吳書清 曾 珊 舒 芳 盧 君 鐘 斌

（1.贛州市婦幼保健院小兒外科，江西 贛州 341000；2.贛州市婦幼保健院新生兒科，江西 贛州 341000；3.贛州市婦幼保健院中醫(yī)科，江西 贛州 341000）

成人肛周膿腫是中醫(yī)治療的特色專科，中醫(yī)藥在這方面具有較大優(yōu)勢(shì)，但成人肛周膿腫大多是肛隱窩感染導(dǎo)致，其發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)歸和嬰兒肛周膿腫不同。嬰兒受飲食因素的影響，大便稀且次數(shù)較多，其肛管短、肛腺數(shù)量多，肛周皮膚薄而嬌嫩，抵抗力弱，經(jīng)胎盤而來的母體雄性激素導(dǎo)致其肛腺分泌旺盛，因此，兒童肛周膿腫以3 月內(nèi)嬰兒最為常見［1］。西醫(yī)常采用膿腫切開引流術(shù)治療該病，但由于以上因素的存在，很大一部分嬰兒的肛周膿腫反復(fù)發(fā)作，病程遷延，甚至導(dǎo)致肛瘺形成［2］。中藥熏蒸應(yīng)用于嬰兒肛周膿腫的文獻(xiàn)較少，其臨床療效尚有待進(jìn)一步研究。本研究旨在對(duì)中藥熏蒸在嬰兒肛周膿腫的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月—2021 年12 月于贛州市婦幼保健院小兒外科就診的肛周膿腫患兒，經(jīng)彩超檢查［3］證實(shí)膿腫形成者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒83 例，按照不同治療方法分為觀察組54 例和對(duì)照組29 例，2 組患兒的性別、體質(zhì)量、發(fā)熱患兒比例、血清超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）增高患兒比例和肛周膿腫直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患兒的年齡和發(fā)病時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組間分布不均衡，需要采用回歸分析來控制混雜偏倚。見表1。

表1 2組肛周膿腫患兒的一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》［4］中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①局部疼痛、紅腫，壓痛明顯，局部有波動(dòng)感；②彩超證實(shí)有膿腫形成者。（2）中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中肛癰熱毒熾盛的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：肛門腫痛，痛如雞啄，夜寐不安，惡寒發(fā)熱；次癥：肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱，舌紅、苔黃。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜3月者；②皮下肛周膿腫；③首次發(fā)病患兒。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎性腸病患者；②先天性肛門直腸畸形患者；③明確合并有肛瘺形成者。

1.4 治療方法患兒接受中藥熏蒸治療者分配至觀察組，接受高錳酸鉀坐浴治療者分配至對(duì)照組。所有患兒確診后均于當(dāng)日行膿腫切開引流術(shù)：在波動(dòng)感最明顯處，以肛門為中心，取放射狀切口，予雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔。術(shù)后2 組患兒均給予注射用頭孢他啶（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023524）［6］［60 mg/（kg·d），分2 次靜脈滴注］抗感染治療3 d［7］。對(duì)照組給予高錳酸鉀外用片（濟(jì)南康福生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022233）1∶5000 溶液坐??；觀察組給予中藥熏蒸（組成：苦參20 g，紫花地丁20 g，蒼術(shù)20 g，黃柏30 g，延胡索30 g，地膚子30 g，蛇床子30 g）［8］，2組患兒均治療至傷口愈合，膿腫包塊消失。

1.5 觀察指標(biāo)（1）愈合時(shí)間：從膿腫切開引流術(shù)至皮膚完全愈合的時(shí)間。（2）手術(shù)后第5 天的肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分：術(shù)口完全愈合、無肉芽組織突出為0 分；肉芽呈鮮紅色顆粒狀為1 分；肉芽呈淡紅色顆粒狀為2 分；術(shù)口凹陷、肉芽少且呈暗灰色為3 分。（3）手術(shù)前和手術(shù)后第5 天進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分：包括肛門腫痛、夜寐不安、惡寒發(fā)熱、溲赤便秘、舌紅苔黃，評(píng)分為0～5 分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重［9］。（4）肛周膿腫復(fù)發(fā)情況：隨訪3～18個(gè)月，觀察患兒肛周膿腫是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗(yàn)。采用直線回歸建模分析影響術(shù)口愈合的因素；對(duì)隨訪結(jié)果的膿腫復(fù)發(fā)情況采用Log Rank 進(jìn)行生存分析，采用COX 回歸建模分析影響肛周膿腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患兒治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較2 組患兒治療前的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒治療后的中醫(yī)癥狀體征評(píng)分均有下降，和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患兒的肛門腫痛、夜寐不安、惡寒發(fā)熱、舌紅苔黃的評(píng)分有所下降，和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分下降程度較對(duì)照組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組肛周膿腫患兒治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 （± s，分）

