陸美璐，余林，傅然

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶400016

喉返神經(jīng)損傷所致的單側(cè)聲帶麻痹（UVFP）是甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞、呼吸及吞咽困難等，是一種影響個(gè)人總體健康和生活質(zhì)量的衰弱性疾病。UVFP的治療方法主要包括手術(shù)治療及嗓音訓(xùn)練，旨在縮小聲門間隙和改善發(fā)聲功能［1］。UVFP的治療可采取一種或多種治療方式相結(jié)合，即便對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前術(shù)后也可聯(lián)合嗓音訓(xùn)練，以獲得更好的術(shù)后嗓音［2］。嗓音訓(xùn)練是一種非侵入性的治療手段，分為直接干預(yù)和間接干預(yù)。直接干預(yù)包括發(fā)聲訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和放松訓(xùn)練，通過不同的發(fā)聲練習(xí)獲得正確的發(fā)聲方法，協(xié)同共鳴腔的共鳴作用，同時(shí)協(xié)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)，并通過機(jī)體反饋不斷調(diào)整到最佳發(fā)聲效果，發(fā)揮發(fā)音器官的最大效用［3］。目前報(bào)道的用于甲狀腺術(shù)后嗓音障礙的整體嗓音訓(xùn)練包括發(fā)聲功能訓(xùn)練、史密斯重音法和共鳴嗓音療法；其他訓(xùn)練項(xiàng)目還包括肌肉放松按摩、腹式呼吸、硬起音練習(xí)、推擠練習(xí)、唇顫音等［4］。間接干預(yù)包括對(duì)患者進(jìn)行嗓音衛(wèi)生教育、心理輔導(dǎo)和對(duì)發(fā)聲機(jī)制的學(xué)習(xí)等，幫助患者改變發(fā)聲的認(rèn)知、行為、心理和物理環(huán)境，提高嗓音自我保護(hù)意識(shí)，促進(jìn)嗓音質(zhì)量的改善。間接干預(yù)一般與直接干預(yù)結(jié)合應(yīng)用。本文就嗓音訓(xùn)練在甲狀腺術(shù)后UVFP治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為該疾病的診治提供參考。

1 嗓音訓(xùn)練在改善甲狀腺術(shù)后UVFP患者聲門閉合、提高語音質(zhì)量中的應(yīng)用

喉返神經(jīng)參與了同側(cè)聲帶的內(nèi)收和外展，當(dāng)UVFP發(fā)生時(shí)，不活動(dòng)的聲帶在發(fā)聲過程中導(dǎo)致空氣逸出，破壞了黏膜波［5］，從而表現(xiàn)出聲嘶、氣息樣發(fā)聲、發(fā)聲困難、發(fā)聲疲勞等癥狀。發(fā)病初期患者采用不當(dāng)?shù)陌l(fā)聲方式導(dǎo)致不良的代償行為，如聲門上區(qū)前后向或側(cè)向不良收縮、假聲及口腔或咽部肌肉不良收縮等。發(fā)生于聲門區(qū)的代償，如健側(cè)聲帶過中線內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，可使聲門裂變小，甚至完全閉合，從而改善發(fā)音質(zhì)量；而聲門區(qū)以外部分如室?guī)У鹊拇鷥?，則無助于生理性發(fā)聲。因此嗓音訓(xùn)練治療UVFP的主要目標(biāo)是改善聲門閉合而不引起功能亢進(jìn)，同時(shí)發(fā)展對(duì)呼吸的腹部支持和改善肌肉的力量和協(xié)調(diào)性［6］。

最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（MPT）是最簡(jiǎn)單且常用的嗓音空氣動(dòng)力學(xué)測(cè)量指標(biāo)，可反映聲門閉合程度。UVFP患者發(fā)聲過程中聲門閉合不全導(dǎo)致空氣逸出，可使MPT縮短。雷薇薇等［7］對(duì)聲嘶病程6～12個(gè)月的21例甲狀腺術(shù)后UVFP患者進(jìn)行8周的嗓音訓(xùn)練，結(jié)果顯示，基頻、基頻微擾、振幅微擾、噪諧比均明顯下降，MPT明顯延長(zhǎng)。這表明嗓音訓(xùn)練有助于改善UVFP患者的聲門閉合情況，改善發(fā)聲功能。EL-BANNA等［8］對(duì)42例醫(yī)源性且聲帶處于旁正中位的UVFP患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)嗓音訓(xùn)練通過改善喉內(nèi)外肌的控制，在不增加其基本頻率的情況下，利用氣流提高聲壓級(jí)，從而積極改變聲學(xué)和氣動(dòng)語音參數(shù)，同時(shí)通過阻礙超功能代償行為的發(fā)展來促進(jìn)聲門間隙縮小和語音質(zhì)量改善。

