武獻紅,徐惠玨,唐孫杰

《中國心血管健康與疾病報告2021》指出,中國現(xiàn)有心血管疾病人數(shù)為3.3億,患病率仍呈現(xiàn)上升趨勢,其中心力衰竭患病人數(shù)可達890萬例[1]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管疾病的終末階段,出院后30 d內(nèi)會出現(xiàn)較高的再入院率等[2],各種并發(fā)癥及反復(fù)入院嚴重影響病人的生命質(zhì)量。研究[3]顯示,疾病發(fā)展過程不規(guī)范使用藥物、相關(guān)生命指標異常是導致CHF復(fù)發(fā)的獨立危險因素。提高CHF病人的自我管理能力能有效降低心臟不良事件的發(fā)生率,提高生命質(zhì)量[4]。健康素養(yǎng)指個體對健康信息的獲取、理解能力,并形成主動運用健康信息去促進自身健康的能力[5]。研究[6]顯示,健康素養(yǎng)與自我管理效能呈明顯正相關(guān)關(guān)系。健康素養(yǎng)是CHF病人健康結(jié)局的重要預(yù)測因素[7],提高CHF病人HL水平尤為重要。慢性疾病軌跡[8](chronic illness trajectory framework,CITF)根據(jù)慢性病的相關(guān)特點,提出疾病變化的9個階段,干預(yù)者針對病人所處階段制定干預(yù)目標,進行階段護理干預(yù)[9]。本研究將CITF模式干預(yù)方案應(yīng)用于CHF病人,觀察其對病人健康素養(yǎng)、自護能力和生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月至2022年12月入住我科的CHF病人為研究對象,共67例,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組34例和對照組33例。納入標準:(1)確診為CHF;(2)年齡≥60歲;(3)能夠配合干預(yù)。排除標準:(1)有嚴重軀體障礙;(2)合并精神疾病;(3)合并其他器官嚴重病變。病人及家屬均知情同意,并簽署知情同意書。2組病人性別、年齡、學歷等一把資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法 干預(yù)前首先成立健康素養(yǎng)干預(yù)小組,建立微信群,將對照組和觀察組分別納入常規(guī)護理群和CITF干預(yù)群,干預(yù)過程分為住院階段+出院后階段(出院后3個月)。

1.2.1 對照組 對照組病人住院階段采用常規(guī)護理干預(yù),進行入院宣教護理,發(fā)放CHF健康知識宣傳手冊,講解CHF的發(fā)病、誘因、影響因素及相關(guān)注意事項,在營養(yǎng)攝入、休息活動、體質(zhì)量管理、用藥指導、飲食指導、戒煙戒酒等方面給予一對一評估和指導,并強調(diào)疾病自我管理的重要性。出院后階段主要通過微信群發(fā)布CHF相關(guān)知識和視頻,并定期進行電話隨訪,告知按時復(fù)診。

1.2.2 觀察組 觀察組病人采用CITF模式干預(yù)方案進行干預(yù)。首先對干預(yù)小組成員進行慢性疾病軌跡模式相關(guān)知識培訓,明確軌跡分期、軌跡計劃、軌跡管理等概念。(1)根據(jù)軌跡計劃制定干預(yù)方案,原則是穩(wěn)定CHF病程、控制相關(guān)癥狀發(fā)展以及預(yù)防并發(fā)癥等;(2)著重軌跡管理,軌跡管理要將病人放在首位,管理前評估病人疾病相關(guān)行為、自我概念和日常生活行為特點,并根據(jù)疾病軌跡特點和病人自身需求進行干預(yù),讓病人和主要照護者共同參與疾病管理,提升病人自我管理能力,不斷積累CHF相關(guān)知識,塑造積極的自我概念;(3)明確CHF軌跡分期和干預(yù)首要問題,包括慢性病管理、主要照護者和生活質(zhì)量等核心問題[10-11]。

