陳慶慶

傳染性單核細(xì)胞增多癥(Infectious mononucleosis,IM)是原發(fā)性EBV感染所致的一種主要臨床綜合征,其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結(jié)腫大,可伴有肝脾腫大,典型外周血特征為淋巴細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞增加[1]。少數(shù)病例可見(jiàn)皮疹及眼瞼水腫。因此病為良性自限性疾病,多預(yù)后良好,西醫(yī)治療IM以對(duì)癥支持為主。若病情重、進(jìn)展快或有并發(fā)癥者可進(jìn)行一定療程的抗病毒治療。目前常用抗病毒藥物有更昔洛韋、阿昔洛韋、ɑ-干擾素等。國(guó)內(nèi)臨床就抗病毒治療IM在療效及藥物不良反應(yīng)等方面存在明顯爭(zhēng)議,有學(xué)者收集分析942例使用注射用更昔洛韋的患兒,其不良反應(yīng)發(fā)生率在8.92%,對(duì)于EB病毒感染者無(wú)需常規(guī)抗病毒治療,以減少不必要的藥物不良反應(yīng)[2]。亦有研究表明抗病毒治療僅在短期降低血清/漿或全血EBV DNA上有顯著療效,認(rèn)為一般IM患兒的臨床治療上抗病毒治療與一般治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。另有研究表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用更昔洛韋[4]、阿昔洛韋[5]及早期使用更昔洛韋、ɑ-干擾素或二者聯(lián)合使用[6,7]進(jìn)行抗病毒治療有助于減輕癥狀,縮短病程,且不增加藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。

中醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中無(wú)“傳染性單核細(xì)胞增多癥”之病名,根據(jù)其相關(guān)癥狀,可在“溫病、乳蛾、瘰疬、疾核、癥瘕”等疾病中找到相似的論述?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)IM的典型癥狀、病情經(jīng)過(guò)及其流行性與傳染性,將IM辨病歸屬于“溫病”,更類(lèi)似于溫病中的“溫毒”范疇。并通過(guò)辨證論治,使用中醫(yī)藥單獨(dú)或聯(lián)合西醫(yī)治療此病,每在縮短發(fā)熱及咽部充血時(shí)間,加快頸部淋巴結(jié)腫大及肝腫大消退方面獲得明顯療效,還可抑制炎癥[8]、促進(jìn)肝功能、異淋比例恢復(fù)[9-11],甚有研究表明中藥復(fù)方在有效緩解IM臨床癥狀同時(shí)還能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[12]。故而目前臨床應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療IM十分廣泛。

1 病因病機(jī) 傳變不離衛(wèi)氣營(yíng)血

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者集古之長(zhǎng)、取今之新。大多認(rèn)為此病發(fā)病與外感溫?zé)岫拘坝嘘P(guān),病機(jī)總不離熱、毒、痰、瘀。對(duì)疾病的發(fā)展傳變及辨證論治則各有見(jiàn)解。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為兒童IM的不同階段與衛(wèi)氣營(yíng)血各階段證候的表現(xiàn)大致相符[13,14]。溫?zé)岫拘坝煽诒?、皮毛侵襲衛(wèi)表,不得解而由表入里,衛(wèi)氣同病;熱毒內(nèi)傳灼津液為痰,熬營(yíng)血成瘀,熱毒痰瘀互結(jié),充斥臟腑流注經(jīng)絡(luò)而發(fā)為此病。故而臨床辨證論治應(yīng)以衛(wèi)氣營(yíng)血為綱,根據(jù)臨床表現(xiàn)分期而治。劉菁等[12]采用六經(jīng)辨證思路,根據(jù)IM發(fā)病部位所屬經(jīng)絡(luò)及生理病理特點(diǎn),認(rèn)為IM屬少陽(yáng)病證,系溫毒邪氣內(nèi)伏少陽(yáng)、少陽(yáng)樞機(jī)不利、痰熱瘀搏結(jié)于內(nèi)所致,選名中醫(yī)邱世源驗(yàn)方柴胡合劑治以和解少陽(yáng)、清熱化痰散瘀。冉志玲教授結(jié)合地域環(huán)境及小兒體質(zhì),認(rèn)為IM病機(jī)除“熱毒痰瘀”,濕亦為其要,濕熱毒三者內(nèi)外相合,交結(jié)郁遏阻三焦。采用三焦辨證,立清熱利濕解毒之法,選甘露消毒丹加減治療此病[15]。蔡偉桐等[16]從溫病“伏氣”角度觀察臨床病例,發(fā)現(xiàn)起病即表現(xiàn)為氣血兩燔之證不在少數(shù),認(rèn)為此證符合伏邪外透,合并表邪而發(fā)病。乃新感時(shí)邪引動(dòng)內(nèi)伏之邪火,熱毒熾盛,熱入營(yíng)血,煉津成痰,痰熱瘀互結(jié)而發(fā)病,取清瘟敗毒飲加減治之。

