李玉巖，王建東，梁瑩瑩，韓樹(shù)林，陳靜

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，黑龍江齊齊哈爾 161000；

2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管二科，黑龍江齊齊哈爾 161000；

3.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液風(fēng)濕內(nèi)三科，黑龍江齊齊哈爾 161000

神經(jīng)病學(xué)是一門(mén)重要的臨床學(xué)科，由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使得神經(jīng)科疾病的教學(xué)內(nèi)容抽象，且對(duì)實(shí)踐性教學(xué)的要求也更高，醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)課程中往往缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)及創(chuàng)新的精神，教學(xué)效果較差[1-2]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因受多種因素影響, 患者表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀也各有不同，變化較大。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中必須掌握定位、定性、定因的診斷原則和診斷步驟，還要與很多基礎(chǔ)課程相結(jié)合才能真正掌握課程的內(nèi)容[3-5]。因此，如何解決學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，并將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中是教學(xué)改革的重要問(wèn)題[4]。臨床路徑教學(xué)法是目前切實(shí)可行的教學(xué)方法。已被證實(shí)在臨床規(guī)范化培訓(xùn)和實(shí)習(xí)教學(xué)中取得了滿(mǎn)意的教學(xué)效果[6]。本課題選取2022 年9 月—2023 年2 月2019 級(jí)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院臨床專(zhuān)業(yè)附屬二院見(jiàn)習(xí)學(xué)生120 名為對(duì)照組，選取2022 年9 月—2023 年2 月2020 級(jí)本院見(jiàn)習(xí)學(xué)生120 名為研究組，開(kāi)展引入臨床路徑教學(xué)方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題選取2019 級(jí)本院見(jiàn)習(xí)學(xué)生120 名為對(duì)照組，選取2020 級(jí)本院見(jiàn)習(xí)學(xué)生120 名為研究組。對(duì)照組中男75 名，女45 名；年齡21～24 歲，平均（22.3±0.6）歲。研究組中男68 名，女52 名；年齡20～23 歲，平均（22.4±0.7）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組引入臨床路徑的教學(xué)方式進(jìn)行見(jiàn)習(xí)教學(xué)。由一位講師職稱(chēng)以上的專(zhuān)職教師負(fù)責(zé)。先由帶教教師向?qū)W生介紹臨床路徑管理的相關(guān)背景資料、國(guó)內(nèi)外臨床路徑的實(shí)施現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)。以本院神經(jīng)病學(xué)的常見(jiàn)疾病臨床路徑為基礎(chǔ)，如頭暈和頭痛等相關(guān)疾病的診斷、病史的詢(xún)問(wèn)、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床檢驗(yàn)檢查選擇、治療方案選擇等均按照臨床路徑進(jìn)行。以頭暈、頭痛相關(guān)疾病為例，教學(xué)方案如下：①由帶教教師向?qū)W生提供頭暈、頭痛相關(guān)疾病治療的臨床路徑，學(xué)生了解內(nèi)容。②教師對(duì)選定的頭暈、頭痛相關(guān)疾病的臨床路徑進(jìn)行講授，并對(duì)學(xué)生提出問(wèn)題。③學(xué)生熟悉該病的臨床路徑后，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生去病房檢查患者情況，包括詢(xún)問(wèn)患者的病史、對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)的體格檢查、觀(guān)察輔助檢查結(jié)果等等。④自行選擇資料查閱等方式得出結(jié)論，將知識(shí)和實(shí)踐結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。⑤帶教教師組織討論，引導(dǎo)學(xué)生分析臨床路徑實(shí)踐過(guò)程中所遇到的問(wèn)題。需要注意的是，在討論過(guò)程中，教師應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，不可過(guò)多干預(yù)學(xué)生的整理和總結(jié)。此過(guò)程可在一定程度上提高學(xué)生獨(dú)立思考能力。⑥帶教教師講解每項(xiàng)設(shè)置問(wèn)題，介紹頭暈頭痛相關(guān)疾病在診斷治療等方面的研究進(jìn)展。⑦學(xué)生對(duì)疾病的臨床模擬實(shí)踐，從問(wèn)診、查體、治療等多方面對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)操作。患者實(shí)踐每周進(jìn)行兩次。課后總結(jié)：教師根據(jù)每個(gè)小組所得出的結(jié)論，引導(dǎo)其進(jìn)行匯報(bào)整理，再針對(duì)整理的信息進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)，說(shuō)明其中存在的問(wèn)題和優(yōu)化的方向，通過(guò)自身的知識(shí)對(duì)每個(gè)結(jié)論進(jìn)行補(bǔ)充或完善，促使學(xué)生了解自身的不足，以此方式提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。以帶教教師言傳身教作為主。學(xué)生見(jiàn)習(xí)課進(jìn)入科室后，由本次授課的教師先對(duì)本科室做基本的簡(jiǎn)介，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，按照診療計(jì)劃完成教學(xué)查房教學(xué)內(nèi)容。以教師講授疾病內(nèi)容為主線(xiàn)，根據(jù)患者的疾病講授神經(jīng)病學(xué)疾病的全部診療過(guò)程，對(duì)于學(xué)生不理解的問(wèn)題，教師及時(shí)給予回答并拓展新的知識(shí)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

