鐘綿森，許偉，鐘遠鳴，劉順康，陸楷成

1 廣西中醫(yī)藥大學研究生院，南寧530023；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨傷科

腰椎滑脫癥是指由于某些原因導致上下椎體的相對移位，多發(fā)生在L4/5或L5/S1。根據病因和解剖學特點，腰椎滑脫癥可分為發(fā)育不良、峽部裂、退行性、創(chuàng)傷性和病理性5個主要類型。腰椎滑脫通常無癥狀，但峽部不連和相應的椎體滑脫極易導致致殘性腰椎疼痛。退行性腰椎滑脫最常見于老年人，常合并腰椎椎管狹窄，其癥狀與神經壓迫、節(jié)段性不穩(wěn)定和脊柱失衡有關，通常表現(xiàn)為背痛、神經根痛和神經源性跛行［1］。目前保守治療仍是治療腰椎滑脫癥的一線治療方法，而對于進行性移位、頑固性疼痛、出現(xiàn)神經功能缺損、節(jié)段性不穩(wěn)定或保守治療失敗的腰椎滑脫癥患者，應考慮積極手術治療［2］。腰椎滑脫癥的手術治療包括減壓、固定和融合三個關鍵步驟。研究表明，椎間融合術能夠恢復脊柱對線、間接減壓神經孔和提高融合率，提高臨床療效［3］。與傳統(tǒng)的開放腰椎融合術相比，微創(chuàng)椎間融合術可減少肌肉組織暴露，具有創(chuàng)傷小、對組織干擾小、術后疼痛輕、恢復快、感染率低等優(yōu)點。根據手術入路不同，治療腰椎滑脫癥的微創(chuàng)椎間融合術可分為微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術（MIS-ALIF）、微創(chuàng)后路腰椎椎間融合術（MIS-PLIF）、微創(chuàng)經椎間孔腰椎間融合術（MIS-TLIF）、微創(chuàng)側方腰椎椎間融合術（LLIF）、微創(chuàng)極外側腰椎椎間融合術（XLIF）、微創(chuàng)斜外側腰椎椎間融合術（OLIF）等。目前對于各種入路方式的手術適應證仍存在爭議?，F(xiàn)將不同入路微創(chuàng)椎間融合術治療腰椎滑脫癥的適應證和療效研究進展綜述如下。

1 MIS-ALIF

1933年BURNS率先將腰椎前路間融合術（ALIF）應用于腰椎滑脫癥的臨床治療，作為后路的替代方案。然而早期由于手術技術復雜、器械不成熟等因素，前路手術存在諸多并發(fā)癥，包括血管損傷、逆行射精、腸梗阻、腹膜損傷、輸尿管損傷及神經損傷等［4］。近年來，隨著微創(chuàng)器械的不斷發(fā)展，ALIF逐漸發(fā)展為微創(chuàng)手術，主要有腹腔鏡和微創(chuàng)小切口兩種方式。與傳統(tǒng)ALIF相比，微創(chuàng)術式對組織損傷更小，能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間和加速恢復。HSIEH等［5］采用MIS-ALIF治療23例多節(jié)段峽部滑脫患者，術后腰椎ODI評分和VAS均顯著改善，術后平均腰椎前凸度明顯改善，椎體融合優(yōu)良。JESSE等［6］采用MIS-ALIF治療34例成年腰骶關節(jié)峽部滑脫患者，1年后COMI和ODI評分分別改善86.4%和80.0%，獲得滿意療效，表明MIS-ALIF是一種治療低度峽部滑脫安全有效的手術治療選擇。CAPRARIU等［7］回顧性分析了20例接受MIS-ALIF手術的退行性腰椎滑脫癥患者，分別于術前和術后1年、5年進行臨床和影像學評估，發(fā)現(xiàn)MISALIF在有效復位滑脫椎體的同時顯著增加了腰椎前凸，為融合提供了良好條件，是重建脊柱矢狀面平衡的有效手術入路。

