鮑祎鑫,高明英,蒲川

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,重慶 400016

成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈(后簡稱成渝經(jīng)濟(jì)圈)是“一帶一路”的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),在國家發(fā)展大局中具有獨(dú)特而重要的戰(zhàn)略地位。2021年10月,中共中央、國務(wù)院發(fā)布《成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)規(guī)劃綱要》(后簡稱《綱要》),其中提到要優(yōu)化醫(yī)療資源配置,構(gòu)建強(qiáng)大公共衛(wèi)生服務(wù)體系。[1]健康中國 2030戰(zhàn)略也要求基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按常住人口和服務(wù)半徑合理布局,衛(wèi)生資源的合理配置對推進(jìn)健康中國和實(shí)現(xiàn)成渝經(jīng)濟(jì)圈公共衛(wèi)生服務(wù)共建共享具有重要意義。本研究運(yùn)用衛(wèi)生資源集聚度和衛(wèi)生密度指數(shù)對“十三五”期間成渝經(jīng)濟(jì)圈各層級衛(wèi)生資源的配置公平性和分布特征進(jìn)行分析,并采用GM(1,1)模型預(yù)測“十四五”期間衛(wèi)生資源的變動趨勢,旨在為優(yōu)化資源配置提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 成渝經(jīng)濟(jì)圈概況

成渝經(jīng)濟(jì)圈的規(guī)劃范圍包括重慶市的27個區(qū)(縣)和四川省的15個市,總面積18.5萬平方公里。重慶區(qū)域包括主城九區(qū)、主城新區(qū)、渝東南及渝東北,四川區(qū)域包括“一干”(成都)、環(huán)成都經(jīng)濟(jì)圈、川南和川東北。同時,《綱要》提出支持萬州、黔江、宜賓、達(dá)州、綿陽、樂山、瀘州和南充建設(shè)區(qū)域中心城市。研究對綿陽、達(dá)州、雅安內(nèi)部不屬于成渝經(jīng)濟(jì)圈的部分地區(qū)進(jìn)行了剔除,但未納入開州、云陽。

1.2 數(shù)據(jù)來源

衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來自重慶和四川《衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》《衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》,常住人口以及地理面積數(shù)據(jù)取自《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《統(tǒng)計(jì)年鑒》。結(jié)合文獻(xiàn)[2-4],研究選取的衛(wèi)生物力資源指標(biāo)包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位,衛(wèi)生人力指標(biāo)包括衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士。

1.3 研究方法

1.3.1 衛(wèi)生資源集聚度(health resource agglomeration degree, HRAD) 衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度(population agglomeration degree, PAD)分別指某一地區(qū)占上一層次區(qū)域1%的土地面積集聚的衛(wèi)生資源和人口的比重[5-7]。

公式1

公式2

i地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度為HRADi和PADi,i地區(qū)和上一層次區(qū)域衛(wèi)生資源數(shù)、人口數(shù)和土地面積分別記做HRi、Pi、Ai和 HRn、Pn、An。

評價標(biāo)準(zhǔn):若HRADi=1,i地衛(wèi)生資源按地理配置絕對公平;若HRADi>1,按地理面積配置可及性、公平性高。若HRADi/PADi=1 ,i地衛(wèi)生資源按人口分布絕對公平;若HRADi/PADi>1,衛(wèi)生資源配置較人口過剩,反之則相對不足[8-9]。

1.3.2 衛(wèi)生資源密度指數(shù)( health resources density index,HRDI) 衛(wèi)生資源密度指數(shù)綜合考量了人口和地理面積的影響因素,可以評價各地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平[10-11]。

HRDI=

以成渝經(jīng)濟(jì)圈整體衛(wèi)生資源密度為標(biāo)準(zhǔn),若HRDI地區(qū)/HRDI標(biāo)準(zhǔn)>1 ,該地衛(wèi)生資源密度超過標(biāo)準(zhǔn)水平,反之則相對不足[12]。

