鄧曉晶,陳夢雅,鄭海倫,薛永舉,趙 義,王 猛,燕善軍

十二指腸壺腹周圍憩室(periampullary duodenal diverticula,PAD)多發(fā)生于十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁主乳頭2～3 cm,是由于先天性缺陷或后天性退化導(dǎo)致腸壁肌層缺如后,局部黏膜層與漿膜層向腸腔外側(cè)膨出的囊袋狀結(jié)構(gòu)[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前肝外膽管結(jié)石的首選診療方法之一,具有微創(chuàng)、耐受性高、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。隨著ERCP的普及和發(fā)展,PAD檢出率得以大大提高。由于PAD與十二指腸主乳頭開口以及膽胰壺腹特殊的相對解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,導(dǎo)致其與膽系結(jié)石的發(fā)生具有一定相關(guān)性[2]。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)和括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)是ERCP取石前打開壺腹括約肌的常用方法,有報(bào)道[3]表明PAD所致的切開空間不足、切開方向偏差等在影響EST實(shí)施的同時(shí)提升了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,為研究單純EPBD對伴有PAD的膽管結(jié)石病人是否更加安全有效這一問題,本研究回顧性分析了伴有PAD膽管結(jié)石病人的ERCP治療資料?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2020-2021年行ERCP治療的膽管結(jié)石病人臨床資料及ERCP操作過程信息。納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷并首次行ERCP取石的膽總管結(jié)石/合并膽囊結(jié)石病人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)二次ERCP;(2)非原始主乳頭或膽腸吻合術(shù)后;(3)信息不完整。將納入病例根據(jù)ERCP診治過程分為PAD組和非PAD組; PAD組進(jìn)一步分為單純EPBD組和EST聯(lián)合EPBD組。本研究方案經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(倫科批字[2022]第266號)。

1.2 治療方法 所有ERCP手術(shù)均由具備豐富操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生實(shí)施。病人術(shù)前評估后排除禁忌證,醫(yī)患雙方應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)輻射防護(hù)。使用電子十二指腸鏡(Olymbus JF-260/TJF-260)及括約肌切開刀、導(dǎo)絲、擴(kuò)張氣囊、取石氣囊、取/碎石網(wǎng)籃、鼻膽管、各類膽胰管支架等相應(yīng)器械配合X光透視下進(jìn)行操作。病人術(shù)前30 min口服利多卡因膠漿,肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg、哌替啶50 mg和/或地西泮10 mg(根據(jù)具體年齡及一般狀況)行解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜預(yù)處理。進(jìn)鏡至十二指腸降部后確定主乳頭位置,觀察乳頭外形、開口、是否存在PAD。對存在PAD者,記錄PAD類型、數(shù)量、直徑。以切開刀帶導(dǎo)絲行常規(guī)選擇性膽管插管,如果遇困難插管,進(jìn)一步嘗試導(dǎo)絲/支架胰管占據(jù)插管、預(yù)切開插管、針狀刀乳頭開窗插管、金屬夾輔助插管等方法進(jìn)行插管。導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后根據(jù)X線透視下注射造影劑顯影情況明確結(jié)石數(shù)量、直徑、膽總管直徑等。根據(jù)操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣選擇進(jìn)行:(1)EPBD或EST或EST聯(lián)合EPBD;(2)取石氣囊取石、取石網(wǎng)籃取石或膽管內(nèi)機(jī)械碎石。取石后再次造影證實(shí)無結(jié)石殘留。取石完畢根據(jù)乳頭出血情況決定是否行冰去甲腎上腺素溶液沖洗、球囊壓迫及金屬夾止血。若結(jié)石過多過大或病人情況無法耐受一次性取石者則單純置入鼻膽管或膽管支架進(jìn)行引流。所有病人術(shù)后常規(guī)行鼻膽管引流,監(jiān)測術(shù)后體溫、腹痛變化及3、24 h血淀粉酶水平。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)十二指腸主乳頭相對于憩室的坐落位置將憩室分為三型:Ⅰ型(憩室內(nèi)型)主乳頭位于憩室內(nèi)部,Ⅱ型(邊緣型)主乳頭位于憩室邊緣,Ⅲ型(并列型)主乳頭位于憩室之外[4]。膽管困難插管指常規(guī)器械及方法不能順利進(jìn)入膽管,對原始乳頭插管嘗試超過5次或插管時(shí)間超過5 min,或1次以上導(dǎo)絲非預(yù)期進(jìn)入胰管及造影劑注入胰管[5]。ERCP術(shù)后并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等根據(jù)《中國ERCP指南》進(jìn)行定義[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、t′檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及矯正χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PAD在膽管結(jié)石病人中的分布及對ERCP的影響 本研究共回顧了626例ERCP病人的臨床資料,其中325例因二次手術(shù)、膽腸吻合術(shù)病史、非常規(guī)ERCP操作及資料不全被排除。最終納入301例,其中女162例,男139例,年齡13～91歲。結(jié)果顯示,301例膽管結(jié)石病人的總體PAD發(fā)生率達(dá)51.2%,典型膽管結(jié)石病人PAD見圖1。PAD組和非PAD組在性別、年齡、膽總管直徑、結(jié)石最大徑和壺腹括約肌打開方式上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。根據(jù)以上分析結(jié)果,進(jìn)一步將PAD組病人分為單純EPBD組和EST聯(lián)合EPBD組進(jìn)行后續(xù)分析。