MIS-ALIF可以促進腰椎融合，恢復腰椎前凸度，減少術后并發(fā)癥，加速康復，甚至重建脊柱矢狀面平衡，從而提高腰椎滑脫癥的臨床治療效果。但是由于該手術入路經過腹腔，容易引起血管損傷、腸梗阻、腹膜損傷等并發(fā)癥，并且由于操作復雜、手術時間長、學習曲線陡峭等因素的制約，導致該技術難以推廣。

2 MIS-PLIF

后路腰椎椎間融合術（PLIF）是經后路減壓后，對融合的椎間隙進行植骨，以達到椎體間融合的目的，是脊柱關節(jié)融合術的金標準。開放式PLIF牽拉椎旁肌會造成顯著損傷，手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，易遺留頑固性腰痛；而MIS-PLIF能夠減少手術期間的肌肉和韌帶損傷，保留正常結構，從而實現(xiàn)更高的術后恢復率和更好的生活質量。MIS-PLIF是通過管狀牽開器系統(tǒng)建立通道，結合小切口或經皮螺釘內固定，沿著先進手術工具和光學系統(tǒng)在顯微內窺鏡下進行減壓植骨融合的技術。GHAHREMAN等［8］對MIS-PLIF與開放式PLIF進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)二者均可減輕腿部和背部疼痛，并在恢復椎間盤高度、實現(xiàn)滑脫椎體復位和重建脊柱穩(wěn)定性方面具有相似效果，且MIS-PLIF術后恢復更快、住院時間更短。

經皮內鏡后路腰椎椎間融合術（PE-PLIF）是改良后的MIS-PLIF，通過切除小關節(jié)內側部分和同側椎板部分建立工作通道，是廣泛用于治療腰椎退行性疾病的單入口內窺鏡技術。HE等［9］比較PE-PLIF聯(lián)合單側椎板切開雙側減壓術（ULBD）與開放式PLIF的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組術后VAS和ODI評分均明顯改善，腰椎滑脫復位融合良好，椎間隙高度和椎管橫截面積均明顯恢復；與開放式PLIF相比，PEPLIF聯(lián)合ULBD術后背痛更輕、創(chuàng)傷性更小、術后恢復更快，但手術時間更長、手術操作更復雜。與開放性PLIF相比，PE-PLIF可以通過減少組織損傷和失血來促進術后恢復，這種微創(chuàng)技術更安全有效，在PE-PLIF期間可以成功進行ULBD，是腰椎滑脫癥安全可靠的治療方法。

MIS-PLIF能有效治療腰椎滑脫癥，減少開放性入路導致的損傷，降低術后疼痛；但不可忽視微創(chuàng)手術存在的普遍問題，即手術時間長、手術操作復雜、學習曲線陡峭。

3 MIS-TLIF

開放式經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）是一種通過單一后外側入路進行椎間融合的手術，經過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)TLIF可以很好地實現(xiàn)椎間融合。近年來，MIS-TLIF已成為廣泛應用的腰椎融合術，治療腰椎滑脫癥等脊柱不穩(wěn)定性疾病具有良好的有效性和安全性。CHAN等［10］通過前瞻性研究對比MIS-TLIF與開放式TLIF治療退行性腰椎滑脫癥的療效，結果顯示兩種術式對腰椎滑脫均有良好的臨床效果，隨訪60個月，兩種術式在改善ODI評分、背痛NRS評分、腿痛NRS評分及EQ-5D健康量表評分等方面效果相當。然而，多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，與開放式TLIF相比，MIS-TLIF的臨床和影像學結局相似，但出血量明顯減少，輸血需求更少，術后背痛更輕，住院時間縮短，但手術時間明顯增加［11-13］。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，機器人手術輔助系統(tǒng)日漸成熟，通過機器人輔助內鏡微創(chuàng)手術成為微創(chuàng)手術的發(fā)展趨勢。CUI等［14］對機器人輔助MIS-TLIF與開放式TLIF手術治療腰椎滑脫癥進行比較，機器人輔助MIS-TLIF組VAS、ODI評分明顯下降，手術效率和置釘準確率顯著提高，術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分降低，患者術后恢復更快，椎旁肌萎縮更少。通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥的臨床和影像學效果良好［15-16］。