表2 2組肛周膿腫患兒治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 （± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

組別例數(shù)肛門腫痛治療前3.98±0.86 4.01±0.79 0.16 0.87治療后2.75±1.161）1.17±0.681）7.83＜0.01治療后2.48±0.861）0.97±0.601）9.35＜0.01夜寐不安治療前3.92±0.99 3.93±0.91 0.04 0.94治療后2.42±0.761）1.09±0.631）8.52＜0.01惡寒發(fā)熱治療前3.89±0.80 3.80±0.85 0.46 0.64溲赤便秘治療前2.95±0.62 2.97±0.68 0.13 0.89治療后2.66±1.20 1.16±0.691）7.24＜0.01對(duì)照組觀察組t值P值29 54治療后2.73±0.611）1.99±0.811）4.30＜0.01舌紅苔黃治療前4.03±0.85 3.81±0.78 1.18 0.24

2.2 2 組患兒治療效果和隨訪結(jié)果比較觀察組患兒的術(shù)口愈合時(shí)間較對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第3 天，觀察組肉芽生長(zhǎng)評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期內(nèi)觀察組的膿腫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組肛周膿腫患兒的治療效果和隨訪結(jié)果比較

2.3 以肛周膿腫復(fù)發(fā)結(jié)局為應(yīng)變量構(gòu)建的多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型 以肛周膿腫復(fù)發(fā)結(jié)局為應(yīng)變量，納入年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、炎癥是否增高、是否發(fā)熱、膿腫直徑和治療方式，構(gòu)建多因素COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型。其-2倍對(duì)數(shù)似然值為147.64，Omnibus Tests（P＜0.001），模型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明：采用中藥熏蒸較高錳酸鉀坐浴，對(duì)生存時(shí)間的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.12，95%CI0.03～0.39，P=0.001）；膿腫直徑對(duì)生存時(shí)間的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=1.65，95%CI1.39～1.96，P＜0.001）。見表4。

表4 以復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時(shí)間為應(yīng)變量構(gòu)建多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型

2.4 以術(shù)口愈合時(shí)間為應(yīng)變量構(gòu)建的多因素線性回歸模型以術(shù)口愈合時(shí)間為應(yīng)變量，納入年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、炎癥是否增高、是否發(fā)熱、膿腫直徑和治療方式構(gòu)建多因素線性回歸模型，模型調(diào)整后R2=0.11，回歸模型假設(shè)檢驗(yàn)F=2.45，P=0.026，建模成功。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用中藥熏蒸治療較高錳酸鉀坐浴，對(duì)術(shù)口愈合時(shí)間的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（B=-1.50，t=-2.94，P=0.004）。見表5。

表5 以術(shù)口愈合時(shí)間為應(yīng)變量構(gòu)建的多因素線性回歸模型

2.5 2組患兒治療后肛周膿腫復(fù)發(fā)結(jié)果的Log Rank生存分析比較結(jié)果表明，對(duì)照組（中位生存時(shí)間4.80 個(gè)月，95%CI1.80～7.80）與觀察組（中位生存時(shí)間18.20個(gè)月，95%CI8.02～28.38）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log RankP＜0.001）。生存曲線圖見圖1。

