王俊博 孫建明

據(jù)WHO統(tǒng)計,在不育夫婦中,男性生殖能力障礙的比例不低于50%,也就是說,男女各占一半。本文獻(xiàn)引用參考文獻(xiàn)16篇,從理論基礎(chǔ),臨床研究,常用中藥等方面闡述了健脾益腎法治療男性不育癥的進(jìn)展,初步證明了健脾益腎法可從精子形態(tài)、精子數(shù)量、精子活率、降低精子DFI碎片率、精漿等方面提高精子質(zhì)量,可為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療不育癥提供參考。

1 健脾益腎法論治男性不育癥的中西醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識中醫(yī)對男性不育的認(rèn)識距今已有二千多年,歷代古籍中“精少”“精薄”“精冷”“無子”“無嗣”等皆歸于男性不育范疇[1]。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精,主發(fā)育與生殖。腎臟精氣的盛衰,直接決定人體的生長發(fā)育及衰老,直接影響性功能和生殖機(jī)能。古代醫(yī)籍中有許多論述,如《靈樞·本神》云:“生之來,謂之精”。精秉受于先天,受承于父母,以此化生人身。人從幼年開始,腎的精氣逐漸充盛,發(fā)育到青春時期,腎的精氣充盈,產(chǎn)生了一種“天癸”物質(zhì),于是男子便產(chǎn)生精子,性功能逐漸成熟,而具有生殖能力。直到老年,腎的精氣漸衰,生殖能力隨之減退而消失,形體也逐漸衰老。腎精指先天之精和后天之精。先天之精秉受于父母,與生俱來。后天之精來源于水谷精微,由脾胃所化生。先天之精必須要得到后天之精不斷地供應(yīng)補(bǔ)充才能成為人體生育繁殖的基本物質(zhì)。若飲食不節(jié)傷及脾胃,后天之精不足以充養(yǎng)先天之精,而致腎精不足,或腎陰陽失調(diào);或脾失健運,痰濕內(nèi)蘊,流注下焦,致腎精淤滯,從而導(dǎo)致不育。王杰等[2]認(rèn)為腎為男子生殖之本,脾為精血之源,腎虛為男性不育關(guān)鍵因素,臨床上常見脾腎互損。脾主運化,統(tǒng)血,主肌肉、四肢?！端貑枴へ收摗氛J(rèn)為:“前陰者,宗筋之所聚,太陰陽明之所合也”。足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)均循經(jīng)于前陰,結(jié)于陰器,脾胃運化產(chǎn)生的水谷精微既可以滋養(yǎng)、填充腎精,又使腎精化為腎氣,而充養(yǎng)天癸,天癸充盛,性欲和性功能旺盛。同時,在性興奮時陰莖海綿體血管充血的程度,也反映出氣血的盛衰。后天之精與先天之精是相互依存,相互促進(jìn),在病理情況下互相影響。先天之精為后天之精的基礎(chǔ),后天之精乃先天之精的源泉。即所謂“先天生后天,后天養(yǎng)先天”之理。這些精辟的見述充分地說明了后天脾胃功能正常與否是直接影響腎精盛衰的主要因素?？梢?不育癥患者在腎虛的基礎(chǔ)上必然會引起脾的運化功能,故宜用健脾益腎法治療。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為造成男性不育的原因有很多,其主要原因可以分為4大類:①精子產(chǎn)生障礙:主要指的是一些先天性疾病,比如說染色體異常、雙側(cè)隱睪、內(nèi)分泌功能素亂(包括性腺功能低下、腎上腺疾病、甲狀腺疾病、糖尿病、全身疾病以及一些理化因素和生殖器官病變)、睪丸病變等。②精液異常(無精子、精子量、質(zhì)異常,精液不液化)。③影響精子與卵子結(jié)合的疾病:主要指炎癥,生殖器官畸形,逆行射精,外生殖器疾病,抗精子抗體,透明質(zhì)酸酶的缺乏等。④性功能障礙:主要包括功能性病變和器質(zhì)性病變,男子性功能障礙大多數(shù)由功能性病變引起,生活環(huán)境和對性生活的各種認(rèn)識,都會影響性功能。器質(zhì)性病變常見的有神經(jīng)系統(tǒng)的病變,導(dǎo)致性腺功能低下的病變,還可見癲癇發(fā)作、腦炎、眼-口-生殖器綜合征、后腦嚴(yán)重?fù)p傷、多發(fā)性硬化癥、脊髓壓迫,以及中毒等病變。

