張杰，王洪乾

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科，濟南250021

近年來，無痛胃腸鏡的快速發(fā)展提高了患者接受內(nèi)鏡檢查的依從性、耐受度及滿意度［1］。目前無痛胃腸鏡常用的麻醉藥物為丙泊酚等，由于其存在相對較多的呼吸抑制、肌肉顫動、蘇醒后眩暈等不良反應(yīng)［2］，一定程度上限制了無痛胃腸鏡的臨床應(yīng)用范圍。肥胖患者體內(nèi)吸收、分布、代謝及排泄等藥代動力學(xué)過程與正常體質(zhì)量患者不同［3］，在應(yīng)用丙泊酚麻醉過程中，基于總體質(zhì)量的麻醉劑量往往導(dǎo)致明顯的呼吸抑制等并發(fā)癥，而采用去脂體質(zhì)量的麻醉劑量則可能導(dǎo)致麻醉深度不足。因此，丙泊酚用于肥胖患者的麻醉劑量較難掌握。此外，肥胖患者由于脂肪組織的緩速吸收和術(shù)后釋放，易導(dǎo)致麻醉藥作用殘留和滯后［4］，從而加重呼吸抑制風(fēng)險，更容易出現(xiàn)術(shù)后呼吸遺忘、低氧血癥等并發(fā)癥；且肥胖患者大多存在氣道阻力增加、肺泡順應(yīng)性下降、氧儲備量不足等呼吸問題，極易合并困難氣道、呼吸暫停睡眠綜合征等［5］，麻醉難度及風(fēng)險相對較高。瑞馬唑侖作為一種新型短效苯二氮?類藥物，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用，其起效快、消除快，目前已被推薦用于胃腸鏡操作性診療的鎮(zhèn)靜麻醉［6］。然而，瑞馬唑侖用于肥胖患者無痛胃腸鏡檢查的適用性有待進一步探索，且其相較于丙泊酚的優(yōu)勢有待驗證。本研究通過比較瑞馬唑侖與丙泊酚在行無痛胃腸鏡檢查術(shù)的肥胖患者中的麻醉效果及安全性，旨在為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2022年1月—12月在我院行無痛胃腸鏡檢查術(shù)的肥胖患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；BMI≥30 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鼻出血、鼻黏膜損傷、鼻腔占位等不能進行經(jīng)鼻CO2監(jiān)測；合并嚴重的心、肺疾病或腫瘤；既往有低血壓、心動過緩或低氧血癥；合并基礎(chǔ)疾病需要吸氧。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，按中央隨機系統(tǒng)分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組各40例。丙泊酚組男21例、女19例，年齡（46.7 ±3.5）歲，BMI（32.9 ± 0.7）kg/m2，ASA麻醉分級Ⅰ級15例、Ⅱ級25例，Mallampat氣道分級Ⅰ級9例、Ⅱ級26例、Ⅲ級5例；瑞馬唑侖組男19例、女21例，年齡（45.9 ± 5.5）歲，BMI（32.6 ± 0.9）kg/m2，ASA麻醉分級Ⅰ級17例、Ⅱ級23例，Mallampat氣道分級Ⅰ級10例、Ⅱ級25例、Ⅲ級5例。兩組年齡、性別、BMI、ASA麻醉分級、Mallampati氣道分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2021-0487），患者或家屬自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有受試者入室常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、指脈氧飽和度（SpO2）和無創(chuàng)血壓（NBP），每3 min測量1次。連接帶有可收集經(jīng)口、經(jīng)鼻呼出的二氧化碳的采樣端口的鼻插管，給予2 L/min氧氣。所有受試者靜脈注射芬太尼50 μg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）進行鎮(zhèn)痛預(yù)處理，瑞馬唑侖組靜脈給予苯磺酸瑞馬唑侖5 mg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），丙泊酚組靜脈給予丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液1.5 mg/kg，操作中根據(jù)實際情況瑞馬唑侖組以每次2.5 mg追加注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖，丙泊酚組以每次0.5 mg/kg追加丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液。術(shù)中監(jiān)測生命體征，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）。觀察靜脈麻醉期間低氧（SpO275%～＜90%，＜60 s）、呼吸暫停（呼氣末二氧化碳波形較基線消失）、亞臨床呼吸抑制（呼氣末二氧化碳波形較基線下降一半及以上甚至消失而未出現(xiàn)低氧）的發(fā)生情況。對出現(xiàn)上述情況者及時采取依次開放氣道手法：①調(diào)高氧流量（≤5 L/min）；②托起下頜；③置入鼻咽通氣道并托起下頜；④人工面罩正壓通氣；⑤氣管插管呼吸機輔助通氣。

