張媛媛,汪 立,趙 貴,李 婷

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指遭遇重大威脅性或?yàn)?zāi)難性事件后身體、情緒出現(xiàn)的一些異常反應(yīng),主要以警覺性增高、回避癥狀、重復(fù)體驗(yàn)癥狀與負(fù)性認(rèn)知和情緒改變癥狀等為主要表現(xiàn),是臨床上較為常見的精神障礙性疾病[1]。ICU是醫(yī)院救治危急重癥病人的主要場(chǎng)所,為其提供良好的急救和監(jiān)護(hù)條件的同時(shí),也會(huì)帶給病人巨大的壓力感[2]。有報(bào)道[3]指出,ICU環(huán)境促使病人產(chǎn)生不同程度的恐懼、緊張和焦慮等不良情緒,嚴(yán)重影響其生理和心理功能,甚至誘發(fā)PTSD和認(rèn)知行為改變。ICU轉(zhuǎn)出病人PTSD發(fā)生率為5%～55%,甚至約8%的病人伴有終身發(fā)病的可能,相較于其他病房而言,PTSD發(fā)病率較高,對(duì)病人出院后的正常生活和工作造成非常嚴(yán)重的影響[4]?？謶旨膊∵M(jìn)展是指?jìng)€(gè)體因擔(dān)憂或害怕疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的心理反應(yīng),由于急性呼吸衰竭(acute respiratory failure,ARF)往往病情進(jìn)展迅速,死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,長期過度的恐懼心理會(huì)加重病人心理壓力,誘發(fā)心理功能失調(diào)[5]。曾凱等[6]研究證實(shí)恐懼疾病進(jìn)展是PTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究擬從ARF病人主觀能動(dòng)性角度出發(fā),明確PTSD、恐懼疾病進(jìn)展與ICU環(huán)境壓力源之間的相關(guān)關(guān)系,以揭示ICU環(huán)境壓力源與恐懼疾病進(jìn)展對(duì)ARF病人PTSD影響的作用機(jī)制,為臨床醫(yī)務(wù)人員制定合理、規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施而提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2022年6月我院142例ARF病人為研究對(duì)象,本研究通過我院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡>18歲;(3)入ICU時(shí)患有ARF;(4)轉(zhuǎn)出ICU時(shí)思維清晰,具有良好的配合度;(5)知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)智力低下、肢體殘障或精神疾病;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)心跳呼吸驟停;(4)入住ICU時(shí)間<24 h;(5)多次入住ICU;(6)聽力、視力障礙,文盲或閱讀障礙,中度及重度認(rèn)知功能障礙,對(duì)問卷調(diào)查表難以理解;(7)患有嚴(yán)重臟器功能損害或惡性腫瘤疾病;(8)放棄治療,自動(dòng)出院,臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容結(jié)構(gòu)由研究者自主設(shè)計(jì),主要包括一般人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料等。

1.2.2 環(huán)境壓力源評(píng)估 中文版ICU環(huán)境壓力源量表(ESQ-C)由BALLARD[8]編制,蘇麗靜等[9]引進(jìn)并漢化。量表共有8個(gè)維度42個(gè)條目,即醫(yī)患溝通、隔離、氣管置管各3個(gè)條目,家庭壓力、固定各4個(gè)條目,睡眠-視聽覺問題7個(gè)條目,認(rèn)知問題、醫(yī)護(hù)行為各9個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分別從“未經(jīng)歷該壓力源”至“重度壓力”賦值0～4分,總分0～168分,分值越高代表ICU環(huán)境對(duì)測(cè)試者產(chǎn)生的壓力越大。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.874。

1.2.3 恐懼疾病進(jìn)展評(píng)估 疾病進(jìn)展恐懼問卷簡化版(FoP-Q-SF)由MEHNERT等[10]編制,由吳奇云等[11]引進(jìn)并漢化。量表共有2個(gè)維度12個(gè)條目,即生理健康、社會(huì)家庭各6個(gè)條目,應(yīng)用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“從不”至“總是”分別賦值1～5分,總分12～60分,分值越高代表測(cè)試者恐懼疾病進(jìn)展水平越高。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.883。

1.2.4 PTSD評(píng)估 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版(PCL-C)由美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心[12]編制,由楊曉云等[13]引進(jìn)并漢化。量表共有3個(gè)維度17個(gè)條目,即回避麻木癥狀7個(gè)條目,再體驗(yàn)癥狀5個(gè)條目,高警覺癥狀5個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分別從“從無”至“極重”賦值1～5分,總分17～85分,分值越高代表創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越嚴(yán)重。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.825。

1.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究,在ARF病人轉(zhuǎn)出ICU入住普通病房且意識(shí)清醒后采用問卷調(diào)查法收集資料。首先統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)查人員,要求其熟練掌握問卷表內(nèi)各項(xiàng)條目。向測(cè)試者解釋研究目的和意義,在獲得同意后,請(qǐng)求填寫問卷表。若測(cè)試者對(duì)問卷表內(nèi)容有疑惑時(shí)研究員可進(jìn)行解答,但不能干擾其選項(xiàng)意愿。本研究共發(fā)放問卷表142份,回收130份,剔除規(guī)律作答或漏項(xiàng)超過10%的問卷,有效問卷為128份,問卷有效率達(dá)到90.14%。

