任遙娟,馬亮亮,汪艷紅,陳 琴

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia ,CIN)與宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生具有高度相關(guān)性,屬于癌前病變[1],可發(fā)展為宮頸癌。CIN發(fā)生及其嚴(yán)重程度與不同HPV亞型感染有關(guān),HPV16為高級(jí)別CIN常見感染亞型[2-3],通過(guò)對(duì)CIN病人和宮頸癌病人的陰道微生態(tài)的特點(diǎn)研究[4]發(fā)現(xiàn),二者均處于微生態(tài)失調(diào)狀態(tài),國(guó)外學(xué)者一項(xiàng)前瞻性縱向研究[5]也表明,宮頸陰道微生物組的特征與HPV進(jìn)展相關(guān),會(huì)導(dǎo)致CIN2+更高級(jí)別的發(fā)生。研究[6]顯示在<30歲的女性人群中,多數(shù)CIN2級(jí)病變者,可自然消退,但也有少部分會(huì)向高級(jí)別進(jìn)展?？梢奀IN在機(jī)體某種狀態(tài)下是可逆的,因此對(duì)CIN病人進(jìn)行早期篩查、診斷、監(jiān)測(cè)和治療,可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。研究[7]顯示約2/3的CIN病人在未完全切除宮頸病變組織后發(fā)生高級(jí)別CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加,在一項(xiàng)Meta分析[8]中顯示宮頸錐形切除術(shù)增加了早產(chǎn)、胎膜早破和低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。因此在感知疾病和治療過(guò)程中CIN病人存在特異性心理反應(yīng),如擔(dān)心生育、性生活質(zhì)量和發(fā)生癌變可能[9],容易形成疾病不確定感[10],降低自我效能,導(dǎo)致焦慮情緒的提升,影響CIN病人的治療,降低健康相關(guān)生命質(zhì)量。通過(guò)科學(xué)測(cè)量并計(jì)算的健康效用值,量化了健康相關(guān)生命質(zhì)量,能夠較為客觀地反映特點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)的個(gè)體健康情況[11]。以往較少有對(duì)CIN病人健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究。故本研究旨在測(cè)量CIN病人健康效用值,并分析其影響因素,為提高該群體健康相關(guān)生命質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2021年2月至2022年7月入住本院的125例被確診為CIN的病人,年齡22～68歲,CIN級(jí)別:Ⅰ級(jí)47例、Ⅱ級(jí)42例、Ⅲ級(jí)29例,病理無(wú)分級(jí)7例。手術(shù)方式:宮頸LEEP術(shù)102例,宮頸冷刀錐形切除術(shù)23例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲,確診為CIN;(2)認(rèn)知正常,無(wú)相關(guān)精神疾病;(3)能配合調(diào)查研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他器官嚴(yán)重疾病無(wú)法配合調(diào)查者;(2)資料不全者。本研究所調(diào)查病人均知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 采用自編一般資料問(wèn)卷收集病人年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)情況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、CIN分級(jí)、是否生育等。

1.2.2 疾病不確定感量表(mishel′s uncertainty in illness scale,MUIS)[12]MUIS由20個(gè)條目,分成3個(gè)維度:模糊、缺乏澄清、不可預(yù)測(cè)。每個(gè)條目由“完全不同意”到“完全同意”,評(píng)分1～5分,總分20～100分,總分越高表明疾病不確定感越強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.825,重測(cè)信度系數(shù)為0.836,具有較高的信效度。本研究根據(jù)MUIS的四分位數(shù),將病人分為較低組(P75)。

1.2.3 一般自我效能量表(generalself efficacy scale,GSGE)[13]采用由王才康漢化的GSGE對(duì)病人自我效能進(jìn)行測(cè)量,反映個(gè)體在遭遇突發(fā)情況或者困難時(shí)的自信程度,量表由10個(gè)條目組成,每個(gè)條目從“完全不正確”到“完全正確”,評(píng)分為1～4分,總分10～40分,分?jǐn)?shù)越高,提示病人自我效能感水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87,具有很好的信效度。本研究根據(jù)GSGE的四分位數(shù),將病人分為較低組(P75)。