1.3.3 灰色預(yù)測模型GM(1,1) 灰色系統(tǒng)理論由我國學(xué)者鄧聚龍?zhí)岢?GM(1,1)模型的原理是將原始數(shù)列累加生成有規(guī)律性的數(shù)列序列,建立相應(yīng)的微分方程,分析和預(yù)測無規(guī)則的原始灰色數(shù)列[13-14]。該方法對樣本含量和數(shù)據(jù)分布無嚴(yán)格要求,適用性強(qiáng),預(yù)測效果好,在經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)、人口等領(lǐng)域廣泛運(yùn)用[15]。模型擬合檢驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)見下表[16]。

表1 模型擬合檢驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 成渝經(jīng)濟(jì)圈整體衛(wèi)生資源配置

2.1.1 成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源總量 2014—2020年,成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源呈穩(wěn)定上升態(tài)勢,截止2020年,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、實(shí)有床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士分別達(dá)到79 150個、2 692個、726 730張、725 831人、272 326人和333 538人。見表2。

表2 2014—2020年成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源數(shù)

2.1.2 整體衛(wèi)生資源配置公平性的時間序列分析 “十三五”期間,成渝經(jīng)濟(jì)圈各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度均大于3,地理可及性較好。相對而言,衛(wèi)生物力資源的集聚度大于衛(wèi)生人力。除醫(yī)院集聚度在2020年有所下降外,其余衛(wèi)生資源集聚度基本穩(wěn)定或略有增長,增長最快的是注冊護(hù)士。

各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值大于或接近1,基本能滿足常住人口的需求?！笆濉逼陂g,集聚度比值變動較小。衛(wèi)生物力相對過剩,但比值略有下降。衛(wèi)生人力資源集聚度比值接近1,其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚度比值略小于1,較人口相對不足。見表3。

表3 “十三五”期間成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源集聚度及與人口集聚度比值

2.2 各區(qū)域衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.2.1 各區(qū)域衛(wèi)生物力資源配置公平性分析 2020年,衛(wèi)生物力資源的集聚度在0.29～4.02之間。重慶主城九區(qū)和 “一干”(成都)的集聚度均大于1.95,其余地區(qū)大都存在短缺,地理可及性最差的是渝東北和渝東南。時間序列上,“十三五”期間,各區(qū)域物力資源配置優(yōu)化不顯著。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對不足的重慶主城新區(qū)和渝東北聚集度降低,渝東北的醫(yī)院及渝東南的實(shí)有床位聚集度也呈下降趨勢。

四川各區(qū)域的衛(wèi)生物力資源按人口配置較重慶各區(qū)域公平性更好,且呈優(yōu)化趨勢。具體而言,四川各區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度比值更接近于1,環(huán)成都、川東北資源短缺也有所改善。2016—2019年,各區(qū)域集聚度比值變化較小,但2020年,重慶主城九區(qū)和成都的集聚度比值大幅下降,其他區(qū)域的比值有所提高。見表4。

表4 各區(qū)域衛(wèi)生物力資源集聚度及與人口集聚度比值

2.2.2 各區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置公平性分析 2020年,衛(wèi)生人力資源的集聚度在0.38～4.50之間。重慶主城九區(qū)和成都集聚度在3.43～4.50之間,其余地區(qū)集聚度均小于1,其中渝東南、渝東北、環(huán)成都和川東北的集聚度小于0.7,地理可及性較差。時間序列上,成都的衛(wèi)生人力集聚度進(jìn)一步提高,重慶主城九區(qū)仍保持高位,渝東北、環(huán)成都集聚度下降,其余地區(qū)變動較小。

從“人向性”看,重慶主城九區(qū)和成都的衛(wèi)生人力集聚度比值在1.13～1.27之間,較人口相對過剩,其它區(qū)域集聚度比值略小于1。時間序列上,與衛(wèi)生物力相似,前四年的集聚度比值變化較小,但重慶主城九區(qū)和成都的集聚度比值在2020年下降明顯,其余地區(qū)的人口可及性有所提高。見表5。

表5 各區(qū)域衛(wèi)生人力資源集聚度及與人口集聚度比值

2.3 各地區(qū)衛(wèi)生資源配置分布特征分析

成渝經(jīng)濟(jì)圈實(shí)有床位、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊護(hù)士的密度指數(shù)分別為5.518、2.068和2.533,以成渝經(jīng)濟(jì)圈的各項(xiàng)衛(wèi)生資源密度指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn),將密度指數(shù)的60%、80%、100%、120%和140%作為分界點(diǎn),借助Arcgis軟件繪制反映各地區(qū)衛(wèi)生資源密度的分級分色圖1,其余繪圖元素來自國家基礎(chǔ)地理信息中心。