筆者學(xué)習(xí)各家之言,結(jié)合自身臨床所見(jiàn),總結(jié)此病病機(jī)演變?nèi)缦?外感溫?zé)岫拘皬目诒嵌?首犯肺衛(wèi),可見(jiàn)惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咽痛、咳嗽等癥;熱毒熾于衛(wèi)氣,則見(jiàn)壯熱煩渴;肺受熱上熏咽喉血肉則見(jiàn)喉核紅腫潰爛。毒燔氣營(yíng),灼液成痰,熱毒入血,血熱互結(jié)成瘀,熱、痰、瘀又互結(jié)于內(nèi),阻滯經(jīng)絡(luò),可見(jiàn)頸部臖核(淋巴結(jié)腫大)、腹中積聚痞塊(肝脾腫大)。熱竄營(yíng)血,血熱妄行,則見(jiàn)斑疹等。熱病日久,耗傷氣陰,熱毒痰瘀之邪不易速清,故見(jiàn)低熱反復(fù),喉核腫大、臖核、積聚痞塊難消,并見(jiàn)口干、氣短乏力、便干等癥。疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程之中,熱毒內(nèi)傳,灼津?yàn)樘涤职狙绅?熱毒痰瘀互結(jié),耗氣傷陰為此病的基此病理。衛(wèi)氣營(yíng)血各階段表現(xiàn)以熱毒為基本,兼見(jiàn)程度不一的痰瘀及氣陰耗傷,故而辨治各有側(cè)重。

2 曉溫毒炎熾 內(nèi)合純陽(yáng)損津傷陰

感受溫?zé)岫拘笆荌M發(fā)病之病因。何為溫?zé)岫拘?清代余霖曰“溫大多夾毒”。吳鞠通亦言“溫毒者,諸溫挾毒,穢濁太甚也”。溫?zé)岫拘凹词且环N既有溫邪的基本特性,又有邪甚成毒的穢濁之性的病邪?！稖夭l辨》中指出“溫毒,咽腫喉痛,耳前耳后腫,頰腫,面正赤,或喉不痛但外腫”。《時(shí)病論》中指出: “然有因溫毒而發(fā)斑、發(fā)疹、發(fā)頤、喉腫等證,不可不知”。此言溫毒致病具有局部紅腫熱痛的特點(diǎn)?！稌r(shí)病論》云:“溫?zé)岢啥?毒即火邪也”?！稖刈C指歸》又云:“溫病流注,無(wú)所不至”。此言溫毒之邪火熱之性甚,病勢(shì)迅猛,攻竄流走、無(wú)所不至[17],外竄經(jīng)絡(luò)肌腠,內(nèi)攻臟腑,往往藥不及至其所,而邪已深入。概觀溫?zé)岫拘爸跈C(jī)體,其所致之癥與IM相合。

吳鞠通曾言:“溫為陽(yáng)邪……最善發(fā)泄,陽(yáng)盛必傷陰。溫?zé)彡?yáng)邪也,陽(yáng)盛傷人之陰也”。溫為陽(yáng)熱之邪,陽(yáng)盛灼傷陰液。溫?zé)岫拘?在衛(wèi)氣不及解,內(nèi)傳營(yíng)血,壅滯蘊(yùn)結(jié),燔熾陰分。加之小兒體質(zhì)純陽(yáng),“陽(yáng)常有余”且“陰常不足”,內(nèi)外相合,兩陽(yáng)互劫,故兒童IM在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中始終伴隨邪熱亢熾。在疾病初期即有津液耗傷之虞,隨熱毒內(nèi)傳,陰損津傷漸成。若干預(yù)不及或用藥不慎,多出現(xiàn)津枯液涸之象。審因?qū)彊C(jī)論治,筆者認(rèn)識(shí)到在治療兒童IM上清熱毒當(dāng)速,救陰液須即。

