王曉燕

【摘要】? 目的? ? 探索卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素在瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預(yù)防中的應(yīng)用

效果。方法? ? 選取2019年2月—2021年3月南靖縣醫(yī)院收治的80例瘢痕子宮再次妊娠女性為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為單一組（40例）、聯(lián)合組（40例）。單一組給予縮宮素治療，聯(lián)合組給予卡前列素氨丁三醇+縮宮素治療。對(duì)比2組出血情況、恢復(fù)情況及不良反應(yīng)等，并檢測(cè)對(duì)比2組圍術(shù)產(chǎn)期凝血指標(biāo)變化。結(jié)果? ? 聯(lián)合組止血總有效率97.50%高于單一組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組術(shù)中、產(chǎn)后出血量均少于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組止血時(shí)間短于單一組，子宮收縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；相較于術(shù)前，產(chǎn)后2 h 2組PT、APTT縮短，D-D、FIB水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；產(chǎn)后2 h，聯(lián)合組PT、APTT短于單一組，D-D、FIB水平高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%低于單一組22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 卡前列素氨丁三醇、縮宮素聯(lián)合預(yù)防瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果確切，安全性好，可減少出血量，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，改善凝血功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 瘢痕子宮再次妊娠； 剖宮產(chǎn)； 卡前列素氨丁三醇； 縮宮素； 產(chǎn)后出血； 凝血指標(biāo)

Application of carboprost ambutritol combined with oxytocin in the prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section of cicatricial uterus

Wang Xiaoyan.The Nanjing County Hospital，Nanjing，F(xiàn)ujian? 363600

【Abstract】? Objective? ? To explore the application effect of carboprost ambutritol combined with oxytocin in the prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section of scar uterus. Methods? ? ?February 2019 to March 2021，80 women with scar uterus repregnancy in the Nanjing County Hospital were selected as the research object， and divided into single group （40 cases） and combined group （40 cases） according to the random number table method. Single group was given oxytocin treatment， combined group was given carprost ambutritol + oxytocin treatment. The bleeding situation， recovery time and adverse reactions were compared between the two groups， and the changes of perioperative and perinatal coagulation indexes were detected and compared between the two groups. Results? ? The total effective rate of combined group was 97.50% higher than that of single group （77.50%）， the difference was significant （P<0.05）. The amount of intraoperative and postpartum blood loss in combined group was significantly lower than that in single group （P<0.05）. The hemostasis time in combined group was shorter than that in single group， and the duration of uterine contraction was longer than that in single group， and the difference was significant （P<0.05）. Compared with before operation， PT and APTT were shortened， D-D and FIB levels were increased， and the difference was significant （P<0.05）. At 2 h postpartum， PT and APTT in combined group were shorter than those in single group， while D-D and FIB levels were higher than those in single group， the difference was significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in combined group （5.00%） was significantly lower than that in single group （22.50%）（P<0.05）.Conclusion? ? The combined prevention effect of carprost ambutritol and oxytocin on postpartum hemorrhage after cesarean section of scar uterus is accurate and safe. It can reduce the amount of bleeding， promote postpartum recovery， improve coagulation function， and is worthy of clinical application.

【Key Words】? A second pregnancy with a scarred uterus； Cesarean section； Carboprost aminobutanol； Oxytocin； Postpartum hemorrhage； Coagulation index

中圖分類號(hào)：R714? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0017-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.006

