張珍珠，黎敏

1 貴州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科，貴陽550000；2 貴州醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院

前牙位于口腔最前部，包括中切牙、側切牙和尖牙。前牙排列的位置、傾斜度與建立良好的覆覆蓋關系有關，影響口腔健康、微笑審美及側貌。同時，前牙在正畸治療過程中往往需要進行較大范圍的移動和準確的轉矩控制，而牙齒的移動范圍、轉矩表達都會受到牙槽骨形態(tài)、牙根在牙槽骨中位置以及牙冠形態(tài)的影響。有學者在研究上頜中切牙的解剖形態(tài)時發(fā)現(xiàn)，上頜中切牙的牙冠長軸和牙根長軸不總在一條直線上，存在二者之間成角的現(xiàn)象，這個角被稱為冠根角。既往研究通過測量牙冠長軸與牙根長軸相交形成的交角來描述冠根成角的程度，當牙根長軸位于牙冠長軸舌側時，冠根角小于180°；當牙冠長軸與牙根長軸位于同一直線上時，冠根角計為180°；當牙根長軸位于牙冠長軸唇側時，冠根角大于180°［1-2］。牙齒冠根角形成的機制目前尚未明確，遺傳、環(huán)境、表觀遺傳因素可能對牙齒數(shù)量、大小和形狀產(chǎn)生影響，使牙根和牙冠之間的原有角度發(fā)生變化。研究發(fā)現(xiàn)，上下頜切牙和尖牙都存在一定程度的冠根成角現(xiàn)象，同一牙位的牙齒即使牙冠形狀及大小基本一致，在使用直絲弓矯治器進行正畸治療時托槽上預設的轉矩角度相同、托槽在牙面的黏接位置一樣時，也會由于冠根角的不同使牙根產(chǎn)生不同的轉矩表達效果，影響牙根的移動速率和移動量［3-4］。因此了解前牙的冠根成角特點具有重要意義。而牙齒的移動范圍與牙槽骨的厚度、高度息息相關。現(xiàn)就不同前牙的前牙冠根成角現(xiàn)象以及其與牙槽骨形態(tài)的聯(lián)系綜述如下。

1 不同前牙的冠根成角現(xiàn)象

研究發(fā)現(xiàn)，上下頜前牙不同牙齒的冠根成角程度各有不同，同一牙齒的冠根角度在不同的矢狀骨面型、垂直骨面型及安氏分類的錯畸形患者中也存在差異，其中安氏Ⅱ類2分類患者的上頜中切牙以及骨性Ⅲ類患者的下頜中切牙存在明顯的冠根成角現(xiàn)象［5-7］。

1.1 上頜切牙的冠根成角現(xiàn)象 對上頜切牙冠根形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，上頜切牙牙冠與牙根成角明顯，上頜中切牙牙根長軸較牙冠長軸舌向偏斜，冠根角小于180°，安氏Ⅱ類2分類患者更為明顯［8-9］。FERES等［10］報道，安氏Ⅱ類2分類患者的上頜中切牙冠根角明顯大于安氏Ⅰ類和安氏Ⅱ類1分類患者。ISSRANI等［11］研究了400例錯患者的錐形束計算機斷層掃描（CBCT）資料，發(fā)現(xiàn)不同磨牙關系的錯患者中，安氏Ⅱ類2分類患者冠根成角更大；除安氏Ⅰ類外，安氏Ⅱ類1分類、安氏Ⅱ類2分類及安氏Ⅲ類患者上頜中切牙的冠根成角程度均存在差異；不同性別患者之間比較，男性患者上頜中切牙冠根成角較女性更大；根據(jù)人口統(tǒng)計學特征分析發(fā)現(xiàn)，不同種族之間的平均冠根角比較差異有統(tǒng)計學意義。

上頜側切牙的冠根成角現(xiàn)象與上頜中切牙類似。KONG等［12］發(fā)現(xiàn)，上頜側切牙Collum角的平均值為3.87°，上頜側切牙的牙根長軸較牙冠長軸舌側偏斜。LEE等［13］報道，在不同矢狀骨面型的韓國錯畸形患者中，骨性Ⅲ類患者上頜中切牙和側切牙冠根成角顯著小于骨性Ⅰ類患者。由此可見，上頜切牙存在明顯的冠根成角現(xiàn)象，常表現(xiàn)為牙根相對于牙冠舌側偏斜，且不同類型的錯患者中牙根舌向偏斜的程度不同。