具體措施如下。(1)評估:①與醫(yī)生溝通,評估病人疾病嚴重程度,并與病人及照護者進行一對一溝通,了解病人日常生活行為、影響疾病的相關(guān)行為以及病人自我概念;②召開小組會議討論病人疾病軌跡分期變化的相關(guān)原因;③根據(jù)病人自身行為特點和薄弱環(huán)節(jié)制定針對性干預(yù)措施。(2)制定護理目標:①疾病相關(guān)行為,不斷對病人及照護者進行疾病認知的重建干預(yù),使其在面對疾病變化時能夠積極尋求治療,管理疾病;②自我概念,逐步引導病人將疾病納入日常生活中,從內(nèi)心接納疾病,并產(chǎn)生自我認同;③日常生活行為,通過治療護理和鍛煉,使病人能逐步恢復(fù)正常生活行為。(3)參照GOLDSTEIN對CHF軌跡分期[12]制定干預(yù)措施:①不穩(wěn)定期,病人突發(fā)各種癥狀入院,身心各項指標均處于危險狀態(tài),主要進行心臟重癥干預(yù)護理,包括心臟?？浦委?指導病人及照護者飲食護理,液體攝入量等,告知其體質(zhì)量管理的重要性;安置ICU,備齊搶救藥品,進行生命體征監(jiān)測,做好隨時搶救的護理;配合醫(yī)生做好各項檢查和化驗;給予安慰和支持護理,通過評估尋找發(fā)病原因,并告知病人及照護者,通過動畫教育視頻和宣傳冊等讓病人了解日常不健康行為習慣對疾病穩(wěn)定期的破壞,讓病人及照護者感受到診療和護理的有條不紊,減少負面情緒。②穩(wěn)定期,聯(lián)合多學科進行干預(yù),包括心臟康復(fù)(評估心功能,制定最佳活動方案,包括呼吸訓練、步行訓練等鍛煉)、營養(yǎng)干預(yù)(與營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀況,并制定體質(zhì)量計劃,防止營養(yǎng)失衡)、藥物干預(yù)(與藥師評估病人藥物知識,判斷及服藥依從性,并針對性干預(yù))等。并從病人不良行為習慣著手,通過口頭表揚、獎勵達標行為等方式進行鼓勵,不斷增強其自我管理信心和能力,重塑病人的自我認同感。③惡化期,進一步從慢性病管理、主要照護者和生活質(zhì)量等核心問題入手,延長出院后的穩(wěn)定期,防止進入疾病惡化期。通過微信群不斷推送疾病自我管理知識,定期隨訪病人及主要照護者,并進行自我管理能力、生活質(zhì)量等的測評,通過不斷強化,延緩疾病進入惡化期;一旦進入,要鼓勵病人積極尋求醫(yī)院幫助。

1.3 效果評價 于入院時和出院后1、3個月分別采用心衰特異性健康素養(yǎng)量表(HFS-HLS)。心力衰竭自護行為量表(SCHFI)、明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)對病人進行測評。

1.3.1 HFS-HLS HFS-HLS量表共3個維度,分別是功能性、互動性和批判性健康素養(yǎng),每個維度包括4個條目,共12個條目,每條目評分為1～4分,總分最高分為48分。其Cronbach′s α系數(shù)為0.87?？偡衷礁?提示健康素養(yǎng)水平越高[13]。

1.3.2 SCHFI SCHFI量表共有22個條目,包括自我護理維持(包括治療依從性和癥狀監(jiān)測,10個條目)、自我護理管理(6個條目)和自我護理信心(6個條目)3個維度。漢化后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.836。每個維度得分轉(zhuǎn)換公式=(原始得分-最低分)/(最高分-最低分)×100。每個維度得分為0～100分,總分為0～300分?？偡衷礁?提示自我護理和管理能力越好[14-15]。

1.3.3 MLHFQ 該量表共21個條目,包括3個維度,軀體領(lǐng)域(8個條目)、情緒領(lǐng)域(5個條目)和其他領(lǐng)域(8個條目),每條目評分0～5分,總分0～105分。Cronbach′s α系數(shù)為0.881。總分越高,提示生活質(zhì)量越差[16-17]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、SNK檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后HFS-HLS得分比較 干預(yù)前2組病人HFS-HLS各維度得分及總分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預(yù)后1、3個月,觀察組HFS-HLS各維度得分及總分均明顯高于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組均明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人干預(yù)前后HFS-HLS得分比較分)

2.2 2組病人干預(yù)前后SCHFI得分比較 干預(yù)前2組病人SCHFI各維度得分和總分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)后1、3個月,觀察組SCHFI各維度得分和總分均較干預(yù)前明顯提高(P<0.01),對照組除自我護理維持維度得分與干預(yù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外,自我護理管理、自我護理信心和SCHFI總分亦均較干預(yù)前提高(P<0.05～P<0.01);除干預(yù)后1個月自我護理管理維度得分與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外,觀察組干預(yù)后1、3個月SCHFI各維度得分和總分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后SCHFI得分比較分)