1.3 麻醉效果觀察 采用Ramsay麻醉量表評價麻醉效果，量表內(nèi)容包括焦慮、躁動不安（1分），有定向力、安靜合作（2分），對指令有反應(yīng)（3分），嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷（4分），嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍（5分），嗜睡、無任何反應(yīng)（6分）?？偡?～6分，4～6分表示麻醉效果滿意。記錄麻醉時間（麻醉評分達到4分后開始計算）、胃鏡操作時間和術(shù)后恢復(fù)時間。

1.4 藥物安全性觀察 記錄患者麻醉前、麻醉中、蘇醒后的MAP、HR、SpO2；術(shù)中低氧、呼吸暫停、亞臨床呼吸抑制的發(fā)生情況；術(shù)后嗆咳、惡心嘔吐、體動、注射痛、低血壓等不良事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0和Graphpad Prism9.5.0統(tǒng)計軟件。數(shù)值變量采用Kolmogorov-Smirnov法進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布的變量以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態(tài)分布的變量以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。分類變量采用頻率和構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組Ramsay評分均達到4～6分，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組麻醉時間、胃鏡操作時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，瑞馬唑侖組術(shù)后恢復(fù)時間較丙泊酚組縮短（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較［/M（P25，P75）］

表1 兩組麻醉效果比較［/M（P25，P75）］

注：與丙泊酚組比較，*P＜0.01。

組別n丙泊酚組瑞馬唑侖組術(shù)后恢復(fù)時間（min）10.1 ± 0.7 9.5 ± 0.9*40 40 Ramsay評分（分）5.0（4.0，6.0）5.0（4.0，6.0）麻醉時間（min）25.7 ± 5.3 27.4 ± 7.1胃鏡操作時間（min）12.8 ± 3.1 13.1 ± 4.4

2.2 兩組麻醉安全性比較 兩組麻醉前和蘇醒后的MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；與瑞馬唑侖組比較，丙泊酚組術(shù)中MAP、SpO2降低（P均＜0.05），HR無明顯變化（P＞0.05）。見表2。術(shù)中丙泊酚組發(fā)生低氧8例，呼吸暫停15例，亞臨床呼吸抑制27例；瑞馬唑侖組分別為2、7、13例；瑞馬唑侖組低氧、呼吸暫停、亞臨床呼吸抑制發(fā)生率均低于丙泊酚組（P＜0.05或＜0.01）。術(shù)后丙泊酚組出現(xiàn)嗆咳3例，惡心嘔吐6例，體動7例，注射痛25例，低血壓17例；瑞馬唑侖組分別為2、1、1、0、1例；瑞馬唑侖組惡心嘔吐、體動、注射痛、低血壓發(fā)生率均低于丙泊酚組（P＜0.05），兩組嗆咳發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 兩組麻醉前后生命體征比較（）

表2 兩組麻醉前后生命體征比較（）

注：與丙泊酚組比較，*P＜0.05。

組別丙泊酚組麻醉前麻醉中蘇醒后瑞馬唑侖組麻醉前麻醉中蘇醒后n MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）40 75.2 ± 10.1 65.6 ± 9.8 74.6 ± 9.7 70.5 ± 12.5 65.7 ± 10.4 69.8 ± 13.5 96.3 ± 2.3 92.6 ± 1.8 95.6 ± 1.7 40 96.7 ± 1.9 93.1 ± 2.7*94.8 ± 1.6 74.8 ± 10.6 70.4 ± 10.2*73.8 ± 10.5 70.1 ± 11.8 66.8 ± 11.7 68.4 ± 11.6