1.2 下頜切牙的冠根成角現(xiàn)象 與上頜切牙一樣，下頜切牙的牙冠長軸與牙根長軸之間也有一定的成角現(xiàn)象。ERIN［8］研究326例錯畸形患者的CBCT資料發(fā)現(xiàn)，下頜中切牙Collum角平均值為5.94° ±3.71°，下頜側切牙Collum角平均值為6.49° ±4.32°，牙冠相對于牙根明顯舌側成角。下頜前牙的冠根形態(tài)與Spee曲線的深度存在相關性，但相關性分析表明Spee曲線不是影響冠根成角的惟一因素，還存在其他因素影響冠根角的大?。?4］。研究表明，安氏Ⅲ類患者下頜前牙冠根成角現(xiàn)象較安氏Ⅰ類和安氏Ⅱ類患者更為明顯［9］。不同垂直骨面型的重度Ⅲ類成人患者中下頜切牙存在明顯的冠根成角現(xiàn)象，且低角組冠根角小于均角組及高角組，提示低角型患者下切牙冠根成角較大，在正畸治療中更應注意冠唇向轉矩的控制［15］。在不同嚴重程度的骨性Ⅲ類患者中，重度骨性Ⅲ類患者冠根成角較輕度和中度骨性Ⅲ類患者更為明顯［16］。因此，下頜切牙的冠根成角現(xiàn)象可能與垂直骨面型及矢狀骨面型存在相關性。

1.3 上頜尖牙的冠根成角現(xiàn)象 上頜前牙中尖牙冠根角大于切牙，牙冠長軸與牙根長軸明顯成角；與中切牙和側切牙牙根長軸位于牙冠長軸的舌側不同，上頜尖牙的牙根長軸位于牙冠長軸唇側［9，17］。上頜尖牙的Collum角平均值為-3.30°，最小值為-12.87°，最大值為4.61°，是上頜前牙中冠根形態(tài)差異最大的牙齒［12］。WANG等［9］在研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)，即上頜尖牙Collum角為負值，牙根長軸相對于牙冠長軸偏向唇側，與唇側骨皮質(zhì)接觸可能性大，內(nèi)收時唇側骨開裂或骨開窗的風險增加。艾毅龍等［17］對不同矢狀骨面型的錯患者的CBCT及X線頭顱側位片資料進行分析，發(fā)現(xiàn)上頜尖牙冠根形態(tài)存在差異，骨性Ⅰ類患者上頜尖牙的牙根更偏向牙冠唇側；骨性Ⅲ類錯患者冠根形態(tài)與牙槽骨形態(tài)有不同程度相關性［18］。但LEE等［13］對韓國錯畸形患者上前牙冠根形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，不同矢狀骨面型患者上頜尖牙的冠根角無明顯差異。

1.4 下頜尖牙的冠根成角現(xiàn)象 目前關于下頜尖牙的冠根形態(tài)的研究報道較少。有研究認為，下頜尖牙冠根角小于180°，牙根長軸相對牙冠長軸均偏舌側，牙根距離舌側骨皮質(zhì)近［4，17］。BHARATHI等［19］發(fā)現(xiàn)，下頜尖牙是下頜前牙中冠根成角最明顯的牙齒。在不同錯畸形患者中，骨性Ⅲ類錯畸形患者下頜尖牙冠根角大于Ⅰ類及Ⅱ類患者，牙根更加偏向牙冠舌側［8］。

2 牙齒冠根成角與牙槽骨形態(tài)的關系

在正畸治療中，牙槽骨在矯治力的作用下發(fā)生組織學改建、使牙齒在牙槽骨內(nèi)移動是正畸治療的基礎。牙齒在牙槽骨內(nèi)的移動范圍不僅與牙槽骨厚度和高度有關，同時受到牙齒冠根成角的影響。當牙冠和牙根長軸基本一致時，通過牙冠的移動會比較容易推斷出牙根在牙槽骨內(nèi)移動的方向和距離；而當牙齒冠軸和根軸成角時，通過肉眼可見的牙冠移動往往不能準確判斷牙根的移動情況，尤其是牙根在唇舌向的移動，可能出現(xiàn)較大誤差［21］。而根尖距牙槽骨骨皮質(zhì)距離減小會導致牙根吸收，包裹牙根的牙槽骨高度降低會導致牙周支持組織的喪失，造成正畸過程中牙齒移動難度加大，影響正畸療效，甚至引發(fā)不可預估的風險［22］。因此，在正畸治療前，應充分了解牙齒的冠根成角差異及其與周圍牙槽骨形態(tài)的關系。