2.3 2組病人干預(yù)前后MLHFQ得分比較 干預(yù)前,2組病人MLHFQ各維度得分及總分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預(yù)后1、3個月,觀察組MLHFQ各維度得分及總分均明顯低于干預(yù)前,其中,觀察組干預(yù)后1個月的情感領(lǐng)域得分和總分均明顯低于對照組(P<0.01),干預(yù)后3個月的MLHFQ各維度得分及總分均明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人干預(yù)前后MLHFQ得分比較分)

3 討論

研究[18]顯示,老年心力衰竭病人的健康素養(yǎng)與自護能力呈明顯正相關(guān)關(guān)系。老年人的健康素養(yǎng)水平可直接或間接作用于生活質(zhì)量。CITF模式認為慢性疾病的發(fā)展有其獨特的軌跡變化,本研究將CITF模式干預(yù)方案應(yīng)用于CHF病人,以心力衰竭變化軌跡[12]為背景,進行動態(tài)變化的干預(yù),其過程主要包括不穩(wěn)定期、穩(wěn)定期和惡化期。其中,不穩(wěn)定期以重癥干預(yù)為主,穩(wěn)定期是多學科聯(lián)合干預(yù),以保健、穩(wěn)定疾病和提升自我管理和自我認同感為主,惡化期是進一步解決慢性病管理、主要照護者和提升生活質(zhì)量等方面的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個月后,觀察組HFS-HLS、SCHFI各維度得分和總分均明顯高于對照組,MLHFQ均明顯低于對照組,提示CITF模式的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護理。

CITF模式干預(yù)方案從病人疾病相關(guān)行為、自我概念和日常生活行為入手,逐漸改變病人不良生活行為,并提升病人對心力衰竭的管理和自護能力,形成疾病的自我認同感,不斷將疾病與自身相融合,接納和管理疾病,從而延長心力衰竭的穩(wěn)定期。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后1個月,2組自我護理管理維度得分差異無統(tǒng)計學意義,但干預(yù)后3個月,觀察組SCHFI各維度得分和總分均明顯高于對照組,可見相較于常規(guī)護理,CITF模式對CHF病人自我護理管理的提升更具有長期意義。這可能是由于病人的自我管理能力是動態(tài)變化的,CITF模式干預(yù)方案是基于疾病動態(tài)軌跡過程的干預(yù)方案,注重評估病人不同時期自身疾病和管理特點,干預(yù)效果更好。

本研究結(jié)果顯示,常規(guī)護理對CHF病人健康素養(yǎng)的提升無明顯效果,而CITF模式干預(yù)后,CHF病人HFS-HLS各維度得分和總分均較干預(yù)前明顯提高,提示其對病人健康素養(yǎng)的提升效果較為顯著。李雪冬等[19]研究顯示,健康素養(yǎng)在CHF病人健康行為和疾病轉(zhuǎn)歸中有較好的保護作用,高健康素養(yǎng)者有較好的健康行為,能減少非計劃入院的發(fā)生,因此,通過干預(yù)提升CHF病人健康素養(yǎng)尤為重要。本研究在疾病穩(wěn)定期采用多學科聯(lián)合干預(yù),對提升病人多方面健康素養(yǎng)起到較好作用,這與蔣維連等[20]研究結(jié)論一致。

此外,心力衰竭疾病隨時可能有疾病惡化和不穩(wěn)定等情況發(fā)生,干預(yù)過程中可能會出現(xiàn)疾病波動再入院等情況,這時結(jié)合病人自身的情緒波動,有針對性地進行相關(guān)心理護理就顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后1個月,觀察組病人情感領(lǐng)域得分和MLHFQ總分均明顯低于對照組,提示CITF模式在生活質(zhì)量改善方面已經(jīng)優(yōu)于常規(guī)護理;干預(yù)后3個月,觀察組MLHFQ各維度得分及總分均明顯優(yōu)于對照組,提示CITF模式干預(yù)方案對CHF病人生活質(zhì)量的改善也較常規(guī)護理更具長遠意義,能較長時間維持病人穩(wěn)定的生活質(zhì)量。

綜上,CITF模式應(yīng)用于CHF病人的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護理,有助于提高病人自護能力和健康素養(yǎng)水平,改善生活質(zhì)量,值得臨床應(yīng)用。