曹 妍 杜娟嬌 郭夏晴 王茜茜 陳仲件

下肢靜脈性潰瘍(Venous leg ulcers,VLU)是靜脈疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn),屬CEAP分級的C5或C6級[1]。具有病程長、低愈合率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。潰瘍創(chuàng)面遷延不愈與巨額醫(yī)療費(fèi)用,給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,并帶來沉重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。下肢靜脈性潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)的“臁瘡”范疇,中醫(yī)在治療該病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)和顯著療效,中醫(yī)藥外治法是中醫(yī)治療的一個重要方法,大量臨床試驗(yàn)表明中醫(yī)外治法的重要優(yōu)勢,正確認(rèn)識VLU發(fā)病原因和合理治療對促進(jìn)潰瘍的快速愈合和預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)至關(guān)重要[3]。

1 中醫(yī)對下肢靜脈性潰瘍的認(rèn)識

臁瘡病名首見于《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》,后世醫(yī)學(xué)典籍亦有“褲口瘡、裙風(fēng)、老爛腿”等名[4]。古代醫(yī)者高秉鈞《瘍科心得集·辨臁瘡血風(fēng)瘡論》描述到:“臁瘡者,生于兩臁,初起發(fā)腫……早寬而暮腫者屬氣虛下陷;初起者,風(fēng)熱濕毒為多;日久者,下陷濕熱為勝”。將病機(jī)概括為虛、瘀、濕,指出按照疾病發(fā)展及善惡傳變規(guī)律隨證論治,陳實(shí)功于《外科正宗·臁瘡論》中提到:“臁瘡者,風(fēng)熱濕毒相聚而成,有新久之別,內(nèi)外之殊”,認(rèn)為風(fēng)熱濕毒是此病的主要病因;薛己在《薛氏醫(yī)案·臁瘡論》中描述到:“瘡生于兩臁,初起赤腫,久而腐潰,或浸淫搔癢,破而膿水淋漓,蓋因飲食起居,虧損肝腎,或因陰火下流,外邪相搏而致。外臁屬足三陽濕熱,可治:內(nèi)臁屬足三陰虛熱,難治”。認(rèn)為肝腎虧損,陰火下注與外邪相搏而致下肢肉腐發(fā)為臁瘡。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為此病多因虛生濕,因虛致瘀[5,6];濕瘀交阻,氣虛難復(fù)而成頑疾,在疾病的不同階段,“虛”“濕”“瘀”主次偏盛,消長變化;王國斌將臁瘡的病機(jī)歸納本虛標(biāo)實(shí),氣血虧虛為本,血瘀、濕熱為標(biāo),指出素體筋脈虛弱,復(fù)因久站或長期負(fù)重,耗傷氣血,下肢血液運(yùn)行不暢,致血瘀于脈中,肌膚失養(yǎng),破潰染毒而誘發(fā),內(nèi)外因皆重[7]。王軍則認(rèn)為此病多由濕熱下注、氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)停、病久致虛引起,即“濕”“熱”“瘀”為發(fā)病之本,病程日久,多伴氣血兩虛[8];曹建春則將臁瘡病因歸結(jié)為 “虛”“淤”“腐”3個方面;強(qiáng)調(diào) “虛”是本,“淤”是局部血運(yùn)淤滯的狀態(tài)而非瘀血[9]?！案笔抢^發(fā)病變。綜上,此病病因病機(jī)一是由于久立、長期負(fù)重或外傷,損傷經(jīng)筋、血脈,致氣血運(yùn)行不暢,血瘀滯于脈中;或筋瘤日久,預(yù)防治療失機(jī),年久遷延致皮損肉露,即發(fā)為臁瘡。二是皮膚因搔抓后破損染毒,毒邪化熱,蘊(yùn)結(jié)于下,或濕熱邪毒直接侵襲,下注而成。臁瘡發(fā)病病程周期長,部分老年患者長期臥床,素體本虛,久臥則傷氣,致血行不暢,氣血受損,肌膚失于濡養(yǎng),瘡口遷延難愈。從西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制到中醫(yī)病因病機(jī),不外乎血液長期瘀滯于脈中,使肌膚失養(yǎng),表現(xiàn)為足靴部皮膚黯黑,“血不利則為水”,“水”即為津液輸布、組織代謝失常,終導(dǎo)致潰瘍形成。