2 健脾益腎法治療男性不育癥臨床研究現(xiàn)狀

2.1 健脾益腎法對精子DNA碎片率的影響精子DNA碎片(Sperm DNA fragmentation,SDF)是指在各種內(nèi)、外不利因素的作用下,精子核DNA或線粒體DNA發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂,導(dǎo)致父源性基因完整性受損的情況,近年來逐漸成為評價精液質(zhì)量和預(yù)測生育能力的新指標(biāo)。張俊峰等[3]認(rèn)為SDF產(chǎn)生機(jī)制目前來說并不明確,主要有精子成熟障礙、精子凋亡異常和氧化應(yīng)激3種機(jī)制學(xué)說。蘇玖雄等[4]用健脾益腎法(以菟絲子、枸杞子、黃精、五味子、鹿角膠、淫羊藿、鎖陽、黃芪、山萸肉、熟地黃、山藥、茯苓、甘草等為基礎(chǔ)方)治療精子DNA損傷45例,對照組45例口服維生素E軟膠囊,結(jié)果顯示治療組SDF率明顯低于對照組,治療組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。黃念文等[5]通過挖掘精子DNA 碎片指數(shù)異常中醫(yī)用藥規(guī)律分析,結(jié)果顯示前5 位分別是枸杞子、菟絲子、淫羊藿、熟地黃、車前子。涉及藥物功效均以健脾益腎、活血化瘀類為主; 其中出現(xiàn)頻次較高的藥物組合中枸杞子-菟絲子、枸杞子-淫羊藿、菟絲子-淫羊藿居前3位。卞廷松等[6]通過健脾益腎法治療腎虛血瘀型SDF率偏高的患者中,隨機(jī)分為試驗組和對照組各36例,試驗組予口服聚精湯加味(由生熟地黃、太子參、續(xù)斷、益母草、制黃精、沙苑子、何首烏、茯苓、枸杞子、麩炒白術(shù)、菟絲子組成)聯(lián)合山海丹顆粒,對照組(劑量及服用方法同對照組)患者予口服聚精湯加味治療,治療3個月后,結(jié)果顯示對照組治療后5對夫婦懷孕,9例顯效,13例有效,9例無效,總有效率為75%;試驗組治療后6對夫婦懷孕,10例顯效,14例有效,6例無效,總有效率為83.33%,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后同治療前相比,2組患者精子活力、精子密度、SDF率均有不同程度的改善。

