袁云霞,程亞艷,徐袁丁,張文秀

隨著人們生活節(jié)奏的加快及建筑、交通等行業(yè)的快速發(fā)展,臨床中外傷致急性皮膚損傷的發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。皮膚創(chuàng)傷中常伴有組織碎片及環(huán)境污染物遺留,如處理方法不宜或不及時(shí),可能加劇炎癥反應(yīng),甚至繼發(fā)感染,延遲創(chuàng)面修復(fù)[2]。清創(chuàng)術(shù)是傷口床準(zhǔn)備重要環(huán)節(jié),臨床上處理外傷感染創(chuàng)面時(shí)多采取機(jī)械性清創(chuàng)手段,并使用紗布、繃帶等傳統(tǒng)敷料進(jìn)行傷口包扎。傳統(tǒng)換藥模式存在創(chuàng)面易感染、換藥頻繁、疼痛、瘢痕形成等問(wèn)題,增加病人的痛苦程度,嚴(yán)重者影響病人工作和生活[3]。超聲清創(chuàng)是指通過(guò)超聲波使液體快速流動(dòng)產(chǎn)生大量微小氣泡,形成聲空泡和聲微流,通過(guò)其空化作用和穿透效應(yīng),使創(chuàng)面壞死組織松動(dòng),破壞生物膜,通過(guò)0.9%氯化鈉溶液沖洗和負(fù)壓吸引積液,達(dá)到創(chuàng)面清洗殺菌目的[4-5]。敷料在創(chuàng)面愈合中占據(jù)重要地位[6],新型功能敷料充分體現(xiàn)創(chuàng)面濕性愈合理念,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床。我院傷口造口門(mén)診將超聲清創(chuàng)聯(lián)合新型功能敷料治療新方案運(yùn)用于外傷感染創(chuàng)面的護(hù)理中,在促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕病人痛苦、減少瘢痕形成等方面取得較好治療效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5-10月在我院傷口造口門(mén)診就診治療的外傷致創(chuàng)面感染(創(chuàng)面肉眼可見(jiàn)黑痂或黃色壞死組織及分泌物,周?chē)つw有不同程度紅腫)病人62例。其中,小腿外傷伴創(chuàng)面感染28例,膝關(guān)節(jié)外傷伴創(chuàng)面感染13例,上肢外傷伴創(chuàng)面感染10例,足部外傷伴創(chuàng)面感染8例,其他部位外傷伴創(chuàng)面感染3例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急性開(kāi)放性皮膚損傷伴感染者,損傷時(shí)間2周內(nèi);(2)年齡≥18歲;(3)無(wú)濕疹、銀屑病等其他皮膚疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病情較重,生命體征不穩(wěn)定者;(2)無(wú)法有效控制糖尿病、動(dòng)靜脈病變等原發(fā)疾病者;(3)肝腎功能、凝血及造血功能障礙者;(4)惡性腫瘤、免疫障礙性疾病等全身性疾病者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò),病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。將研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例和對(duì)照組32例,2組病人性別、年齡、創(chuàng)面部位、壓瘡愈合評(píng)分、受傷時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法 2組病人均由取得超聲清創(chuàng)資質(zhì)的門(mén)診傷口造口護(hù)士進(jìn)行操作,操作前對(duì)所有參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),熟練掌握各項(xiàng)操作,考核合格上崗。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 2組病人均實(shí)施常規(guī)護(hù)理。(1)護(hù)理評(píng)估:包括全身評(píng)估和局部評(píng)估。其中全身評(píng)估包括病人年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、血液循環(huán)功能、心理狀態(tài)、有無(wú)潛在性疾病等;局部評(píng)估包括創(chuàng)面位置和面積、受傷時(shí)間和原因、創(chuàng)面有無(wú)壞死組織、濕潤(rùn)或干燥、周?chē)つw情況等。(2)疼痛護(hù)理:傾聽(tīng)病人主訴,充分了解病人主觀疼痛性質(zhì)和程度,判斷疼痛產(chǎn)生原因,如操作時(shí)觸碰創(chuàng)面、包扎壓力、體位等,并可通過(guò)調(diào)節(jié)壓力及體位、播放舒緩音樂(lè)等方法減輕病人疼痛。(3)心理護(hù)理:對(duì)病人心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)其理解能力,向病人介紹創(chuàng)面目前所處階段、換藥目的、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)和回家后護(hù)理注意事項(xiàng),增加病人對(duì)治療的信心。(4)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):囑病人高蛋白質(zhì)、清淡、高維生素飲食,忌辛辣刺激性食物和煙酒。