研究表明，喉返神經(jīng)無明確嚴(yán)重?fù)p傷或離斷的UVFP患者，大多數(shù)在起病后6個(gè)月內(nèi)聲帶有自發(fā)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的潛力［9］。而嗓音訓(xùn)練較等待神經(jīng)自愈的UVFP患者有更好的聲門閉合和語音質(zhì)量改善［10］。KAO等［11］納入19例病程＜6個(gè)月的UVFP患者，實(shí)驗(yàn)組10例進(jìn)行12周的嗓音訓(xùn)練，對(duì)照組9例僅接受嗓音衛(wèi)生教育，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后基頻微擾、振幅微擾、噪諧比、MPT及聲門閉合情況均較對(duì)照組有明顯改善。這表明嗓音訓(xùn)練具有改善初期UVFP患者聲門閉合、提高語音質(zhì)量的潛力，且嗓音訓(xùn)練的效果超出神經(jīng)自愈的效果。

2 嗓音訓(xùn)練在改善甲狀腺術(shù)后UVFP患者生活質(zhì)量中的應(yīng)用

聲帶麻痹使患者語音溝通困難，干擾其社交和工作生活，長(zhǎng)此以往可導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的社會(huì)、心理問題，造成生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降。嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）是被國(guó)際廣泛認(rèn)可的語音相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估問卷，該量表包括生理、功能、情緒3個(gè)模塊共30個(gè)條目，可客觀評(píng)估嗓音疾病對(duì)患者生理功能、心理功能及社會(huì)生活的影響［12］。因其條目較為繁瑣，在臨床使用上具有一定的限制性，有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出簡(jiǎn)化版VHI-10，具有良好的信度和效度，目前已在臨床上推廣使用［13-14］。與其他原因引起的語音障礙患者相比，未經(jīng)治療的UVFP患者VHI評(píng)分往往顯示出更明顯的語音功能障礙，這可能是由于患者經(jīng)歷了突然的、嚴(yán)重的嗓音改變所導(dǎo)致［15］。多項(xiàng)研究顯示，嗓音訓(xùn)練后患者的VHI評(píng)分較訓(xùn)練前有明顯改善，對(duì)患者生活質(zhì)量的自我感知有積極影響［16-17］。患者通過嗓音訓(xùn)練了解疾病演變過程，可減少因未知而造成的恐慌和焦慮情緒；患者在嗓音訓(xùn)練過程中增加了與社會(huì)交往的頻率，促進(jìn)了積極的心理狀態(tài)；通過正確的發(fā)聲方法，嗓音質(zhì)量有了明顯改善，這些積極的變化被患者感知，能夠提高患者參與的積極性，嗓音訓(xùn)練對(duì)身體癥狀的效果可轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)生活，并可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

3 甲狀腺術(shù)后UVFP患者嗓音訓(xùn)練介入的時(shí)機(jī)

目前UVFP患者嗓音訓(xùn)練的最佳介入時(shí)間仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。MATTIOLI等［18］分析了171例UVFP患者的病歷資料，認(rèn)為UVFP患者必須在受傷后4周內(nèi)接受嗓音訓(xùn)練，無論如何不得遲于受傷后2個(gè)月。RUOPPOLO等［19］報(bào)道，病程＜8周的UVFP患者，嗓音訓(xùn)練前后基頻微擾、振幅微擾、VHI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且患者出現(xiàn)了旨在達(dá)到聲門閉合的代償行為；而病程＞8周的患者，僅VHI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且患者沒有出現(xiàn)這種代償行為。這表明盡早接受干預(yù)的患者能更好的通過嗓音訓(xùn)練發(fā)展有助于生理性發(fā)聲的代償行為，從而促進(jìn)更好的聲門閉合和嗓音質(zhì)量改善。

