徐敏，陳永美，徐紅

青島市膠州中心醫(yī)院腎病風濕免疫科，山東青島 266300

在黨的十九大中明確提及，高水平公立醫(yī)院要引領(lǐng)高質(zhì)量醫(yī)學創(chuàng)新的要求，做好醫(yī)院管理對于提升醫(yī)院工作質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義[1-2]。病案是患者來院診療時的記錄檔案，其中涵蓋了患者在院接受治療的各流程內(nèi)容。病案管理質(zhì)量的好壞，將對醫(yī)院的質(zhì)量管理造成直接影響。近些年來，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)進程的不斷推進，當前在病案管理方式上突出了信息化的特點[3]。相較于既往的人工病案歸檔模式，在當前的規(guī)范化病案管理模式中，更加強調(diào)電子化信息+紙質(zhì)病案同步的標準化管理。筆者結(jié)合近兩年青島市膠州中心醫(yī)院在病案管理時所存在的問題，并結(jié)合國家頒布的標準化病案管理相關(guān)文件的共識，制定出了規(guī)范化病案管理模式。選取2020 年5 月—2022 年5 月青島市膠州中心醫(yī)院腎病風濕免疫科30 名醫(yī)護人員和200 份病案為研究對象，于2020 年5 月—2021 年5 月期間實施常規(guī)管理模式；2021 年6 月—2022 年5 月實施規(guī)范化病案管理模式，該次研究分析規(guī)范化病案管理模式的實施效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2022 年5 月青島市膠州中心醫(yī)院腎病風濕免疫科30 名醫(yī)護人員和200 份病案為研究對象。于2020 年5 月—2021 年5 月期間實施常規(guī)管理模式，并抽取100 份病案；2021 年6月—2022 年5 月實施規(guī)范化病案管理模式，并抽取100 份病案。30 名醫(yī)護人員在研究期間未出現(xiàn)人員和崗位變動。其中臨床醫(yī)師13 名，男、女分別9 名、4 名，平均年齡（43.59±2.63）歲，平均從業(yè)時間（11.79±2.41）年，平均入職本院時間（5.89±1.49）年。護理人員17 名，男、女分別1 名、16 名，平均年齡（32.59±4.13）歲，平均從業(yè)時間（9.26±1.47）年，平均入職本院時間（6.10±1.29）年。

1.2 方法

常規(guī)病案管理模式：定期對病案實施質(zhì)量檢查，匯總階段時間內(nèi)病案，進行查閱，做逐張逐頁審核，檢出不合格或存質(zhì)量問題病案，統(tǒng)計其問題發(fā)生類型、查驗成因，實施問責，依據(jù)獎罰制度予以處理。實施不定期抽檢，抽檢病案質(zhì)量，所發(fā)現(xiàn)問題及時予以處理，并制訂處理、管理計劃，開展管理，以降低病案質(zhì)量問題發(fā)生率。

規(guī)范化病案管理模式：①以腎病風濕科病案評審精神為標準，制訂規(guī)范化病案管理流程。細化分析上級所下達的病案評審相關(guān)文件，并結(jié)合行政部門最新下達的相關(guān)公文進行匯總分析。進一步完善本院現(xiàn)有的病案管理制度，如《病案及信息保護》《病案使用制度》《病案借閱制度》《病案回收制度》《病案復制制度》《病案號管理制度》等內(nèi)容。隨后對不同工作人員自身的工作職責明確劃分。確保不同工作人員之間職責不重合，各項工作開展可順暢銜接。

②以信息化手段為依托，融入規(guī)范化病案管理路徑中。引入并定期更新醫(yī)院病案數(shù)字化影像管理系統(tǒng)。將紙質(zhì)病歷運用多種不同的方式將其轉(zhuǎn)化為電子病歷。同時設(shè)計出多種病案查詢方案，盡可能地使病案調(diào)取，查閱都是在給予電子化載體的方式下開展的。

③以國家標準文件為參照，提升病案質(zhì)量控制水平。在病案管理時需按照國際疾病分類第10 版中的要求，按照統(tǒng)一的規(guī)定將病例數(shù)據(jù)予以錄入，并確保信息傳輸符合規(guī)范[3]。特別是在患者提交出院病例時，需對利用信息化技術(shù)將其中所記錄內(nèi)容進行邏輯核查、特定項目核查等。系統(tǒng)若檢測出內(nèi)容空項，則病案無法提交。在患者出院3 d 內(nèi)，若仍未提交病案，需啟動強制提交方案。

④以國家病案管理精神為準繩，強化工作人員日常培訓。病案室管理人員需結(jié)合國家規(guī)定內(nèi)容，及時修訂《病歷書寫基本規(guī)范》中的內(nèi)容及細則。同時不定期地在院展開病案規(guī)范化管理專項培訓。培訓時需要將新職工、進修醫(yī)師均納入到培訓計劃中。確保來院醫(yī)師均能夠按照統(tǒng)一的要求及規(guī)范書寫病歷。同時還需強化醫(yī)師對病案書寫的法律法規(guī)及規(guī)章制度予以明確，旨在進一步提升其工作責任心水平，提升病案提交質(zhì)量。