1.2.2 常規(guī)換藥 對(duì)照組給予常規(guī)方法換藥,先用0.5%聚維酮碘、0.9%氯化鈉溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒、清洗,范圍大于創(chuàng)面5 cm,必要時(shí)使用3%過(guò)氧化氫,炎性腐肉組織采取機(jī)械性清創(chuàng)或外科清創(chuàng)方式處理,如創(chuàng)面結(jié)痂較硬,分泌物粘附創(chuàng)面緊密,不易清除,可用刀片在創(chuàng)面表面劃痕,清創(chuàng)處理結(jié)束使用0.9%氯化鈉溶液棉球?qū)?chuàng)面及周?chē)つw擦凈,根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪納米銀覆蓋,后續(xù)創(chuàng)面炎癥控制改用油紗條,最外層使用無(wú)菌敷料加繃帶包扎,根據(jù)滲液情況調(diào)整換藥時(shí)間,一般隔天換藥1次。

1.2.3 超聲清創(chuàng)聯(lián)合新型功能敷料 觀察組采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合新型功能敷料。(1)超聲清創(chuàng):采用超聲清創(chuàng)機(jī)(重慶川儀自動(dòng)化股份有限公司醫(yī)療器械分公司,UWI型海威清創(chuàng)機(jī)),根據(jù)傷口床情況選擇超聲刀形狀(球形、蹄形、方形、柱形),沖洗液為0.9%氯化鈉溶液(500～1 000 mL)。超聲刀傾斜15°～45°接觸創(chuàng)面,借助噴霧水清洗傷口,直至創(chuàng)面清洗干凈或有少量滲血。功率和清創(chuàng)時(shí)間選擇根據(jù)創(chuàng)面面積調(diào)整[7],如面積<4 cm2,用大功率沖洗30～60 s;面積≥4 cm2或感染較深傷口沖洗時(shí)間依次遞增;出現(xiàn)肉芽生長(zhǎng)潰瘍用低功率沖洗30～60 s。(2)新型功能敷料:清創(chuàng)結(jié)束評(píng)估傷口情況選擇合適的新型功能敷料,主要選取藻酸鹽銀離子敷料、泡沫敷料和水膠體敷料等,根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小,裁剪合適尺寸藻酸鹽銀離子抗菌敷料覆蓋創(chuàng)面上,外用泡沫貼敷料固定;創(chuàng)面顏色變?yōu)榧t色時(shí)改用水膠體敷料,水膠體輔料要超出創(chuàng)面3 cm以上,根據(jù)滲液情況調(diào)整換藥時(shí)間,一般每周換藥2次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)換藥疼痛評(píng)分:使用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[8]進(jìn)行測(cè)評(píng),分?jǐn)?shù)0～10分,0分表示無(wú)痛,10分表示劇痛。于換藥結(jié)束時(shí),讓病人根據(jù)自身體驗(yàn)選擇一個(gè)數(shù)字代表?yè)Q藥時(shí)最疼痛程度,護(hù)士根據(jù)病人主訴進(jìn)行疼痛記錄。取前3次換藥的疼痛平均分作為該病人創(chuàng)面換藥期間疼痛評(píng)分。(2)創(chuàng)面愈合時(shí)間:從病人第一次換藥開(kāi)始,直至創(chuàng)面愈合所需時(shí)間。(3)換藥總費(fèi)用:病人從第一次換藥至創(chuàng)面愈合產(chǎn)生的所有費(fèi)用總和,包括換藥費(fèi)、材料費(fèi)、清創(chuàng)費(fèi)等。(4)瘢痕情況:隨訪3個(gè)月,采用溫哥華瘢痕評(píng)分量表(VSS)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括色澤、血管分布、厚度和柔軟度4個(gè)維度,總分0～15分,分?jǐn)?shù)越高,表示瘢痕越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人換藥疼痛比較 2組病人換藥前NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組換藥疼痛NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人換藥疼痛評(píng)分比較分)

2.2 2組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間和和換藥總費(fèi)用比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01),2組換藥總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥總費(fèi)用比較

2.3 2組病人瘢痕情況比較 2組病人創(chuàng)面愈合時(shí)VSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨訪3個(gè)月后,觀察組VSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人VSS評(píng)分比較分)