圖1 成渝經(jīng)濟(jì)圈實(shí)有床位、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和注冊護(hù)士的密度指數(shù)

各地區(qū)衛(wèi)生資源密度指數(shù)的差距很大,實(shí)有床位、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊護(hù)士的衛(wèi)生密度指數(shù)范圍分別為3.572～137.923,0.887～62.125和1.099～97.265。由圖可知,衛(wèi)生資源密度指數(shù)由最高的重慶主城九區(qū)及成都兩個中心向周邊地區(qū)遞減。具體而言,渝中區(qū)的衛(wèi)生資源密度指數(shù)超過平均水平25倍,大渡口、江北、沙坪壩、九龍坡、南岸及成都的衛(wèi)生資源密度指數(shù)超過平均水平的1.4倍,此外僅北碚、永川、璧山和自貢的密度指數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),其余31個地區(qū)都存在不足,南川、綦江、豐都、忠縣和雅安的部分衛(wèi)生資源密度指數(shù)甚至不及平均水平的60%。擬建設(shè)的區(qū)域中心城市的衛(wèi)生資源密度指數(shù)與成渝經(jīng)濟(jì)圈密度指數(shù)比值均小于1,僅萬州和綿陽接近平均水平,黔江、樂山和達(dá)州的衛(wèi)生資源配置水平亟待提高。

2.4 成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源的預(yù)測研究

2.4.1 灰色模型的構(gòu)建與檢驗(yàn) 以2014—2020年成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源數(shù)為基礎(chǔ),通過MATLAB 2020 b構(gòu)建GM(1,1)預(yù)測模型,并采用后驗(yàn)差法對擬合結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。由表5可知,除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外,其余指標(biāo)的精度值P大于0.95,檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量C小于0.35,擬合等級均為1級,預(yù)測精度較高。同時所有指標(biāo)的-a值小于0.3,可進(jìn)行中長期的外推預(yù)測。見表6。

表6 各項(xiàng)基層衛(wèi)生資源預(yù)測模型的參數(shù)值及精度檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.2 2021-2025年成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源數(shù)量預(yù)測 根據(jù)預(yù)測結(jié)果,“十四五”期間,成渝經(jīng)濟(jì)圈資源總數(shù)將持續(xù)增長。2025年,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、實(shí)有床位預(yù)計(jì)分別達(dá)到83686個、3491個和977586張,衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士數(shù)分別增長至993680、367511和508403人。從增長率來看,衛(wèi)生人力資源的增長率高于衛(wèi)生物力,注冊護(hù)士年均增長率最高為8.45%,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增長率最低為0.96%。與前幾年相比,“十四五”期間醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的年平均增長率有所提高,分別高出0.34%、0.32%和0.93%,但醫(yī)院、實(shí)有床位和注冊護(hù)士的增速分別下降了0.85%、0.19%和0.03%。見表7。

表7 2021—2025年成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源預(yù)測

3 討論

3.1 成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源整體公平性、可及性較好

“十三五”期間,成渝經(jīng)濟(jì)圈各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度均大于3,衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值接近1,按人口和地理面積配置公平性均較好。與長三角、京津冀相比,衛(wèi)生資源集聚度處于中下水平,衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚水平墊底,但按人口配置更均衡合理[17]。2020年,成渝經(jīng)濟(jì)圈每千人口護(hù)士3.49人超過同期國家水平,每千人口床位數(shù)為7.60張,醫(yī)護(hù)比為1 ∶1.22,已提前完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021—2025年)》提出的2025年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)7.40～7.50張、醫(yī)護(hù)比達(dá)到 1 ∶1.2 的目標(biāo),但每千人口的醫(yī)師數(shù)為2.85人低于2.90人的國家水平。邢荔函研究發(fā)現(xiàn),京津冀衛(wèi)生資源的公平性隨京津冀一體化加快而有所改善[18],成渝經(jīng)濟(jì)圈可多借鑒長三角、京津冀等地的經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。