圖1 2種治療方法患兒肛周膿腫復(fù)發(fā)結(jié)局的生存曲線圖

2.6 2 組患兒不良反應(yīng)比較2 組患兒均未出現(xiàn)皮膚過敏、術(shù)口延期愈合或不愈合等情況，肝腎功能均未見明顯異常。

3 討論

嬰兒因飲食因素、生理特點(diǎn)和體內(nèi)激素水平的影響，容易發(fā)生肛周感染［10］，又因抵抗力較差，大多發(fā)展成為肛周膿腫，且好發(fā)于3 個(gè)月齡內(nèi)的嬰兒。嬰兒肛周膿腫和成人不同，主要為皮下膿腫，很少發(fā)展為深部膿腫，單純行膿腫切開引流效果較好。但是，致病因素持續(xù)存在，嬰兒肛周膿腫易反復(fù)發(fā)作［11］，甚至導(dǎo)致肛瘺的發(fā)生。

大量經(jīng)驗(yàn)和研究［12］表明，中醫(yī)藥在成人的肛周膿腫的治療方面有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，但在嬰兒肛周膿腫方面的治療經(jīng)驗(yàn)較少，相關(guān)報(bào)道不多。我們借鑒中醫(yī)藥治療成人肛周膿腫的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中藥熏蒸的方法，中西醫(yī)結(jié)合治療嬰兒肛周膿腫，以期獲得更佳的治療效果。

因此本研究選擇3個(gè)月齡以內(nèi)的嬰兒作為研究對(duì)象，以中醫(yī)癥狀評(píng)分、術(shù)口愈合時(shí)間和膿腫復(fù)發(fā)情況作為主要研究指標(biāo)。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組患兒治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分大部分均有下降，但觀察組的評(píng)分下降程度較對(duì)照組的高。這是中藥方劑應(yīng)用于局部而起到調(diào)節(jié)整體臟腑作用的結(jié)果。其通過熱浴及蒸汽的作用直達(dá)腠理，衛(wèi)氣載藥而行［13］，調(diào)理全身，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善全身癥狀。

通過構(gòu)建多因素直線回歸模型，在調(diào)整了年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、炎癥是否增高、是否發(fā)熱、膿腫直徑等其他因素的影響后，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸能夠促進(jìn)術(shù)口生長(zhǎng)、縮短術(shù)口愈合時(shí)間。其作用機(jī)制可能是因?yàn)橹兴幯舨粌H可以減少術(shù)口水腫、減輕炎癥反應(yīng)［14］，其所含藥物還具有增加創(chuàng)面生長(zhǎng)因子的表達(dá)及分泌、促進(jìn)肉芽組織增生的作用，而且能抑制一些病原微生物［9］。

雖然2 組患兒隨訪中的膿腫復(fù)發(fā)率初步比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在對(duì)2 組患兒的膿腫復(fù)發(fā)結(jié)局和時(shí)間進(jìn)行單因素Log Rank 比較，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸治療的效果較高錳酸鉀更佳。再通過構(gòu)建多因素COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型，在調(diào)整了年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、炎癥是否增高、是否發(fā)熱、膿腫直徑等其他因素的影響后，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸能夠降低肛周膿腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)膿腫直徑是膿腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。中藥熏蒸早期能減少局部分泌物對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的刺激，減輕肛門水腫，并可有效促進(jìn)肛周淋巴及血液循環(huán)，改善創(chuàng)面供血；還能松弛肛門括約肌，減輕術(shù)后疼痛［15］，促進(jìn)肛門功能的恢復(fù)。晚期則通過調(diào)節(jié)全身免疫力，加強(qiáng)患兒對(duì)細(xì)菌侵襲的抵抗力，最終能夠減少肛周膿腫的復(fù)發(fā)及肛瘺的形成［16］。而膿腫直徑較大的患兒，早期合并有隱匿性肛瘺的可能性較大［17］，單純的膿腫切開引流，并不能消滅瘺管，因此這部分患兒的肛周膿腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究的不足之處：歷史性隊(duì)列研究難免分組不均衡，雖然通過回歸分析的方法對(duì)部分混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，但仍可能有潛在的混雜因素會(huì)對(duì)結(jié)論產(chǎn)生影響。再則樣本量較小，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚，增加了假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。但本文還是有一定的臨床價(jià)值，中藥熏蒸治療嬰兒肛周膿腫是安全有效的且對(duì)診療條件要求不高，可在廣大基層推廣應(yīng)用。