全部課程結(jié)束后，進(jìn)行專(zhuān)科學(xué)業(yè)水平測(cè)試：①學(xué)期末時(shí)，由帶教教師對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行考試，考試內(nèi)容為理論知識(shí)考試、病歷書(shū)寫(xiě)考試、病例分析考試、臨床操作考試，每項(xiàng)總分為100 分。②由帶教教師對(duì)學(xué)生發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，包括：目前使用的教學(xué)方法能否激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、對(duì)帶教教師授課是否滿(mǎn)意、是否提高了患者的規(guī)范化診療及個(gè)體化診療能力、是否培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力、解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的滿(mǎn)意度?；卮鸱譃榉浅M(mǎn)意（5 分）、滿(mǎn)意（3 分）和不滿(mǎn)意（1分），滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較

研究組病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、臨床操作、理論知識(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較［(±s)，分］

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較［(±s)，分］

組別研究組（n=120）對(duì)照組（n=120）t 值P 值病歷書(shū)寫(xiě)86.7±3.71 82.4±3.64 4.011＜0.05病例分析85.4±3.11 80.1±3.06 3.974＜0.05臨床操作84.4±2.54 78.6±2.90 4.116＜0.05理論知識(shí)83.9±3.15 79.3±3.02 3.823＜0.05

2.2 兩組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放240 份，回收240 份，回收率為100.00%。研究組對(duì)激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)員臨床思維、對(duì)患者的規(guī)范化及個(gè)體化診療能力、帶教教師授課及解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較（n）

3 討論

臨床路徑是一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)患者獲得最佳最適合的治療，這樣就可以避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7-9]。臨床路徑式教學(xué)法首次由美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出，并進(jìn)行了教學(xué)應(yīng)用實(shí)踐[10]。1995 年，《美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊》報(bào)道，哈佛醫(yī)學(xué)院等將臨床路徑與臨床教學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，取得滿(mǎn)意的教學(xué)效果[11-13]。臨床路徑引入我國(guó)時(shí)日尚淺，未作為常用的臨床教學(xué)方法。近年我國(guó)在借鑒各國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)情及時(shí)總結(jié)調(diào)整，也將臨床路徑教學(xué)法引入了臨床教學(xué)過(guò)程中[14]。臨床路徑應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作中，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，保證了診療措施的科學(xué)性、先進(jìn)性和系統(tǒng)性[15-16]。合理利用現(xiàn)代教育技術(shù)，將臨床路徑教學(xué)應(yīng)用神經(jīng)科疾病的教學(xué)，將會(huì)明顯改善臨床具體病例與教學(xué)環(huán)節(jié)不一致的矛盾，大大提高帶教效果[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組病歷書(shū)寫(xiě)成績(jī)（86.7±3.71）分、病例分析成績(jī)（85.4±3.11）分、臨床操作成績(jī)（84.4±2.54）分、理論知識(shí)成績(jī)（83.9±3.15）分均高于對(duì)照組評(píng)分（P＜0.05）。研究組對(duì)激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)員臨床思維、對(duì)患者的規(guī)范化及個(gè)體化診療能力、帶教教師授課及解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組。通過(guò)這種新的教學(xué)方法在本課程中的實(shí)施，學(xué)生的成績(jī)得到了提高，學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度也得到大幅度提升，說(shuō)明新教學(xué)方法取得了理想的教學(xué)效果。教師教學(xué)能力得到不斷的改進(jìn)提高，學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣和主觀(guān)能動(dòng)性也取得了滿(mǎn)意的效果。

綜上所述，臨床路徑教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生神經(jīng)病學(xué)見(jiàn)習(xí)課程中應(yīng)用效果非常理想，提高了見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)質(zhì)量，提高了帶教教師的教學(xué)水平和能力，值得在其他課程中推廣應(yīng)用。