3 遵清熱救陰 論治擅用甘寒生津

吳鞠通有云“溫病傷人身之陰,故喜辛涼、甘寒、苦咸,以救其陰”。其總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)結(jié)合個(gè)人心悟,把清熱養(yǎng)陰作為治溫之大綱[18],注重三焦部位顧護(hù)陰液, 養(yǎng)陰之法始終貫穿于衛(wèi)氣營(yíng)血[19]。葉天士亦云“熱病救陰”,其認(rèn)為所謂救陰,一則速去傷陰之熱毒、二則及時(shí)顧護(hù)陰分之津液,將清熱解毒與熱病救陰并為溫病治療的兩大重要法則[20]。王孟英指出“治溫以保陰為第一要義”,既要及時(shí)清除耗陰之邪以保陰,又能養(yǎng)陰行津使已傷與未耗之陰液均得顧護(hù)[21]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)溫病治療有了更完善詳盡的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為溫病的發(fā)生是“毒邪”與機(jī)體雙方矛盾斗爭(zhēng)的結(jié)果,治毒是治療溫病的根本大法[22]。治毒之法分類(lèi)繁多,應(yīng)根據(jù)毒邪致病特點(diǎn)、病理變化及疾病發(fā)生發(fā)展而選定。溫?zé)岫拘霸趦和疘M發(fā)展各階段有不同的致病特點(diǎn),清熱解毒法更為適用。清熱解毒法有清氣解毒法、清營(yíng)解毒法、涼血解毒法之分,辨治論治可用于衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段[23]。有學(xué)者觀點(diǎn)與此不謀而合,認(rèn)為清熱法可貫穿溫病病程始終,在用藥原則上當(dāng)有衛(wèi)分清熱疏散,氣分清熱解毒,營(yíng)分清營(yíng)透熱,血分清熱涼血、清熱滋陰之異[24]。

筆者在臨證治療IM時(shí),謹(jǐn)遵葉吳治溫病之大法,靈活選方用藥,每可取得良好的療效,小有心悟。

邪熱在衛(wèi)氣,病位輕淺,治以清熱解表透邪,方選辛涼解表、辛寒清氣之劑,并選蘆根、竹葉、石膏、知母、天花粉、甘草等甘寒之品。甘寒之品,既清解氣分熱毒,又能迅速生津。以期達(dá)預(yù)護(hù)陰分,緩遏氣營(yíng)傳變之效。邪熱熾氣營(yíng)、燔營(yíng)血,病邪深入,治當(dāng)清熱解毒與保津養(yǎng)陰并舉,選用大解熱毒清氣營(yíng)或涼血散血清血熱之劑,并用犀角、玄參、生地黃、麥冬等,使內(nèi)郁熱毒得以清除同時(shí)損耗氣陰得以養(yǎng)護(hù)。邪熱耗傷營(yíng)血,氣陰兩虛,病至后期,余邪留戀,治當(dāng)清熱散結(jié)、養(yǎng)陰生津,方以青蒿鱉甲湯、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等加減,多選用甘寒濡潤(rùn)之品生養(yǎng)津液。若溫邪久羈、傷營(yíng)動(dòng)血、劫灼真陰、邪少虛多,亦應(yīng)選咸寒填補(bǔ)之品。葉天士認(rèn)為“救陰不在血,而在津和液”,在指導(dǎo)溫病后期階段治療時(shí)尤有意義。溫邪最易耗傷的是津液,其次才是營(yíng)血,故而疾病后期所虛之處以陰液為著。若以滋陰補(bǔ)血治之,恐甘溫助熱又滋膩斂邪?！敖蜓础?相互資生,津液之源不斷,營(yíng)血便能得其蔭護(hù)濡養(yǎng),乃一榮俱榮。