2 辨證分析與治則

各個學(xué)者根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)及病程發(fā)展對臁瘡分型、分期辨證分析;崔公讓等[10]則根據(jù)病機(jī)將臁瘡分為濕熱證與血瘀證2型,認(rèn)為初期多因濕熱為患,宜清熱利濕解毒, 治療以“清利”為主;慢性遷延期多因“瘀”而成, 治療以“化瘀”為主,將健脾益氣養(yǎng)血貫穿治療始終;劉明治臁瘡則從濕熱、血瘀、氣虛三方面著手,將其證型概括為濕熱下注型與氣虛血瘀型,并提出“四畔理論”,重視內(nèi)外結(jié)合辨治此病[11];遲景勛教授強(qiáng)調(diào)辨證與辨病結(jié)合原則,亦將臁瘡分為濕熱下注證和氣虛血瘀證[12];王國斌將臁瘡辨病與辯證相結(jié)合把此病分為早期、后期2個階段,早期證型以濕熱、瘀血,為主,后期以氣血虧虛為主[7];徐旭英則指出將此病分為急性期、慢性緩解期、慢性遷延期治療,提出急性期多為濕毒熱盛,治療以清利濕熱為主,兼以活血通絡(luò);慢性緩解期多為濕瘀并重,治以活血化瘀、利濕通絡(luò);慢性遷延期多為氣虛血瘀,治以補(bǔ)氣活血為主[6]。也有醫(yī)家指出創(chuàng)面修復(fù)證候發(fā)生的早、中、晚階段可根據(jù)熱、瘀、虛病因基礎(chǔ)上,從傳統(tǒng)的“祛腐生肌”到“祛瘀生肌”,綜合“清熱祛腐、活血化瘀、補(bǔ)虛生肌”治法上提出“清、化、補(bǔ)”序貫診療,從而促進(jìn)潰瘍組織修復(fù)重建,體現(xiàn)辨證論治的特色[13]。

3 中醫(yī)治療

《素問·至真要大論》中便有“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治”的說法?，F(xiàn)代中醫(yī)治療臁瘡多分為兩方面,一是內(nèi)治法,主要是口服中藥湯劑,另一主要治法是外治法,主要包括中藥外敷、中藥熏藥、中藥外洗等方法,根據(jù)不同劑型如散劑、洗劑、膏劑等,選擇不同外治方法,常用的輔助方法是纏縛療法,也有刺絡(luò)放血法、針灸、艾灸等[4]。