2.2 健脾益腎法對精子形態(tài)的影響精子正常形態(tài)一直是評價男性生育能力的重要參數(shù),近年來隨著生殖醫(yī)學(xué)及人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,精子形態(tài)學(xué)分析已經(jīng)成為臨床精液常規(guī)檢查的一部分,在評價男性生育力及評價男性精液質(zhì)量方面有著重要意義。蔣敏等[7]使用仙靈骨葆膠囊(淫羊藿、續(xù)斷、知母等組成)改善精子質(zhì)量的臨床研究中,服藥2個月后,正常形態(tài)精子百分率明顯升高。在66例中治療前正常形態(tài)精子百分率≤14%有49例占74.2%;治療后下降為28例占42.4%。安立文等[8]使用生精沖劑治療精索靜脈曲張不育癥患者術(shù)后精子形態(tài)臨床研究中,分為單純手術(shù)組和手術(shù)加中藥組(主要成分為枸杞子、菟絲子、丹參、當(dāng)歸、熟地黃、黃芪、桃仁、紅花、覆盆子、黨參、五味子、桑椹、牛膝、陳皮等),方中枸杞子、菟絲子、熟地黃、黃芪、黨參、覆盆子、五味子、桑椹等多屬益氣養(yǎng)血、 補(bǔ)腎填精之功。丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花等活血化瘀。全方共奏補(bǔ)腎活血之功效。結(jié)果顯示2組各觀察指標(biāo)治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 治療后畸形精子率均有不同程度的下降,其中尖頭精子、不定型精子手術(shù)加中藥組明顯低于單純手術(shù)組(P<0.01)。李湛民等[9]用健脾益腎法治療高齡腎虛血瘀型男性不育的療效研究中,將60例不育癥患者分為觀察組和對照組,各30例,觀察組服用益腎活血方(由枸杞子、黃芪、熟地黃、覆盆子、菟絲子、女貞子、韭菜子、桑葚、紅景天、當(dāng)歸、赤芍、萆薢、黃精、車前子、煅牡蠣、牛膝組成),對照組服用生精片,發(fā)現(xiàn)觀察組正常精子形態(tài)提高明顯高于對照組,29 例觀察組受試者中,總有效率為82.76%; 28 例對照組受試者中,總有效率為71.43%。