概言之此病為陽(yáng)熱毒邪致病,郁蒸于內(nèi),更易耗傷人體中的陰液,陰液耗損貫穿于溫病的始終,故而救陰亦應(yīng)貫穿此病治療始終[25]。疾病初期清熱為主、兼顧養(yǎng)陰,未病先防;疾病中期或極期清熱與養(yǎng)陰并重,防微杜漸;疾病恢復(fù)期以養(yǎng)陰為重、兼透邪外出,扶正固本。時(shí)時(shí)謹(jǐn)記顧護(hù)陰分,此正合葉天士“存得一分津 液,便有一分生機(jī)”。

4 典型醫(yī)案

周某某,男,8歲。因“咽痛1周,伴發(fā)熱12 h”入院?；純?021年11月19日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咽痛不適,伴鼻塞流涕,無(wú)發(fā)熱。家長(zhǎng)自行予“蒲地藍(lán)消炎口服液、板藍(lán)根顆?！笨诜委熚匆?jiàn)好轉(zhuǎn)。11月24日夜間患兒出現(xiàn)發(fā)熱,熱峰38.4 ℃,咽痛未解,遂家長(zhǎng)攜患兒于11月25日至南京市中醫(yī)院就診。予查血常規(guī)+高敏C反應(yīng)蛋白(CRP):CRP3 mg/L,白細(xì)胞(WBC)22.0×109/L,中性粒細(xì)胞(N)%22.4%,淋巴細(xì)胞(L)%74.7%,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值16.41×109/L,血紅蛋白119 g/L。立即收住入院治療。入院時(shí),患兒低熱,體溫37.4 ℃,咽痛、吞咽時(shí)明顯,伴鼻塞流涕,頸項(xiàng)臖核,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)眼瞼水腫,無(wú)皮疹,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)惡心嘔吐,納差,夜寐尚可,大便3 d未行,小便自調(diào)。舌質(zhì)紅,苔薄,脈浮數(shù)。11月26日相關(guān)檢查回示:外周血涂片:異型淋巴細(xì)胞16%?？笶BV抗體五項(xiàng):衣殼抗原IgG陽(yáng)性,衣殼抗原IgG抗體低親和力,衣殼抗原IgM弱陽(yáng)性,早期抗原陽(yáng)性,核抗原陰性。EB病毒DNA<400 copies/ml。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶40 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶73 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶70 U/L、堿性磷酸酶274 U/L、乳酸脫氫酶578 U/L。頸部B超:雙側(cè)頸部見(jiàn)低回聲區(qū)右側(cè)較大25 mm×11 mm、左側(cè)較大23.8 mm×13 mm,考慮反應(yīng)性淋巴結(jié)。腹部B超:肝膽胰脾未見(jiàn)異常。結(jié)合患兒癥狀、體征及西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查,西醫(yī)診斷明確為傳染性單核細(xì)胞增多癥;中醫(yī)辨病屬溫病,辨證屬邪郁肺衛(wèi)。治療上西醫(yī)予更昔洛韋抗病毒及補(bǔ)液補(bǔ)鈉對(duì)癥治療。中醫(yī)予中藥煎劑口服,方藥如下:金銀花、連翹、蘆根、淡竹葉、炒牛蒡子、知母、生地黃、玄參各10 g,梔子8 g,桔梗6 g,石膏(先煎)15 g。共4劑,囑水煎服,每日1劑,分早晚溫服。此4劑湯藥口服期間,患兒發(fā)熱仍有反復(fù)、熱峰39.5 ℃,咽痛雖有好轉(zhuǎn)、但仍見(jiàn)喉核爛腫,頸部腫大淋巴結(jié)觸之較前稍小,干咳漸起,舌紅絳、苔黃,脈細(xì)數(shù)。11月29日復(fù)查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶32 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶29 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶44 U/L、堿性磷酸酶194 U/L、乳酸脫氫酶427 U/L。于11月30日起調(diào)整方藥如下:石膏(先煎)15 g,知母、生地黃、淡竹葉、連翹、玄參、麥冬、炒牛蒡子各10 g,酒黃芩、梔子、牡丹皮、赤芍各8 g,甘草3 g。共3劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。此方口服1劑后,12月1日患兒發(fā)熱漸退,咽痛明顯好轉(zhuǎn),喉核紅腫未見(jiàn)潰爛。12月3日患兒本方3劑服畢,體溫平穩(wěn),無(wú)咽痛,喉核紅而無(wú)腫爛,干咳偶作,口干、納欠佳,大便少,舌紅、苔薄少、脈細(xì)。再次調(diào)整方藥如下:北沙參、麥冬、知母、生地黃、淡竹葉、連翹、炒谷芽、炒麥芽、茯苓各10 g,酒黃芩、牡丹皮、赤芍各8 g。共3劑,日1劑,早晚分次溫服。3劑服畢,患兒體溫平穩(wěn),無(wú)咽痛,無(wú)喉核紅腫,無(wú)咳嗽,納便可,舌淡紅、苔薄白、脈平。復(fù)查外周血涂片提示異淋5%,血常規(guī)及肝功能均恢復(fù)正常,癥愈予出院。