表1 PAD對膽管結(jié)石ERCP的影響

2.2 單純EPBD在伴有PAD的ERCP膽管取石中的有效性及安全性分析 不同憩室類型病人擴(kuò)張壺腹括約肌方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對于Ⅰ、Ⅱ型PAD病人更多實(shí)施了單純EPBD的方式打開壺腹括約肌,而Ⅲ型PAD病人則更多實(shí)施了EST+EPBD方式,EPBD組應(yīng)用金屬夾預(yù)防性止血率顯著低于EST+EPBD組,膽總管直徑大于EST+EPBD組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 不同壺腹括約肌打開方式在伴有PAD的經(jīng)ERCP膽管取石中的有效性及安全性分析

3 討論

PAD最早在1710年由學(xué)者CHOMEL描述為一種先天性或獲得性腸壁肌層缺陷性疾病[7]。隨著ERCP的深入開展,PAD檢出率大大增加,而PAD亦因其與膽胰通道的特殊解剖位置受到了越來越多的關(guān)注。PAD影響壺腹括約肌功能而引起膽汁引流不暢或反流;憩室內(nèi)因食物潴留、繼發(fā)感染引起縮窄性乳頭炎,影響膽汁排出;膽道逆行感染的概率增加等原因均可促進(jìn)膽管結(jié)石的形成[8-9]。本研究顯示301例膽管結(jié)石病人中,PAD的檢出率高達(dá)51.2%,提示PAD與膽管結(jié)石的發(fā)生關(guān)系密切,同時(shí)PAD組病人膽總管及結(jié)石最大徑均顯著大于非PAD組,提示憩室的存在與寬膽管、大結(jié)石相關(guān)。此外,本研究同時(shí)顯示PAD組病人中位年齡顯著大于非PAD組,表明PAD的發(fā)生存在高齡傾向性,這可能與老年人群腸壁肌層退化、腸道緊張性收縮減弱、蠕動減慢和腸內(nèi)容物異常潴留有關(guān)[2,10]。

對壺腹括約肌適當(dāng)程度打開是膽管取石的先決條件,常用方式為EST、EPBD或者是二者聯(lián)合。由于PAD處腸壁薄弱、肌層缺乏、周邊血管走行變異、不能達(dá)到常規(guī)切開方向以及切開空間受限等原因,使得EST,即使是限制性小切開(mEST)的實(shí)施都遭遇挑戰(zhàn)[3],但也正是由于PAD周圍的肌層退化,使得單純EPBD更容易達(dá)到預(yù)期擴(kuò)張效果。有研究提示對于PAD病人行mEST合并大氣囊擴(kuò)張的方式與非PAD病人具有近似的取石成功率[11-12],并且比單純EST顯著降低了機(jī)械碎石的應(yīng)用和并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。但是在實(shí)際的操作中,更多ERCP醫(yī)生對于伴有PAD的乳頭行EST及mEST更為謹(jǐn)慎。本研究即顯示了PAD組單純EPBD實(shí)施率顯著高于非PAD組,而單純EST、EST聯(lián)合EPBD實(shí)施率顯著低于非PAD組。同時(shí),PAD類型與單純EPBD的實(shí)施顯著相關(guān),Ⅰ、Ⅱ型PAD情況下更多實(shí)施了單純EPBD而EST的使用受到了限制,這可能與憩室內(nèi)、憩室邊緣的切開空間不足相關(guān)。除此之外,單純EPBD組在機(jī)械碎石的應(yīng)用、完全取石率和并發(fā)癥發(fā)生率方面與EST+EPBD組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,卻降低了金屬夾預(yù)防性止血的應(yīng)用,顯示出了簡化操作的優(yōu)勢,并且沒有增加所謂因缺少EST的方向引導(dǎo)作用而導(dǎo)致的EPBD非預(yù)期撕裂出血及擠壓胰管開口誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。這一研究結(jié)果對于基礎(chǔ)疾病較多、大多具有特殊藥物服藥史、出血傾向增加、需簡化手術(shù)過程的老年人群可能更具有特別的意義。

總而言之,PAD與膽管結(jié)石關(guān)系密切,并限制了ERCP治療中的乳頭括約肌切開的使用率。在結(jié)石的取出過程中只要遵循標(biāo)準(zhǔn)操作流程并充分評估膽管及結(jié)石的情況,選擇適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張氣囊直徑和壓力,將機(jī)械碎石考慮在計(jì)劃之內(nèi)而不是作為應(yīng)急措施,那么單純EPBD對于伴發(fā)PAD的膽管結(jié)石病人來說是安全有效的。但本研究尚有不足之處和需要進(jìn)一步探究之處:回顧性研究可能存在操作醫(yī)生主觀上對PAD病人行括約肌切開的保守態(tài)度;缺乏術(shù)后長期效果的隨訪,未明確單純EPBD或EST+EPBD對于膽腸反流和結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。因此,需要更大樣本量、長隨訪期的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)和完善。