2.3 健脾益腎法對精子活率的影響中醫(yī)學(xué)認(rèn)為弱精子癥屬于“精寒、精冷”的范疇,其病因病機(jī)主要是腎陽虧虛、腎精不足,并認(rèn)為腎精不足則致精子活動能力不足引起男方不育。精液常規(guī)檢查中精子活率的高低對提高受孕率至關(guān)重要,一般活動精子比例占到70%以上, 前向運動的精子比例要占到50%以上,臨床上大多數(shù)用來提高精子活率中藥大多具有健脾補(bǔ)腎活血的功效,趙慧芬等[10]提出用具有健脾益腎功效的益腎生精方(由菟絲子、覆盆子、枸杞子、車前子、五味子、黑螞蟻、黃精、黨參、甘草、炙黃芪、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸、蒲公英、熟地黃、三七粉(沖)等組成)來提高弱精子癥患者的精子活率,其功效多屬益腎補(bǔ)脾、溫陽、抗氧化作用,臨床觀察顯示,患者復(fù)查精液時精子活力得到顯著改善,A級、A+B級精子比例顯著提高,患者治愈6例,顯效、有效分別為37例、42例,總有效率為83.33%。黃晨昕等[11]予以益腎活血方治療弱精子癥,本研究中,治療組患者服用益腎活血方(由制首烏、枸杞子、黃精、沙苑子、五味子、當(dāng)歸、丹參、淫羊藿、黃芪組成),3 個月后,精子的運動能力較服藥前明顯提高,此方中藥藥理多屬抗氧化、促進(jìn)雄激素分泌、提高精子ATP含量、修復(fù)細(xì)胞損傷、提高精子活力等作用。蘇宇等[12]用生精膠囊治療男性少弱精子癥的臨床研究當(dāng)中,將112 例患者隨機(jī)分為治療組與對照組各56 例,治療組予生精膠囊(由鹿茸、冬蟲夏草、黃精、菟絲子、枸杞子、人參、沙苑子、淫羊藿、何首烏、桑椹、金櫻子、杜仲、銀杏葉等組成),對照組予口服維生素E,本研究發(fā)現(xiàn)生精膠囊在治療少弱精癥中療效明顯,能提高精子密度及活動力。王云等[13]用補(bǔ)腎活血法治療少弱精子癥的臨床研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)五子二參湯能增加精漿鋅及精漿中性α- 葡糖苷酶含量,并明顯增長精子數(shù)目,增強(qiáng)精子活力,藥效上多屬填精、祛濕、活血、化痰、行氣之功,并且認(rèn)為重用滋陰法可明顯提高其精子質(zhì)量。本研究的臨床結(jié)果表明,治療組、對照組總有效率分別為79.82%和60.71%,經(jīng)Ridit 分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 專方論治近幾年的文獻(xiàn)表明,采用內(nèi)服專方專藥治療男性不育癥取得了可喜的療效。該法便于總結(jié),容易推廣,且可改善劑型,制成成藥,攜帶服用方便,是值得重視的。中醫(yī)運用具有補(bǔ)腎填精、益氣助陽的藥物,對無精子癥治療有效,對精子過少或精子畸形者,只要患者堅持治療服藥3個月以上,大多可獲較滿意療效。如孫建明教授將100例不育癥患者隨機(jī)分為治療組和對照組,各50例,共治療13周,治療組口服自擬生精三號方[14](由鹿角片、黃精、地黃、淫羊藿等組成),對照組服用維生素E膠囊,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療后精子存活率、精子前向運動率、正常形態(tài)精子率均明顯高于對照組(均P<0.05),精子DNA 碎片指數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)。劉鵬等[15]以太子參、皂角刺、熟地黃、續(xù)斷、沙苑子、黃芪等中藥為基礎(chǔ)方組成的生精二號方治療52例少弱精子患者,主要功效為補(bǔ)腎壯陽、養(yǎng)血益氣,治療周期3個月,治療前、后均檢測精液質(zhì)量、精子形態(tài)、精漿α-葡糖苷酶活性和精漿鋅含量,結(jié)果顯示治療后與治療前精漿α-葡糖苷酶活性、正常形態(tài)精子百分率經(jīng)非參數(shù)檢驗比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,精漿鋅含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后與治療前精子頭部缺陷百分率經(jīng)非參數(shù)檢驗比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。毛劍敏等[16]在生精湯聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法治療腎精虧損型男性不育癥臨床研究中,將108例不育癥患者隨機(jī)分為試驗組和對照組,各54例,2組均治療3 個月,試驗組給予生精湯治療(由黃芪、熟地黃、皂角刺、沙苑子、川續(xù)斷、太子參、枸杞子組成)外加中醫(yī)定向透藥(取穴氣海、關(guān)元、腎俞,透藥方為生精湯),對照組單純給予生精湯口服,結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組總有效率為88.89%,對照組總有效率為75.93%,2組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述,論治男性不育癥,首先要尋找發(fā)病原因,詳分原發(fā)與繼發(fā)。中醫(yī)治療繼發(fā)性不育癥療效較好,除藥物治療外,還應(yīng)當(dāng)注意配合精神治療,以及適當(dāng)?shù)男陨钪笇?dǎo)。

