度,衛(wèi)生人力資源配置的公平性要兼顧按面積分布的公平,而這也是浙江省衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀上尚未完全實(shí)現(xiàn)的[17-18]。

4.3 2025年衛(wèi)生人力資源的公平性與共同富裕視角下的衛(wèi)生健康公平存在差距

相比2020年,2025年衛(wèi)生人力資源總體變化不大,按面積分布的公平性仍需要提升[19]。公平性變化不大的原因可能為:一是隨著財(cái)政投入增加,醫(yī)療衛(wèi)生人力資源在不斷增加,但增加的數(shù)量集中在相對發(fā)達(dá),人口稠密的地區(qū),欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的增幅小;因此,就提升按面積分布的公平性而言,目前尚缺乏針對性的政策舉措加以調(diào)控。二是我國受到長達(dá)三年的新型冠狀病毒肺炎疫情防控影響,衛(wèi)生人力資源的配置取向在一定階段仍表現(xiàn)為總量的增加,以期應(yīng)對出現(xiàn)類似傳染病疫情的平戰(zhàn)時期的不同需求[20-22]。因此,人口流動較大地區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置的增長幅度與人口流動少的地區(qū)存在顯著差異,從而進(jìn)一步優(yōu)化了按人口配置的公平性,但現(xiàn)有政策對按面積分布的公平性并沒有過多著墨。

4.4 本研究的下一步計(jì)劃

優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人力資源主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),衛(wèi)生人力資源的學(xué)歷、職稱城鄉(xiāng)間差異較大,需要后續(xù)做進(jìn)一步研究。就診人群來看,隨著人口老齡化和城鎮(zhèn)化的加劇,青壯年趨向于在城市發(fā)展,雖然2025年的預(yù)測值表明衛(wèi)生人力資源的總量處于公平,但從衛(wèi)生服務(wù)人群的需求來說,僅達(dá)到的是結(jié)果公平,而對城市地區(qū)年輕人集聚,農(nóng)村地區(qū)老年人留守造成的城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)需求結(jié)構(gòu)不同的過程公平尚未達(dá)到,這需要進(jìn)一步對具體人群的衛(wèi)生服務(wù)需求的預(yù)測進(jìn)行研究。

利益沖突無