前牙區(qū)牙槽骨較薄，唇側的骨量比腭側或舌側更少，上頜前牙區(qū)唇側牙槽骨厚度為0.4～1.9 mm、腭側牙槽骨厚度為1.0～8.1 mm，下頜前牙區(qū)唇側牙槽骨厚度為0.4～3.7 mm、舌側牙槽骨厚度為0.4～5.4 mm［23］。前牙區(qū)唇側根頸部及根尖部骨開窗、骨開裂的發(fā)生率較高，下頜尖牙是骨開窗發(fā)生率最高的前牙，而骨開裂最常發(fā)生在根頸1/3［24］。骨性Ⅲ類錯畸形患者上前牙代償性唇傾、下前牙代償性舌傾，前牙骨開窗、骨開裂發(fā)生率較高，正畸治療中牙齒移動的風險較大，特別是在牙槽骨中牙根位置偏頰側的牙齒，如側切牙、尖牙，更可能出現(xiàn)牙槽骨的骨開窗及骨開裂［25］。

健康人上頜尖牙牙槽嵴頂下方5 mm處唇側牙槽骨厚度和根尖部牙槽骨總厚度小于切牙［26］。上頜尖牙唇側牙槽骨厚度均較薄，根頸部骨質(zhì)最少，根中份次之，根尖部骨質(zhì)條件稍好，但均不足1 mm，骨開窗、骨開裂發(fā)生率較高；下頜尖牙根頸部和根中部牙槽骨出現(xiàn)極不連續(xù)現(xiàn)象的發(fā)生率較高，正畸治療中嚴重限制了牙齒的移動范圍［27］。牙周翻瓣術后直視下測量骨性Ⅲ類錯畸形且需正畸正頜聯(lián)合治療的患者前牙區(qū)釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x，發(fā)現(xiàn)尖牙區(qū)釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x明顯大于中切牙和側切牙，且患者年齡越大，下頜尖牙唇側中央位點牙槽嵴頂?shù)奈恢迷降?，骨高度不足越明顯，這是臨床治療中下頜尖牙更易發(fā)生牙齦退縮的主要原因［28］。

在不同垂直骨面型的Ⅱ類患者中，高角型患者上頜尖牙冠根成角程度較低角型和均角型患者明顯，高角型上頜尖牙牙根明顯偏向唇側，根唇向轉矩大于均角型和低角型患者［29］。對不同垂直骨面型錯畸形患者的牙槽骨厚度進行比較，高角型患者的牙槽骨厚度比低角型和均角型患者更薄，因此在臨床治療中高角型患者的尖牙應使用轉矩度數(shù)更大的托槽將其牙根移動至牙槽骨中央，復診時應嚴密監(jiān)控尖牙的牙周狀況，以免尖牙牙根唇向移動形成骨皮質(zhì)支抗，出現(xiàn)牙根吸收、骨開窗、骨開裂甚至牙齒松動、脫落［30］。

由于牙齒冠根成角現(xiàn)象的存在，在牙齒上施加理想的轉矩角度時牙根在牙槽骨的相對位置會出現(xiàn)偏離；前牙區(qū)牙槽骨寬度較窄，牙齒移動范圍有限，為了保證治療中牙根在牙槽骨內(nèi)高效移動、維護牙周組織健康，需要根據(jù)不同骨面型錯畸形患者中牙齒冠根成角的規(guī)律，結合牙槽骨形態(tài)特點，有針對性地選擇不同轉矩角度的托槽或在弓絲上施加不同的轉矩對牙齒進行轉矩控制。

近年來，隨著材料學和正畸矯治技術的飛速發(fā)展，各種類型的直絲弓矯治器應運而生，正畸醫(yī)生可以根據(jù)錯類型及患者的需要個性化選擇最高效的矯治器。由于牙齒冠根成角現(xiàn)象的存在，正畸醫(yī)生有必要選擇不同轉矩角度的前牙區(qū)托槽進行安全高效的正畸矯治。既往已有學者對牙齒的冠根成角特點及牙槽骨形態(tài)進行研究，但這些研究僅覆蓋部分錯類型，對于各種錯類型與冠根成角現(xiàn)象的相關性以及牙槽骨形態(tài)與冠根成角規(guī)律之間的聯(lián)系少見報道。此外，冠根成角現(xiàn)象的形成機制尚不明確，仍存在許多未知因素影響牙冠與牙根之間的成角現(xiàn)象。因此對于牙齒的冠根成角現(xiàn)象仍需進一步研究。