3 討論

傷口換藥疼痛指護(hù)士揭除敷料、清創(chuàng)時(shí)等造成的操作性疼痛[10]。有報(bào)道[11]指出,傷口操作性疼痛與病人疼痛恐懼呈正相關(guān)關(guān)系,其降低病人治療依從性,影響傷口愈合。本研究結(jié)果顯示,超聲清創(chuàng)聯(lián)合新型功能敷料治療方案能夠明顯降低病人換藥期間疼痛評(píng)分,減輕病人疼痛,這與李旭文等[12-13]研究一致。傳統(tǒng)換藥方法使用血管鉗、鑷子、刀片等對(duì)外傷感染創(chuàng)面進(jìn)行銳性清創(chuàng),是引起換藥疼痛的主要因素,而超聲清創(chuàng)集創(chuàng)面沖洗、清創(chuàng)于一體,操作簡(jiǎn)便,操作時(shí)疼痛程度低,病人耐受性高[5]。在敷料使用方面,傳統(tǒng)換藥方法將紗布覆蓋在創(chuàng)面上,因紗布通透性強(qiáng),往往使創(chuàng)面失水、干燥和結(jié)痂,還容易吸收滲液后與創(chuàng)面粘附,換藥撕除紗布時(shí)容易損傷新生肉芽組織而出血,加劇病人疼痛,不利于創(chuàng)面愈合[14]。本研究中觀察組使用藻酸鹽銀離子敷料、泡沫敷料和水膠體敷料等均是新型濕性敷料,其不與創(chuàng)面床粘連,易于揭除,避免二次損傷,并能夠提供相對(duì)潮濕的愈合環(huán)境,維持創(chuàng)面一定程度恒溫、密閉或半密閉空間,阻止創(chuàng)面結(jié)痂,減少清創(chuàng)操作,同時(shí)與創(chuàng)面滲出液為等滲液,可以保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢,減輕疼痛感[15]。

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜且精細(xì)的過(guò)程,急性創(chuàng)面愈合包括凝血、炎癥、增生和重塑四個(gè)時(shí)期[6]。本研究結(jié)果顯示,觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。分析原因可能是超聲清創(chuàng)機(jī)是以水為介質(zhì)起到空化效應(yīng),微射流與高壓沖擊力對(duì)創(chuàng)面細(xì)菌、病毒、壞死組織等具有清除作用,同時(shí)還能破壞細(xì)菌生物膜[16];高壓水流沖洗還能夠擴(kuò)張創(chuàng)面局部血管,改善微循環(huán);超聲清創(chuàng)可刺激成纖維細(xì)胞溶酶體活性和蛋白質(zhì)的合成,促進(jìn)細(xì)胞分裂,進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合。同時(shí),敷料在創(chuàng)面愈合中也起到重要作用,新型濕性敷料運(yùn)用濕性愈合理念,其中,泡沫敷料和水膠體敷料可以通過(guò)密閉創(chuàng)面創(chuàng)造濕性環(huán)境,透氣不透水,既可以進(jìn)行氧氣交換,又能夠生成半透膜阻隔微生物的侵襲,細(xì)胞增殖速度加快,提高生長(zhǎng)因子的活性,從而促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[17];藻酸鹽銀離子抗菌敷料具有高滲液吸收性和廣譜抗菌特性,在濕性環(huán)境中吸收滲液后釋放銀離子,避免創(chuàng)面感染,且藻酸鹽銀離子敷料吸收滲液后可以形成凝膠,有助于肉芽組織快速生長(zhǎng),縮短愈合時(shí)間[18]。此外,本研究結(jié)果也顯示,2組病人在換藥總費(fèi)用方面無(wú)明顯差異?？赡苁怯捎谟^察組治療效果佳,每周2次換藥即可,且創(chuàng)面愈合時(shí)間短,平均2周左右;而對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng),換藥相對(duì)頻繁,可見(jiàn),超聲清創(chuàng)聯(lián)合新型功能敷料治療外傷感染創(chuàng)面更具經(jīng)濟(jì)效益。

創(chuàng)面修復(fù)時(shí)可能產(chǎn)生不同程度瘢痕,可引起病人局部不適癥狀如瘙癢、疼痛和不適等,并影響外觀美觀度。本研究結(jié)果顯示,隨訪3個(gè)月,觀察組VSS評(píng)分低于對(duì)照組。可能由于瘢痕生長(zhǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程,在創(chuàng)面愈合初期,2組病人評(píng)分無(wú)明顯差異,隨著時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)照組VSS評(píng)分高于觀察組,這可能是由于觀察組使用超聲清創(chuàng),對(duì)組織損傷小,病人能耐受疼痛,創(chuàng)面清洗徹底,從而減輕炎癥,促進(jìn)愈合;而水凝膠敷料抗氧化能力高,粘貼后封閉傷口,能持久保持創(chuàng)面濕潤(rùn),減少局部摩擦刺激;藻酸銀離子則具有較強(qiáng)殺菌作用,三者共同作用創(chuàng)造了創(chuàng)面愈合的微環(huán)境,有利于早期創(chuàng)面愈合,皮膚修復(fù)完整,從而減少瘢痕組織增生[19]。

綜上,超聲清創(chuàng)聯(lián)合新型功能敷料應(yīng)用于外傷感染創(chuàng)面優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法,其可減輕操作時(shí)病人疼痛感,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,一定程度抑制瘢痕形成,且整體費(fèi)用未增加,可作為臨床外傷感染創(chuàng)面優(yōu)選。但本研究存在樣本量較少、病種單一、敷料選擇也較單一等不足,有待于擴(kuò)大樣本量和病種,多角度探討創(chuàng)面治療,以期為臨床提供更多循證依據(jù)。