表1 ARF病人PTSD影響因素分析

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析及相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 ARF病人PTSD與恐懼疾病進(jìn)展、ICU環(huán)境壓力源得分情況 128例ARF病人PTSD得分(39.60±4.58)分;恐懼疾病進(jìn)展得分(35.63±5.46)分;ICU環(huán)境壓力源得分(121.55±14.35)分。

2.2 不同人口學(xué)特征ARF病人PTSD影響因素分析 結(jié)果表明,不同ARF病人性別、文化程度、并發(fā)癥、心理資本間PTSD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.3 ARF病人PTSD與恐懼疾病進(jìn)展、ICU環(huán)境壓力源的相關(guān)性分析 ARF病人PTSD與恐懼疾病進(jìn)展間呈正相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)為0.125～0.824,P<0.05),與ICU環(huán)境壓力源間呈正相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)為0.115～0.834,P<0.05);ICU環(huán)境壓力源與恐懼疾病進(jìn)展間呈正相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)為0.105～0.747,P<0.05)(見表2)。

表2 ARF病人PTSD與恐懼疾病進(jìn)展、ICU環(huán)境壓力源的相關(guān)系數(shù)(r)

3 討論

3.1 ARF病人PTSD現(xiàn)狀及影響因素分析 PTSD是指在重大創(chuàng)傷性事件后引起的精神疾病,伴有嚴(yán)重的功能障礙,病程往往遷延不愈[14]。心理創(chuàng)傷是ICU轉(zhuǎn)出病人較為常見的心理問題,同時(shí)也是ICU后綜合征的重要組成部分,目前,越來越多的研究開始關(guān)注ICU病人出院后的心理健康和長期結(jié)局。本研究中128例ARF病人PTSD評(píng)分為(39.60±4.58)分,與量表中間分51分相比處在中等偏下水平,高于杜小梅等[15]研究乳腺癌術(shù)后病人PTSD評(píng)分,可能與調(diào)查時(shí)間、研究人群的多樣性有關(guān)。一般而言,ARF病人病情較為嚴(yán)重、復(fù)雜,往往行機(jī)械通氣治療較多,與沒有使用機(jī)械通氣的病人相比,通常預(yù)后較差,極易產(chǎn)生恐懼感和絕望感,也較為容易發(fā)生思維紊亂、精神障礙以及其他行為異常,值得臨床予以關(guān)注。在本文PCL-C量表中,高警覺癥狀維度條目均分最高,再體驗(yàn)癥狀條目均分最低,與曾凱等[6]研究急性心肌梗死病人PTSD結(jié)果一致,表明ICU中ARF病人在警惕疾病癥狀再次出現(xiàn)的方面更加嚴(yán)重?？紤]是ICU中的病人普遍受到了侵入性的醫(yī)療操作,使其失去了正常交流的能力,同時(shí)對(duì)疾病和死亡的恐懼情緒,讓其進(jìn)入到了高警覺癥狀體驗(yàn)中。本研究結(jié)果表明,性別、文化程度、并發(fā)癥和心理資本是ARF病人PTSD的影響因素,究其原因:(1)女性往往內(nèi)心情感較男性更為脆弱、敏感,導(dǎo)致其心理應(yīng)激能力較弱,在面對(duì)創(chuàng)傷性事件難以表現(xiàn)出平靜、理智和坦然的心態(tài),易于情緒化,影響治療依從性。并且女性與疾病相關(guān)的家庭社會(huì)壓力明顯高于男性。建議臨床醫(yī)務(wù)工作者針對(duì)不同性別病人區(qū)分溝通需求的重點(diǎn),對(duì)女性病人應(yīng)特別關(guān)注其情緒變化,給予女性病人更多的情感關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。(2)個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知能力和技能的學(xué)習(xí)能力與文化水平密切相關(guān)。個(gè)體的文化水平越高,接觸相關(guān)資源機(jī)會(huì)較多,則個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知及健康宣教的理解能力越強(qiáng),從而獲取健康管理知識(shí)越廣泛,易于建立積極有效的心理防御。建議臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文化程度較低病人的健康教育,傳達(dá)更多有益的疾病信息,并積極調(diào)動(dòng)各種社會(huì)資源幫助其建立新的心理防御機(jī)制,應(yīng)對(duì)心理壓力。(3)并發(fā)癥可加重PTSD癥狀,可見心理問題與生理癥狀密切相關(guān)。建議臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)可能發(fā)生并發(fā)癥的ARF病人,應(yīng)給予積極的預(yù)防和有效的治療。(4)心理資本屬于積極心理學(xué)范疇,高水平心理資本有助于個(gè)體降低疾病應(yīng)激損害和自我感受負(fù)擔(dān)等,在應(yīng)對(duì)疾病壓力源中具有良好的中間效應(yīng)。建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分發(fā)掘可調(diào)動(dòng)的各種社會(huì)資源和有利自身心理因素的支持。