近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升，陰道分娩率低，導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠剖宮產(chǎn)概率增加，可增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，還可引起宮縮乏力、產(chǎn)后出血等多種并發(fā)癥。產(chǎn)后出血與凝血功能障礙、產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)等因素有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位也會(huì)影響子宮肌收縮，而出血量增加可降低循環(huán)血量，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧、缺血，甚至死亡，因而如何預(yù)防瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血成為研究重點(diǎn)[1]。目前臨床常使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，縮宮素屬于多肽類激素，可增強(qiáng)子宮平滑肌收縮功能、縮短子宮收縮時(shí)間，但其半衰期短，大劑量使用可影響血流動(dòng)力學(xué)而降低治療效果[2]?？ㄇ傲兴匕倍∪紝儆谇傲邢偎谾2α衍生物并可釋放前列腺素，在較短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到較高的血藥濃度，半衰期長(zhǎng)，在子宮收縮具有更明顯的刺激作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而增強(qiáng)宮腔壓力，用于預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血[3]。因此，本研究主要探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素對(duì)瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果及應(yīng)用價(jià)值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年2月—2021年3月南靖縣醫(yī)院收治的80例瘢痕子宮再次妊娠女性為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為單一組（40例）、聯(lián)合組（40例）。單一組：年齡24～39歲，平均年齡（30.12±1.52）歲；孕周38～40周，平均（39.10±0.12）周；產(chǎn)次1～2次，平均（1.21±0.24）次；新生兒體質(zhì)量2.7～3.8 kg，平均（3.42±0.11）kg。聯(lián)合組：年齡25～38歲，平均年齡（31.02±1.36）歲；孕周38～41周，平均（39.24±0.15）周；產(chǎn)次1～2次，平均（1.25±0.22）次；新生兒體質(zhì)量2.7～4.0 kg，平均（3.38±0.20）kg。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究項(xiàng)目已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及其家屬均知情且簽署知情同意書(shū)。

1.2? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）中瘢痕子宮妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；單胎且擬行剖宮產(chǎn)者；子宮下段前壁完整；2次剖宮產(chǎn)時(shí)間相距2年以上；妊娠期間子宮未破裂；近期無(wú)出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒發(fā)育異常；重度子癇、胎盤(pán)前置者；合并盆腔感染者；合并凝血功能障礙者；合并免疫系統(tǒng)障礙者；心、腎等功能障礙者；合并子宮肌瘤者；自身免疫性疾病患者；過(guò)敏體質(zhì)；精神異常者；近期使用過(guò)抗凝藥物者；妊娠期糖尿病者；嚴(yán)重貧血者。

1.3? ? 方法? ? 2組產(chǎn)婦均進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉，待產(chǎn)婦麻醉后進(jìn)行剖宮產(chǎn)。單一組給予縮宮素（甘肅成紀(jì)生物藥業(yè)有限公司/深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053171，規(guī)格1 mL∶10 U），分娩后子宮肌層內(nèi)注射20 U縮宮素，繼續(xù)緩慢滴注5 U縮宮素。

聯(lián)合組在分娩后于子宮肌層內(nèi)注射縮宮素基礎(chǔ)上注射卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格1 mL∶250 μg），250 μg/次，根據(jù)不同產(chǎn)婦生產(chǎn)情況進(jìn)行多次注射，間隔時(shí)間≥15 min（總劑量<2 mg）。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）統(tǒng)計(jì)2組止血效果。顯效，有效控制出血（15 min內(nèi)）且宮縮明顯增強(qiáng)；有效，30 min內(nèi)控制出血，宮縮增強(qiáng)但幅度較低；無(wú)效，未出現(xiàn)上述2種情況。止血總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較2組術(shù)中、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h出血量，術(shù)中出血量以容積法、面積法、稱重法綜合計(jì)算，產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h出血量均采用稱重法稱量衛(wèi)生墊上血量。（3）觀察產(chǎn)婦止血時(shí)間、子宮收縮持續(xù)時(shí)間。（4）比較2組產(chǎn)婦術(shù)前、產(chǎn)后2 h凝血指標(biāo)水平。取產(chǎn)婦術(shù)前、產(chǎn)后2 h空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min）15 min，取上清液，采用C3510全自動(dòng)血凝分析儀（廣州市上菱生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activeated partid thromboplasting time，APTT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。（5）記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后面色潮紅、腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組產(chǎn)婦止血效果比較? ? 單一組顯效15例、有效16例、無(wú)效9例；聯(lián)合組顯效26例、有效13例、無(wú)效1例。聯(lián)合組止血總有效率為97.50%（39/40），高于單一組的77.50%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2? ? 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較? ? 聯(lián)合組術(shù)中、產(chǎn)后出血量均少于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? ? 2組產(chǎn)婦止血時(shí)間、子宮收縮持續(xù)時(shí)間比較? ? 聯(lián)合組止血時(shí)間短于單一組，子宮收縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4? ? 2組產(chǎn)婦術(shù)前、產(chǎn)后2 h凝血指標(biāo)水平比較? ? 2組術(shù)前凝血指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相較于術(shù)前，產(chǎn)后2 h 2組PT、APTT縮短，D-D、FIB水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；產(chǎn)后2 h，聯(lián)合組PT、APTT短于單一組，D-D、FIB水平高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5? ? 2組不良反應(yīng)情況比較? ? 聯(lián)合組發(fā)生腹痛1例、嘔吐1例；單一組發(fā)生面色潮紅2例、腹痛2例、嘔吐4例、腹瀉1例。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%（2/40），低于單一組的22.50%（9/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=5.165，P=0.023）。