MIS-TLIF可以顯著提高椎弓根螺釘置入的準確性，減少手術創(chuàng)傷，促進術后快速恢復，并且機器人輔助下進行MIS-TLIF追求精準定位置入螺釘成為該術式發(fā)展的重要方向，然而這種技術同樣需要陡峭而漫長的學習曲線。

4 XLIF

XLIF是通過腹膜后脂肪和腰大肌間隙進行的微創(chuàng)手術，用于治療脊柱疾病導致的長期背痛或腿痛，具有切口較小、保留前后縱韌帶、失血量較低、手術時間較短以及避免ALIF、TLIF和PLIF入路中損傷血管和內臟等優(yōu)勢，近年來成為治療腰椎疾病的重要手術方式［17］。KONO等［18］報道，XLIF通過松解韌帶間接減壓神經元并改善椎間穩(wěn)定性治療腰椎滑脫癥，不需要直接介入神經組織或硬膜外靜脈叢，從而減少了術中失血量，并且可以通過放置融合器矯正椎間盤高度，改善脊柱矢狀面平衡。對于低位腰椎滑脫癥，由于受到解剖位置的局限，應充分考慮內固定器械的入路角度、椎間盤間隙的入路和安全區(qū)的可達性，特別注意L5/S1融合是XLIF的手術相對禁忌證，因此不推薦XLIF作為低位節(jié)段的常規(guī)手術選擇［19］。盡管與其他前路手術相比，XLIF降低了血管、內臟損傷的概率，但存在入路相關腹股溝和大腿前部疼痛、大腿麻木或感覺異常、髖屈肌無力和腰叢神經根損傷的風險。有學者認為，在實時神經監(jiān)測下進行XLIF，可以安全有效地治療腰椎滑脫癥，患者術后的臨床和影像學表現(xiàn)得到明顯改善［20］。

XLIF治療腰椎滑脫癥具有失血量更少、恢復脊柱矢狀面平衡等優(yōu)點，但由于一過性神經叢病變的發(fā)生率較高，并且對于手術位置要求嚴格，不適用于L5/S1等低位腰椎滑脫癥，因此對手術人員的手術技術要求更高，需要更精確的術前計劃。

5 LLIF

LLIF使用內窺鏡通過腹膜后入路進行前側路椎間減壓融合，是神經間接減壓的手術方法，并通過恢復椎間盤高度和分離韌帶治療退行性椎間盤疾病。與傳統(tǒng)ALIF相比，LLIF能夠避免暴露腹腔臟器、大血管和交感神經叢，但由于刺激腰肌或生殖肌神經，常導致大腿前部疼痛和麻木。WANG等［21］報道，骨性側隱窩狹窄是導致LLIF間接減壓失敗的重要因素。與PLIF相比，LLIF可以最大限度地減少神經根、硬腦膜和神經周圍纖維化損傷，但存在神經和椎體終板并發(fā)癥的可能性。國內相關共識指出，LLIF的適應證包括腰椎間盤突出癥、Ⅰ級和Ⅱ級腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、成人退行性脊柱側凸、翻修手術和相鄰節(jié)段退行性變，禁忌證包括重度腹膜后疾病或手術史、先天性腰椎管狹窄、重度腰椎管狹窄、Ⅲ級和Ⅳ級腰椎滑脫癥、小關節(jié)紊亂和重度退行性小關節(jié)病變［22］。MCGOWAN等［23］研究認為，LLIF允許放置較大的椎間體而不會破壞后部軟組織，能夠為恢復椎間盤高度、間接減壓神經和矯正整體脊柱對線提供更好的條件，避免二次手術，是治療腰椎滑脫癥的一種可靠的融合手術入路。DORIA等［24］對23例單節(jié)段腰椎不穩(wěn)或椎間盤退變患者行LLIF治療，通過對比術前和術后2年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者VAS較術前明顯降低，ODI評分較術前顯著改善，患者腰椎融合良好，未見嚴重并發(fā)癥，獲得滿意的臨床及影像學結果。