3 討論

隨著患者對醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，對胃腸鏡檢查的舒適需求也日益增加。在美國，超過98%的胃腸鏡檢查在鎮(zhèn)靜/麻醉條件下進行，國內(nèi)無痛胃腸鏡需求和比例也逐年增加［7］。鑒于肥胖患者舌大、體胖等身體特殊性，麻醉藥物的選擇及用量方面更為困難；同時，肥胖患者更容易發(fā)生麻醉藥物作用的殘留，并且合并困難氣道、呼吸暫停睡眠綜合征等，從而增加了麻醉的難度。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮?類藥物，具有起效快、消除快的特點，其代謝產(chǎn)物為基本無活性的唑侖丙酸（活性約為瑞馬唑侖的1/400），主要由腎臟排出。對肝功能影響較小，且無腎臟代謝負擔(dān)［8］。在中國健康成年人受試者中，單次靜脈給藥0.15～0.25 mg/kg瑞馬唑侖3 min內(nèi)即可達到最大麻醉效果，約15 min恢復(fù)至正常意識水平［6］。CHEN等［9］報道，苯磺酸瑞馬唑侖在無痛胃鏡診療過程中，麻醉效果與丙泊酚相當(dāng)，呼吸抑制發(fā)生率低，血流動力學(xué)平穩(wěn)，定向恢復(fù)力及肌張力等恢復(fù)也較快。ANTONIK等［10］研究認為，瑞馬唑侖與腦電雙頻指數(shù)的劑量相關(guān)性低于丙泊酚，其代謝符合一級藥代動力學(xué)特征，代謝清除率與體質(zhì)量無明顯相關(guān)性。研究表明，單獨使用瑞馬唑侖或聯(lián)合阿片類藥物可有效提高無痛胃鏡檢查的舒適度，且對于較為復(fù)雜或長時間操作的胃腸鏡手術(shù)，如內(nèi)鏡逆行膽胰管造影［11］、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)［12］等，也可安全有效應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚組和瑞馬唑侖組均獲得良好的麻醉效果，Ramsay評分均達到4～6分；相較于丙泊酚組，瑞馬唑侖組術(shù)后恢復(fù)時間更短，提示其具有更好的有效性。

目前臨床上行無痛胃腸鏡檢查術(shù)通常應(yīng)用丙泊酚，但其安全性仍存在爭議。TSAI等［13］對73 029例胃腸內(nèi)窺鏡檢查術(shù)患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)使用丙泊酚的患者與使用咪達唑侖復(fù)合芬太尼的患者心搏驟停發(fā)生率和病死率較高，其中72%與氣道管理困難有關(guān)，約90%心搏驟停為使用丙泊酚的患者。肥胖患者由于氣道機械性因素，容易造成氣道狹窄、功能殘氣量降低、肺不張、肺實際功能區(qū)域減少、氧儲備能力差，呼吸暫停時動脈血氧快速下降，對缺氧和高碳酸血癥的通氣反應(yīng)降低，更容易在無痛胃腸鏡檢查術(shù)中出現(xiàn)低氧［14］。嚴重缺氧需要暫停胃腸鏡檢查，行面罩通氣甚至氣管插管輔助通氣，長時間缺氧還可導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合征、心肌缺血、惡性心律失常、永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害甚至死亡［15］。本研究結(jié)果顯示，瑞馬唑侖組低氧、呼吸暫停發(fā)生率、亞臨床呼吸抑制均較丙泊酚組明顯下降。此外，瑞馬唑侖組術(shù)后惡心嘔吐、體動、注射痛、低血壓發(fā)生率等不良反應(yīng)的發(fā)生率也顯著降低。值得注意的是，術(shù)中監(jiān)測生命體征過程中，瑞馬唑侖組MAP、HR、SpO2始終保持較為穩(wěn)定的水平，而丙泊酚組變化較大，表明瑞馬唑侖具有更高的安全性。

綜上所述，瑞馬唑侖用于肥胖患者無痛胃腸鏡檢查術(shù)具有良好的麻醉效果，其安全性更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。但由于本研究為單中心臨床研究，且樣本量、觀察指標(biāo)相對有限，該結(jié)論仍有待更大樣本量的多中心前瞻性臨床研究驗證。