3 治療男性不育癥臨床上常用藥物

男性不育多為虛證常見。故用補(bǔ)益藥物來調(diào)整脾腎陰陽的偏衰,糾正脾腎虛衰證候。補(bǔ)腎藥在糾正病理狀態(tài)的主要特點是大多數(shù)藥物具有雙向調(diào)節(jié)性,使機(jī)能過亢者抑制,抑制者可使興奮。健脾藥的主要特點為糾正脾臟陰陽之平衡。根據(jù)中醫(yī)“陰陽學(xué)說”的理論,每一個臟器都存在陰陽2個方面,溫腎火、壯腎陽、實腎氣的藥物屬于治療腎的“陽”的方面,也就是治療腎的功能方面的障礙和疾病,而腎的“陰”的方面也有3種類型,即腎精、腎陰、陰虛火旺。腎精、腎陰都偏向腎的物質(zhì)基礎(chǔ),是腎的實體以及腎的功能得以發(fā)揮和維持所需要的物質(zhì)。故在治療中應(yīng)注意分辨補(bǔ)腎陰和補(bǔ)腎陽的區(qū)別。補(bǔ)腎陰藥類:①具有育陰填精作用的補(bǔ)陰藥,這類藥物適用于腎陰不足、腎精虧虛所致的不射精、少精癥、無精癥、精液質(zhì)量改變及腰酸耳鳴、舌紅少津、脈弦細(xì)。常用的藥物有:生地黃、五味子、枸杞子、何首烏、山萸肉、山藥、黃精、麥冬、桑椹等。常用的方劑有:六味地黃丸、五子衍宗丸、九子丸、大補(bǔ)陰丸等。②具有滋陰降火、泄熱除蒸作用的補(bǔ)陰藥。適用于腎陰不足、虛火上炎而致的精液不液化或精液質(zhì)量改變,常用藥物有:知母、黃柏、元參、牡丹皮、澤瀉、龜甲、地骨皮。常用的方劑有:知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸等。③具有益血養(yǎng)陰、補(bǔ)髓填精作用的藥物。適用于腎陰不足、陰虛血虧所致的少弱精癥、無精癥等病癥。常用藥物有:何首烏、熟地黃、枸杞、女貞子、黃精、鹿角膠、龜板膠等。常用的方劑有:四物湯、六味地黃丸、七子散、還少丹等。補(bǔ)腎陽藥類:①具有溫腎壯陽作用的補(bǔ)陽藥。適用于腎陽不足、命門火衰所致的少精癥。常用藥物有:肉桂、附片、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、蛇床子、海狗腎、羊鞭等。常用方劑有:金匱腎氣丸、贊育丹、菟絲子丸、固真丸等。②具有強(qiáng)筋壯骨作用的補(bǔ)陽藥。適用于腎陽不足,骨髓空虛所致不射精癥、畸形精子癥等。常用的藥物有:鹿茸、杜仲、川續(xù)斷、巴戟、五加皮、牛膝等。常用的方劑有還少丹、全鹿丸、健步丸等。③具有補(bǔ)益精髓作用的補(bǔ)陽藥:適用于精虧所致的精少、精竭、無精癥等病癥。常用的藥物有:山萸肉、沙苑子、菟絲子、鎖陽、陽起石、人參、蛤蚧、露蜂房、補(bǔ)骨脂等。常用方劑有全鹿丸、補(bǔ)腎強(qiáng)身片等。不育癥臨床上常用補(bǔ)脾法,補(bǔ)脾又以甘溫之藥為主,常用藥如人參、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、藿香、茯苓、山藥、芡實、薏苡仁、黃芪等,常用代表方如四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯等。脾虛又可分為脾陰虛和脾陽虛,脾陽虛主要在男科疾病上主要表現(xiàn)為性欲減退、遺精、尿精、早泄以及精液量少、不液化等方面。脾陰虛主要在男科疾病主要表現(xiàn)為死精子癥、性焦慮、白濁、前列腺增生等方面。脾胃為后天之本,氣血生化之源。體虛之人,單用補(bǔ)腎之法則滋膩礙食,故先調(diào)中焦之升降,脾胃健運,則布精微于五臟六腑、四肢百骸。如此脾胃健運則氣血生化有源,后天之本得以培護(hù),先天之本與后天之本相輔相成,相互滋生助長,使精血同生,脾腎共健,頑癥向愈。

4 結(jié)語

綜上所述,隨著人們生活水平的提高,男性不育癥越來越受到人們的重視且發(fā)病率一直保持較高水平,中醫(yī)藥在男性不育癥治療上一直都有其獨特優(yōu)勢,而且還有中醫(yī)特有的一些輔助療法,如精神療法、針灸療法、氣功療法、靜養(yǎng)療法、飲食療法都能不同程度地改善患者的臨床癥狀。中醫(yī)藥治療此病具有雙向調(diào)節(jié)作用,其作用經(jīng)多途徑、多環(huán)節(jié)的綜合效應(yīng)。健脾益腎法從治療到保健都充分肯定了中醫(yī)藥治療男性不育的價值,其優(yōu)勢不言而喻。