1.3 觀察指標

①病案管理質(zhì)量：由本院病案科組織專家對所納入研究的病案在入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查及書寫方面的管理質(zhì)量進行評分，各維度均按照百分制進行賦分，分值越高則特定方面的管理質(zhì)量越佳。②病案管理缺陷：共涉及首頁空項、首次病程書寫問題、病例眉欄填寫問題、缺少協(xié)議書及病例缺頁5 項指標。③對醫(yī)院腎病風濕免疫科醫(yī)護人員管理滿意度進行調(diào)查，以自制調(diào)查問卷實施統(tǒng)計。問卷滿分為100 分，以不同分值區(qū)間區(qū)分滿意度水平，80～100 分為非常滿意；60～＜80 分為滿意；＜60 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)護人員病案管理質(zhì)量評分比較

研究組病案管理質(zhì)量評分（入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查及書寫）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組醫(yī)護人員病案管理質(zhì)量評分比較［(±s)，分］

表1 兩組醫(yī)護人員病案管理質(zhì)量評分比較［(±s)，分］

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值入院記錄84.55±9.77 79.41±8.03 2.226 0.029病程記錄85.51±9.84 80.92±6.40 2.141 0.036出院記錄84.45±8.93 78.91±7.42 2.613 0.011輔助檢查85.01±8.62 79.21±7.93 2.712 0.008書寫84.63±8.71 79.17±1.03 3.409 0.001

2.2 兩組病案管理缺陷發(fā)生情況比較

研究組病案管理缺陷發(fā)生率為5.00%，低于對照 組 的14.00%，差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案管理缺陷發(fā)生情況比較

2.3 兩組醫(yī)護人員管理滿意度比較

研究組醫(yī)護人員對于管理方式的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫(yī)護人員管理滿意度比較

3 討論

病案管理主要的工作內(nèi)容是對患者在醫(yī)院診療時的全部資料進行系統(tǒng)化歸檔、編號、整理及回收的一項工作。還負責對特殊病歷進行深度加工及信息的提煉。在生成病案的各個環(huán)節(jié)中，均是有法律規(guī)定的[4]。若是出現(xiàn)未按規(guī)定查閱病案資料，病案出現(xiàn)缺損及丟失的現(xiàn)象時，可能會導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。這就要求院方需要引入一類更加規(guī)范的管理方式，來強化醫(yī)院日常的病案管理工作。

本研究中分別對常規(guī)及規(guī)范化病案管理模式的區(qū)別進行了探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)規(guī)范化病案管理模式開展效果更佳。分析原因在于常規(guī)管理模式下，醫(yī)師首先對病案書寫的完整度及標準化不高；同時在病案室管理工作質(zhì)量上，呈現(xiàn)出粗糙的特點[5]。而病案統(tǒng)計員及編碼員由于自身專業(yè)知識儲備不足，也會出現(xiàn)管理質(zhì)量不佳的問題。此外，在部分醫(yī)院仍存在著手工歸檔病案的問題，上述不足使得常規(guī)病案管理模式已經(jīng)難以滿足新時代下的病案管理要求[5-7]。

而本研究在應(yīng)用規(guī)范化病案管理模式后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組管理質(zhì)量各項評分明顯比對照組高，研究組病案管理缺陷發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示病案管理質(zhì)量得到了顯著提升。分析原因如下：在管理措施的制訂過程中，以腎病風濕科評審精神為依托，以此為依據(jù)制訂各方面工作的流程及工作步驟，并嚴格以此為依據(jù)進行考核定責，能夠確保質(zhì)控整體的規(guī)范化水平[8-9]。同時該類方式還可提升工作效率。利用信息化管理方式，只需要輸入查詢關(guān)鍵詞，即可查閱到病歷。根據(jù)實際需要，再明確是否需要將紙質(zhì)化病歷予以調(diào)出。這類方式相較于傳統(tǒng)人工的管理模式，對工作效率的提升是尤為顯著的[10-11]。病案的擬定要求始終以國家標準文件為參考，保證錄入信息的規(guī)范性，同時配合信息化手段對所錄入的內(nèi)容進行再次核查，及時發(fā)現(xiàn)不符合要求的病案，使病案質(zhì)量得到強有力的控制。同時措施中強化了醫(yī)務(wù)人員病案書寫的相關(guān)培訓。一方面能夠提升強化醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，另一方面還可提升醫(yī)護人員對于國家最新的病案管理文件的了解，有效降低病案管理缺陷事件的發(fā)生。病案標準化思想的融入，是提升病案書寫質(zhì)量的最有效途徑[12-13]。研究組管理滿意度高于對照組（P＜0.05）。通過規(guī)范化病案管理模式的實施約束醫(yī)護人員在病案管理環(huán)節(jié)的工作更加規(guī)范且嚴謹，提高工作水平，減少差錯事件，提高滿意度。

綜上所述，未來在醫(yī)院規(guī)范化管理的建設(shè)過程中，需要堅持以“以評促建、以評促改、評改并舉、重在內(nèi)涵”的原則。以國家規(guī)范化文件為指導，在病案的形成、管理、歸檔等各個流程中，參照標準化的要求，進行統(tǒng)一的歸檔。旨在實現(xiàn)未來醫(yī)院病案管理的規(guī)范化、標準化及制度化進程。