3.2 ARF病人恐懼疾病進(jìn)展與ICU環(huán)境壓力源的現(xiàn)狀分析 本研究恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分為(35.63±5.46)分,與量表中間分36分相比處在中等水平,高與王冬梅等[16]研究慢性腎臟病病人恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分,值得臨床予以關(guān)注。在本文FoP-Q-SF量表中,生理健康維度均分高于社會(huì)家庭維度,證實(shí)ARF病人恐懼疾病進(jìn)展來源大多出自于自身內(nèi)部因素。疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)使其治療時(shí)間延長,出現(xiàn)形象受損、失業(yè)、婚姻狀況不佳、心理困擾突出等各種問題。本研究中ICU環(huán)境壓力源評(píng)分為(121.55±14.35)分,相比于量表中間分84分處在中等偏上水平,與馬佳佳等[4]研究ICU環(huán)境壓力源評(píng)分相似,需臨床重點(diǎn)關(guān)注。在本文ESQ-C量表中,生理健康維度均分高于社會(huì)家庭維度,固定、睡眠-視聽覺問題、認(rèn)知問題維度條目均分最高,特別是認(rèn)知問題是ICU病人感知的主要壓力源之一,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[17],受ICU治療、藥物使用、護(hù)理等各種因素影響,約33%的ICU轉(zhuǎn)出病人伴有中重度認(rèn)知功能障礙,其中,機(jī)械通氣病人發(fā)生率更高,并且在病人出院后的1年內(nèi),甚至更長時(shí)間仍持續(xù)存在認(rèn)知障礙。

3.3 ARF病人PTSD與恐懼疾病進(jìn)展、ICU環(huán)境壓力源的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示,恐懼疾病進(jìn)展與PTSD間呈正相關(guān)關(guān)系,表明ARF病人恐懼疾病進(jìn)展越嚴(yán)重,PTSD越強(qiáng)烈,與董建秀等[18]研究結(jié)論一致。ARF病情發(fā)展迅速,治療難度較大,嚴(yán)重威脅病人生命安全和身心健康,在面臨嚴(yán)重的生理與心理壓力時(shí),使其安全感驟然降低,增強(qiáng)疾病進(jìn)展恐懼心態(tài),加劇PTSD癥狀。同時(shí),ICU環(huán)境壓力源與PTSD也呈正相關(guān)關(guān)系,表明ICU環(huán)境壓力源越大,PTSD癥狀水平越高,與馬佳佳等[4]研究結(jié)論一致。據(jù)文獻(xiàn)[17]報(bào)道,ICU轉(zhuǎn)出病人PTSD發(fā)生率為5%～55%,主要表現(xiàn)為持續(xù)的高警覺、回避和反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn),可產(chǎn)生注意力不集中、記憶力減退等認(rèn)知功能障礙,失眠、疲勞、虛弱等生理功能障礙和恐懼、焦慮、PTSD等心理障礙。此外,ICU環(huán)境壓力源與恐懼疾病進(jìn)展亦呈正相關(guān)關(guān)系,表明ICU環(huán)境壓力源越大,恐懼疾病進(jìn)展越嚴(yán)重,雖然目前暫未有文獻(xiàn)直接證實(shí),但馬曉歡等[19]研究證實(shí)ICU環(huán)境壓力源與焦慮水平之間呈正相關(guān),柳書悅等[20]研究結(jié)論證實(shí)恐懼疾病進(jìn)展與焦慮抑郁呈顯著正相關(guān)。ICU環(huán)境,如持續(xù)人工照明、與家屬分離、高噪音、醫(yī)護(hù)人員多、頻繁的醫(yī)療護(hù)理操作、機(jī)械通氣造成語言溝通困難等,還有受ICU治療、血壓異常、低氧血癥、糖代謝紊亂等因素影響,促使病人產(chǎn)生不同程度的恐懼、緊張和焦慮等不良情緒,甚至?xí)a(chǎn)生精神心理障礙,加劇病人疾病進(jìn)展恐懼水平。

綜上所述, ARF病人PTSD與恐懼疾病進(jìn)展、ICU環(huán)境壓力源得分均處于中等水平,且PTSD與恐懼疾病進(jìn)展、ICU環(huán)境壓力源呈正相關(guān)關(guān)系;ICU環(huán)境壓力源與恐懼疾病進(jìn)展呈正相關(guān)關(guān)系。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注ARF病人ICU環(huán)境壓力源和恐懼疾病進(jìn)展水平,針對(duì)性地采取措施以降低PTSD癥狀水平。局限性及啟示,本研究為橫斷面研究,未能根據(jù)框架構(gòu)建隨訪方案,描述其縱向或軌跡變化路徑;另外,本研究的樣本均來自于1所三甲醫(yī)院,數(shù)據(jù)也許會(huì)存在入院率偏倚等問題,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證模型的成立。