然而，并不是所有患者都能在確診后即刻進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，患者對(duì)嗓音的自我需求、病情的嚴(yán)重程度、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)和設(shè)備的可及性等都可能影響訓(xùn)練開始的時(shí)間。新近研究表明，在喉返神經(jīng)損傷1年內(nèi)行嗓音訓(xùn)練仍能有效改善UVFP患者的嗓音質(zhì)量［20］?？禑橋姷龋?1］對(duì)病程7～12個(gè)月的UVFP患者進(jìn)行為期12周的嗓音訓(xùn)練，訓(xùn)練后的主客觀嗓音評(píng)估指標(biāo)、聲門閉合程度及空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有改善。該研究表明嗓音訓(xùn)練對(duì)病程持續(xù)7～12個(gè)月UVFP患者仍有效。王璐等［22］對(duì)聲嘶超過12個(gè)月的UVFP患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練后雖然患側(cè)聲帶活動(dòng)性較訓(xùn)練前無明顯變化，但發(fā)聲時(shí)健側(cè)聲帶向患側(cè)代償性內(nèi)收移動(dòng)，聲門閉合程度、嗓音質(zhì)量較前改善。BUSTO-CRESPO等［23］對(duì)完成嗓音訓(xùn)練的UVFP患者進(jìn)行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后1年患者嗓音聲學(xué)參數(shù)的改善保持穩(wěn)定。因此，無論聲帶麻痹持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，均推薦進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，且嗓音訓(xùn)練的療效是持久的。

目前對(duì)于UVFP最有效的嗓音訓(xùn)練方法尚未達(dá)成共識(shí)，訓(xùn)練項(xiàng)目在臨床運(yùn)用中具有很大的可變性。基于個(gè)性化的治療方案，嗓音訓(xùn)練的介入時(shí)機(jī)在不同研究和不同研究的參與者之間有所差異，這也是基于患者對(duì)自我嗓音的要求、病情的嚴(yán)重程度和臨床判斷所決定的。

4 影響甲狀腺術(shù)后UVFP患者嗓音訓(xùn)練療效的相關(guān)因素

既往研究認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)，喉部和呼吸系統(tǒng)會(huì)發(fā)生如聲帶失去彈性和柔韌性、肌肉力量和敏捷性降低等變化，這些生理和解剖上的老化可能影響嗓音訓(xùn)練的療效。SANTOS等［24］對(duì)100例UVFP患者（其中甲狀腺切除術(shù)72例）進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)無論語音系統(tǒng)的生理性老化如何，嗓音訓(xùn)練均可顯著提高語音及生活質(zhì)量，年齡并沒有影響嗓音訓(xùn)練的療效。因此認(rèn)為，老年UVFP患者也應(yīng)積極參加嗓音訓(xùn)練，以獲得與年輕患者一樣好的預(yù)后。此外，發(fā)聲時(shí)聲門間隙的大小與發(fā)聲障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)，聲帶處于正中位的受試者似乎有更好的訓(xùn)練效果［25］，因?yàn)楫?dāng)聲帶處于正中位時(shí)有更小的聲門間隙，更易穿過中線進(jìn)行代償。訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練的頻率和強(qiáng)度、臨床醫(yī)生的技能和知識(shí)、患者治療的動(dòng)機(jī)和信心、患者的依從性等可能也是嗓音訓(xùn)練療效的影響因素，但現(xiàn)如今尚沒有足夠的臨床依據(jù)，需要在今后的工作中一步研究探討。

總之，嗓音訓(xùn)練能夠有效改善甲狀腺術(shù)后UVFP患者的聲門閉合，提高患者的語音質(zhì)量及生活質(zhì)量。嗓音訓(xùn)練作為一種無創(chuàng)、安全的治療方式，在甲狀腺術(shù)后UVFP的治療中越來越被重視。目前，仍需一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的嗓音訓(xùn)練方案，以便在不同研究之間進(jìn)行比較，提高嗓音治療對(duì)甲狀腺術(shù)后UVFP患者影響的證據(jù)質(zhì)量。