1.2.4 EQ-5D-5L量表[14]采用中文版EQ-5D-5L量表測(cè)量CIN病人健康相關(guān)生命質(zhì)量,量表分為行動(dòng)能力(MO)、日?；顒?dòng)(UA)、自我照顧(SC)、焦慮或沮喪(AD)、疼痛或不適(PD)5個(gè)維度,每個(gè)維度從“沒有問(wèn)題”到“有極重度問(wèn)題”,現(xiàn)有效用值積分體系是根據(jù)我國(guó)人群特點(diǎn)開發(fā)而成,效應(yīng)值計(jì)算公式=1-各維度轉(zhuǎn)換后積分和,效用值范圍在(-0.391,1.000),得分越高,表明健康相關(guān)生命質(zhì)量越高。該量表的 Cronbach′α系數(shù)為0.815,具有良好的信效度[15]。其5個(gè)維度及可視各維度積分體系見表1。

表1 EQ-5D-5L量表中國(guó)人群效用值積分體系

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 單因素分析采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn),多因素分析采用Tobit模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CIN病人基于EQ-5D-5L的健康效用值現(xiàn)狀 結(jié)果顯示,125例CIN病人的健康效用值為(-0.39,1),平均值為(0.88±0.14),在5個(gè)維度中,有問(wèn)題(輕度問(wèn)題+中度問(wèn)題+中度問(wèn)題+極重度問(wèn)題)例數(shù):MO 14例(11.20%),UA 21例(16.80%),SC 27例(21.60%),AD 80例(64.00%),PD 55例(44.00%)(見表2)。

表2 CIN病人基于EQ-5D-5L量表分布現(xiàn)狀[n;百分率(%)]

2.2 CIN病人健康效用值的單因素分析 結(jié)果顯示,不同年齡段、婚姻狀況、是否在職、病程、MUIS分組、GSGE分組的CIN病人健康效應(yīng)值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。其中45～55歲組CIN病人健康效應(yīng)值低于<45歲組(P<0.05),MUIS較低組高于MUIS較高組(P<0.05),GSGE較低組低于GSGE較高組(P<0.05)(見表3)。

表3 CIN病人健康效用值的單因素分析

2.3 基于Tobit 模型的健康效用值影響因素分析 將單因素分析有意義者納入Tobit 模型,結(jié)果顯示年齡、病程、MUIS和GSGE是健康效用值的影響因素(P<0.05～P<0.01)。與年齡<45歲組比較,45～55歲組效用值降低了0.07(B=-0.07,P<0.01),與病程≤1個(gè)月組比較, >1個(gè)月組效用值升高了0.05(B=0.05,P<0.05),與MUIS較低組比較,較高組效用值降低了0.06(B=-0.06,P<0.01),與GSGE較低組比較,較高組效用值升高了0.07(B=0.07,P<0.01)(見表4)。

表4 基于Tobit 模型的健康效用值影響因素分析

3 討論

3.1 CIN病人基于EQ-5D-5L的健康效用值現(xiàn)狀 本研究CIN病人健康效用值為(0.88±0.14),在“焦慮或沮喪”維度上問(wèn)題例數(shù)最多,總計(jì)80例(64.00%),稍低于楊玉麗等[16]研究中CIN病人的健康效用值(0.94±1.00),與其問(wèn)題最高的維度相一致,但高于其的46.18%。本研究中存在問(wèn)題維度排序?yàn)榻箲]或沮喪>疼痛或不適>自我照顧>日?；顒?dòng)>行動(dòng)能力,可見CIN病人在健康效用方面,焦慮或沮喪問(wèn)題較多。CIN屬于癌前病變,在患病女性中,情緒問(wèn)題和疼痛不適感較為普遍,研究[17]顯示CIN病人在手術(shù)后1個(gè)月CIN Ⅲ級(jí)殘留率為 55.35%,CINⅡ級(jí)殘留率為24.29%,殘留和復(fù)發(fā)等問(wèn)題困擾著CIN病人,導(dǎo)致焦慮等情緒問(wèn)題的普遍發(fā)生,且手術(shù)導(dǎo)致不適感和疼痛感也較為明顯。但本研究稍低于楊玉麗等[16]的健康效用值,焦慮或沮喪問(wèn)題比例高于楊玉麗等研究,可能與CIN病人群體特征、樣本量都有一定關(guān)系。