按語(yǔ):此病即為典型的傳染性單核細(xì)胞增多癥。初期患兒以咽痛、鼻塞流涕為主,隨后出現(xiàn)發(fā)熱、喉核腫爛,頸部臖核。查血常規(guī)即提示淋巴細(xì)胞明顯升高,門(mén)診醫(yī)生即考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥予收住入院。入院后完善外周血涂片、抗EBV抗體五項(xiàng)后明確診斷,并伴有肝酶升高。據(jù)患兒初期癥狀及舌脈,辨證屬邪郁肺衛(wèi)證,中藥以銀翹散為主方,遵“在表初用辛涼輕劑”,以求邪氣在肺衛(wèi)而解。但溫毒之邪易化燥傷陰,加之患兒純陽(yáng)之體易與陽(yáng)邪相合而使病勢(shì)入里熱盛,故合白虎湯之意,加石膏、知母清泄肺衛(wèi)之熱,又生津不傷陰;方中少佐生地黃、玄參顧護(hù)陰液。方以4劑后患兒漸熱勢(shì)乖張,3～4 d仍高熱不解,喉核腫爛,頸部臖核不消,伴干咳時(shí)作,納差、便干,舌絳紅苔黃而干,此雖早施辛涼之品,但不截溫病之勢(shì),邪氣入里,而成熱毒熾盛氣營(yíng)之證,此時(shí)當(dāng)立即調(diào)整中藥,以清瘟敗毒飲為主方,方中主法取白虎湯清氣分之熱而保津,輔以黃連解毒湯之意瀉火解毒以折溫毒之勢(shì)、犀角地黃湯之意清熱涼血以救陰液耗損。配連翹、竹葉以助清氣分之熱,更予玄參、麥冬與生地黃相配生增液之水成清潤(rùn)兩全。加牛蒡子一味,散中具有清降之性,上疏風(fēng)熱載諸藥,內(nèi)解熱毒消痰瘀。此3劑施治后,患兒發(fā)熱已退,咽痛不顯,但偶有干咳,納欠佳,口干,喉核紅而無(wú)腫爛,頸項(xiàng)臖核漸消,此即熱毒之勢(shì)已減,留有余毒未清,并陰分已傷,燥證漸成之象。治當(dāng)清熱散結(jié)、養(yǎng)陰生津。故調(diào)整中藥,方選沙參麥冬湯加減。以北沙參、麥冬為君,清養(yǎng)肺胃生津。知母、酒黃芩為臣清余熱而不傷津;生地黃、牡丹皮、赤芍共用佐君臣之清熱涼血、救陰生津。邪在營(yíng)分仍以”透熱轉(zhuǎn)氣“為法,故而佐連翹、淡竹葉輕清宣透使邪熱仍可經(jīng)由氣分透解而出;脾胃后天運(yùn)化之本,佐炒谷麥芽及茯苓健脾助運(yùn)使生津有源。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,患兒入院10 d后癥狀體征基本消失,查血常規(guī)及肝功能恢復(fù)正常,異淋降至5%,并無(wú)其他臟器系統(tǒng)損害,清熱救陰法貫穿此病治療始終起到積極作用,在縮短療程及緩解疾病極期癥狀體征均有效益。