3.2 衛(wèi)生資源高度集聚,按人口配置優(yōu)化,但地理可及性仍較差

與郭蘇瑤對粵港澳大灣區(qū)的研究類似[19],成渝經(jīng)濟(jì)圈的衛(wèi)生資源也存在區(qū)域集聚現(xiàn)象。重慶主城九區(qū)和成都的集聚度在1.95～4.50之間,除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外,衛(wèi)生資源相對人口也過剩嚴(yán)重。而其余區(qū)域集聚度大多小于1,地理均衡性差,且部分區(qū)域公平性惡化。具體而言,渝東北、環(huán)成都衛(wèi)生資源集聚度有所下降,渝東南、川南、川東北衛(wèi)生資源配置水平未得提升。各區(qū)域衛(wèi)生資源聚集度與人口集聚度的比值較接近1,按人口配置的公平性優(yōu)于按地理面積配置。除渝東北外,衛(wèi)生資源集聚度比值趨近于1,按人口配置優(yōu)化顯著。

3.3 綜合地理和人口因素,各地區(qū)衛(wèi)生資源配置差距較大

衛(wèi)生資源密度指數(shù)結(jié)果指示,均衡地理和人口因素,2020年各地區(qū)的衛(wèi)生資源配置水平差距懸殊,實(shí)有床位、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊護(hù)士的密度指數(shù)最大值是最小值的39、70和89倍。在42個地區(qū)中,僅有11個地區(qū)衛(wèi)生資源密度總體高于平均水平,渝中區(qū)衛(wèi)生資源密度指數(shù)是平均水平的數(shù)十倍,而包括8個區(qū)域中心城市在內(nèi)的大部分地區(qū)衛(wèi)生資源擁有量存在不足,且缺口較大。

3.4 預(yù)計(jì)衛(wèi)生資源將繼續(xù)增長,但部分資源增速下降

“十四五”期間,成渝經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源總數(shù)將繼續(xù)增長,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、實(shí)有床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士的年均增長率分別為0.96%、4.07%、5.68%、6.35%、6.24%和8.45%。據(jù)預(yù)測,目前總量不足的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師年均增長率有所提高,2025年醫(yī)護(hù)比也將達(dá)到 1 ∶1.38,醫(yī)護(hù)配置顯著改善。但注冊護(hù)士年均增速略有下降,需繼續(xù)加大對醫(yī)護(hù)人員的引進(jìn)和多層次培養(yǎng)力度。同時醫(yī)院的年均增長率下降了0.85%,這或許與政府為“降量提質(zhì)”而控制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量緊密相關(guān),受此影響實(shí)有床位的增速也下降了0.19%。

4 建議

不同區(qū)域和城市存在的衛(wèi)生資源配置問題不盡相同,需根據(jù)實(shí)際情況,綜合考慮地理、人口和經(jīng)濟(jì)因素,因地制宜地予以改善。我國過去更關(guān)注衛(wèi)生資源的人口配置[20-21],渝東南、渝東北、川東北等相對地廣人稀、經(jīng)濟(jì)稍落后的地區(qū)要著重考慮衛(wèi)生資源的地理因素和服務(wù)半徑[22]。區(qū)域中心城市可憑良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),借助政策傾斜,吸引過剩的衛(wèi)生資源,發(fā)揮在醫(yī)療衛(wèi)生的引領(lǐng)、帶動和輻射作用。重慶各區(qū)域和區(qū)縣應(yīng)重點(diǎn)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置。

川渝政府應(yīng)加強(qiáng)整體思維,在積極提高衛(wèi)生資源總量的同時,注重不同區(qū)域和地區(qū)衛(wèi)生資源的協(xié)調(diào),以宏觀政策促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置。第一,要持續(xù)加大衛(wèi)生健康投入,實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)衛(wèi)生資源穩(wěn)步增長。第二,共同制定并落實(shí)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃,打破地域沉積壁壘,促進(jìn)衛(wèi)生資源橫向流動[23]。第三,完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),允許有序提供跨行政區(qū)的醫(yī)療服務(wù)[24]。第四,強(qiáng)化政策導(dǎo)向,大力支持醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體建設(shè)[25]。第五,鼓勵醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并完善相關(guān)政策法律和契約制度[26]。