3? ? 討論

剖宮產(chǎn)可用于解決產(chǎn)婦難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥等難題，從而改善母嬰結(jié)局，但產(chǎn)后出血等并發(fā)癥已成為亟待解決的問(wèn)題。正常情況下，分娩胎盤(pán)會(huì)從子宮壁自動(dòng)脫落、排出，由于子宮腔內(nèi)部容積減小導(dǎo)致母體肌纖維收縮增強(qiáng)、壓縮子宮壁血管，引起出血，此時(shí)出血量極小且未危及性命，但瘢痕子宮內(nèi)肌層損傷，可降低肌肉收縮力，引起產(chǎn)后出血量增加。剖宮產(chǎn)次數(shù)增加也不利于愈合，會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，且子宮瘢痕部位肌層薄弱，可增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，預(yù)防產(chǎn)后出血是提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5-6]。

單一使用縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果不佳，產(chǎn)婦對(duì)縮宮素具有藥物劑量依賴性，用藥不當(dāng)可引起心律失常等并發(fā)癥[7]?？ㄇ傲兴匕倍∪伎芍苯幼饔糜谧訉m肌層，促使肌層收縮，增強(qiáng)子宮平滑肌細(xì)胞活力、促使平滑肌規(guī)律性收縮、緩解宮縮乏力，并可減弱腺苷酸環(huán)化酶活力、關(guān)閉子宮創(chuàng)面血竇，減少產(chǎn)后出血量，還可促使血小板聚集，具有起效快、不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。藥物聯(lián)合作用可彌補(bǔ)單一用藥的不足、降低不良反應(yīng)發(fā)生概率[10]。大部分產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，因此本研究項(xiàng)目檢測(cè)術(shù)中、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h出血量。結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)中、產(chǎn)后出血量均少于單一組，胎盤(pán)剝離時(shí)間短于單一組，止血總有效率高于單一組，提示卡前列素氨丁三醇、縮宮素聯(lián)合作用可減少瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量、提高止血效果。分析原因可能在于卡前列素氨丁三醇可明顯提高產(chǎn)婦子宮收縮力、關(guān)閉血管及子宮創(chuàng)面血竇，從而減少出血量。本研究中聯(lián)合組止血時(shí)間短于單一組，分析原因可能為：卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素作用可增強(qiáng)產(chǎn)婦胃腸平滑肌收縮力，恢復(fù)子宮肌纖維縮復(fù)功能、促進(jìn)內(nèi)膜再生、變化，并可通過(guò)促進(jìn)子宮收縮而壓迫肌壁血管，從而促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)[11]。

PT、APTT、D-D、FIB是常用凝血指標(biāo)，可反映機(jī)體內(nèi)源性凝血狀態(tài)，并可作為判斷血液高凝狀態(tài)的標(biāo)志物[12]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥后2組產(chǎn)婦PT、APTT時(shí)間縮短，D-D、FIB水平升高，提示卡前列素氨丁三醇、縮宮素聯(lián)合作用可降低瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使血小板聚集，改善凝血指標(biāo)水平。分析原因可能在于卡前列素氨丁三醇可增強(qiáng)子宮平滑肌收縮能力，并可促使血小板聚集于出血部位并釋放相關(guān)血管活性物質(zhì)而形成血凝塊。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于單一組，提示卡前列素氨丁三醇與縮宮素聯(lián)合作用安全性較高。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇、縮宮素聯(lián)合作用可提高瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果，且安全性高，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，還可改善凝血功能，值得應(yīng)用推廣。

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