3.2 CIN病人健康效用值影響因素分析 本研究顯示年齡、病程、MUIS和GSGE是健康效用值的影響因素。在年齡方面,根據(jù)女性更年期特點(diǎn),將年齡劃分為<45歲、 45～55歲、 >55歲三個(gè)階段,本研究發(fā)現(xiàn),45～55歲組健康效用值最低,<45歲組最高,與<45歲組比較, 45～55歲組效用值降低了0.07(B=-0.07,P<0.01),說(shuō)明相對(duì)于<45歲CIN病人來(lái)說(shuō), 45～55歲組在健康方面存在較多問(wèn)題,可能與此期屬于更年期的過(guò)渡階段有關(guān)系,由于生理的突然改變,影響病人的心理及其他方面,進(jìn)而導(dǎo)致健康問(wèn)題,影響到健康效用值[18]。張艷等[19]對(duì)CIN病人術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素研究中也發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)組年齡>45歲人數(shù)顯著高于未復(fù)發(fā)組,可見女性隨著年齡的增高,尤其是遭遇更年期,健康狀況堪憂,甚至影響疾病的進(jìn)展。而女性>55歲后,基本已經(jīng)進(jìn)入老年階段,心理生理調(diào)適基本完成,能夠面對(duì)現(xiàn)狀,健康效用值會(huì)較45～55歲有所上升。提示在臨床工作中,要多關(guān)注更年期的CIN病人。在病程方面,本研究將病程劃分為≤1個(gè)月和>1個(gè)月兩個(gè)階段,與≤1個(gè)月組比較, >1個(gè)月組效用值升高了0.05(B=0.05,P<0.05),可能因?yàn)椴〕獭?個(gè)月的病人突然遭遇到疾病的沖擊和手術(shù)的損傷,心理上還未完全接受,身體上也未從手術(shù)的創(chuàng)傷中恢復(fù),相較于病程>1個(gè)月的病人來(lái)說(shuō),對(duì)疾病的認(rèn)知也較差,容易出現(xiàn)焦慮沮喪等情緒,提示在臨床工作中,應(yīng)該多關(guān)注確診初期的CIN病人。在MUIS和GSGE方面,與MUIS較低組比較,較高組效用值降低了0.06(B=-0.06,P<0.01),與GSGE較低組比較,較高組效用值升高了0.07(B=0.07,P<0.01)?？梢娂膊〔淮_定感較高者,健康效用值較低,而一般自我效能較高者,健康效用值較高。楊玲等[20]研究也發(fā)現(xiàn),疾病不確定感越高,焦慮水平越高,因此會(huì)影響到病人的健康效用值。一般自我效能較高者,能較好的管理自我,能自覺加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理,從而從根本上提高病人抵御疾病的能力,提升健康效用值?？飮?guó)芳等[21]研究顯示,CIN病人具有較高的焦慮水平,而疾病不確定感和一般自我效能是焦慮水平的重要影響因素。提示在臨床中,應(yīng)對(duì)病人疾病不確定感和一般自我效能著手,通過(guò)護(hù)理措施,提升病人一般自我效能,降低其疾病不確定感。

綜上所述,在臨床護(hù)理工作中,對(duì)于CIN病人,應(yīng)多關(guān)注更年期女性、新確診女性的心理狀況,關(guān)注其疾病不確定感和自我效能,采取多種針對(duì)性的護(hù)理模式,降低病人疾病不確定感,提高其自我效能,從而提升健康相關(guān)生命質(zhì)量。