盡管LLIF存在術后神經行為失能、大腿前部麻木、大血管意外損傷等問題，但隨著技術的不斷發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術的適應證將進一步擴大，LLIF有望成為治療腰椎滑脫癥和其他腰椎病變的一種穩(wěn)健的融合手術入路。

6 OLIF

OLIF在2012年首次被提出，是實現(xiàn)間接減壓并保持后柱結構完整性的重要手術方式。該術式通過主動脈和腰大肌之間的間隙進入腰椎間盤，是一種介于ALIF和LLIF之間斜行進入椎間的入路，能夠較好地恢復椎間高度，具有手術時間短、術中出血量少等優(yōu)點。SATO等［25］對20例退變性腰椎滑脫癥患者行OLIF，結果顯示，與術前相比，術后椎管橫徑、矢狀徑及椎管面積增加，椎間盤高度升高，雙側椎間孔直徑均增寬，上椎體滑移率減少，腰腿部疼痛及下肢麻木明顯減輕。這表明手術矯正減輕了壓迫，拉伸黃韌帶使椎管減壓，因此不進行椎板切除的OLIF對伴有背部和腿部癥狀的腰椎滑脫癥治療有效。SHENG等［26］回顧性分析了OLIF患者和MIS-TLIF患者的臨床和手術特征及結局，發(fā)現(xiàn)兩種手術相關的臨床結果相似，但微創(chuàng)OLIF的手術時間和住院時間更短，失血量更少。

OLIF和微創(chuàng)TLIF正在成為腰椎滑脫癥的主流手術。HUNG等［27］通過對比發(fā)現(xiàn)，OLIF與微創(chuàng)TLIF治療腰椎滑脫癥均提供了最佳臨床結局，且OLIF術后的ODI評分和背痛VAS改善更顯著，失血量更少，手術時間更短，節(jié)段性脊柱前凸和冠狀面平衡改善更明顯。這表明OLIF的間接減壓是腰椎滑脫癥手術治療的更佳選擇。但是OLIF具有腹膜后間隙的過度操作，可能導致腹部腸梗阻；同時腰肌意外創(chuàng)傷或過度牽開可能導致腹股溝、大腿前部麻木或腰肌和股四頭肌無力等風險［28］。

OLIF在退行性脊柱疾病的治療中通過拉伸黃韌帶和矯正小關節(jié)來擴張椎管和神經孔，實現(xiàn)間接神經減壓，是一種安全有效的微創(chuàng)術式，廣泛用于腰椎滑脫癥的治療，但同樣對手術風險不可忽視，避免手術導致術后并發(fā)癥的發(fā)生是手術發(fā)展的重要方向。

治療腰椎滑脫癥的微創(chuàng)椎間融合手術方式較多，各有其優(yōu)勢和劣勢。MIS-TLIF因其簡單易行，且脊柱內鏡技術在國內外普及，因此該術式獲得廣泛開展；其他微創(chuàng)椎間融合手術方式存在學習周期久、手術術野受限、器械要求高等問題，治療腰椎滑脫癥仍有巨大發(fā)展空間。選擇適合的微創(chuàng)椎間融合手術入路對治療腰椎滑脫癥極其重要，術前必須經過詳細的病情評估，對于復雜的腰椎滑脫癥必要時可以采取多種手術入路聯(lián)合治療。手術精準化、微創(chuàng)化是脊柱外科發(fā)展的方向，因此應關注微創(chuàng)融合術治療腰椎滑脫癥的研究，推動微創(chuàng)融合術在臨床上更好地應用。