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法根據(jù)臁瘡病因病機(jī)及疾病發(fā)展過程反復(fù)難愈的特點(diǎn),在傳統(tǒng)中醫(yī)治療以活血化瘀、清利濕熱為治療大法,部分醫(yī)家臁瘡提出不同見解。有醫(yī)者提出“從肺論治”臁瘡,提出其病理機(jī)制為“皮咳”的假說,認(rèn)為臁瘡與咳嗽病因病機(jī)相似,提出治療應(yīng)從肺著眼,以調(diào)和氣血[14];丁志明等[15]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),認(rèn)為臁瘡疾患的辨證分析首重局部證候,指出“有諸外必行之于諸內(nèi)”,應(yīng)在局部證候的基礎(chǔ)上結(jié)合全身癥狀進(jìn)行分析,將臁瘡病程發(fā)展總結(jié)為實(shí)、虛、損3個階段分期論治,用“消、托、補(bǔ)”法,將顧護(hù)脾胃理念貫穿治療始終,聯(lián)合清熱利濕、活血散瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。李品川亦認(rèn)為此病除與肌膚經(jīng)脈、氣血津液有關(guān),同臟腑病變密切相關(guān),尤以脾氣虧虛為主,認(rèn)為氣虛血瘀型臁瘡內(nèi)治應(yīng)以托瘡生肌為法,外治以煨膿長肉為則[16]。劉明結(jié)合“四畔理論”選用四妙勇安湯或八妙通脈湯加減(金銀花、玄參、赤芍、牛膝、當(dāng)歸、黃芩、紫草、連翹、防己、黃柏、生甘草、梔子、蒼術(shù)、紅花、木通)治療濕熱下注型臁瘡臨床患者,證候特點(diǎn)表現(xiàn)為瘡面膿苔,滲濕浸淫,兼熱者臭穢,瘡周紅腫熱痛,伴口干口渴、便干、苔黃膩,脈滑數(shù),治療當(dāng)以清熱解毒、活血化瘀為法[11];而氣虛血瘀型臨床特點(diǎn)為皮色暗灰或青,或局部瘙癢,或見脈絡(luò)凸起,青筋擴(kuò)張,局部隆起,日久瘡周色暗,瘡面色淡,見舌淡紫,伴瘀點(diǎn),苔白,脈澀,選用丹參通脈湯或補(bǔ)陽還五湯加減以補(bǔ)氣活血、化瘀生新。徐旭英認(rèn)為臁瘡急性期濕熱邪毒侵襲,瘀阻脈絡(luò),濕熱為主,血瘀較輕,清熱利濕藥中加用當(dāng)歸、赤芍、丹參等行血活血[6]。慢性緩解期濕瘀并重,以血瘀為主,選用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、雞血藤等活血化瘀,瘀血更重者,選用全蝎、水蛭、地龍、穿山甲等破血逐瘀。慢性遷延期為氣虛血瘀,以補(bǔ)為主,依據(jù)瘀血之輕重適當(dāng)加用活血藥,治療過程中,以通為要,活血化瘀貫穿始終。也有醫(yī)者提出不同的觀點(diǎn)認(rèn)為此病的辨證治療,應(yīng)采取整體辨證與局部辨證相結(jié)合的方式,內(nèi)治法與外治法關(guān)注的重點(diǎn)不同,內(nèi)服藥與外用藥的吸收、作用機(jī)制有差別,故治法治則未必一致[17]。在臨床治療中,應(yīng)審癥求因,辨病選法,依法統(tǒng)方。

3.2 中醫(yī)外治法清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》中所記載:“外科之法,最重外治”,說明外治法的重要性。有醫(yī)家提出根據(jù)疾病不同時(shí)期的癥狀、體征及病因病性綜合分析, 辨證論治,將臁瘡的外治分為分型與分期治療[18];常采用中藥局部外敷、中藥藥浴等直接作用于創(chuàng)面,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),較傳統(tǒng)西醫(yī)具有“非手術(shù)”特點(diǎn),達(dá)到“祛腐生肌”功效,同時(shí)減少疤痕形成[19]。

3.2.1 中藥外敷法中藥外敷法起源于先秦,成熟于晚清,是臨床常見的中醫(yī)外治法,具有功效顯著,種類繁多,應(yīng)用廣泛,操作簡單,對創(chuàng)面刺激性小,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢。在古籍《醫(yī)宗金鑒下外科心法要訣》中寫道“此丹治一切瘡瘍潰后,拔毒祛腐,生肌長肉……”提及使用升丹, 將朱砂、水銀、雄黃、樸硝等研磨成粉, 布撒于創(chuàng)面, 用紗布加壓包扎, 起到祛腐、拔毒生肌之功;現(xiàn)代醫(yī)家金中梁善用驗(yàn)方八二丹、經(jīng)方九一丹提膿取腐,以煨膿長肉法治療臁瘡[20]。徐旭英將瘡面腐肉較多分為 期,使用驗(yàn)方朱紅膏紗條臨證分期施治急性期瘡面腐肉較多,外用驗(yàn)方朱紅膏紗條(朱砂、紅粉、凡士林等) 化膿祛腐、煨膿長肉[6];慢性緩解期膿腐未盡,瘡面暗紫,外用紫色疽瘡紗條(紅粉、乳香粉、琥珀粉、龍血竭等) 活血化瘀,解毒斂瘡、化腐生肌;慢性遷延期瘡面灰白干燥,回陽生肌紗條(人參、黃芪、肉桂、當(dāng)歸、川芎等) 溫陽益氣、托里生肌;瘡面肉芽生長,瘡口縮小,外用生肌散(乳香、沒藥、龍血竭、龍骨等) 斂瘡生肌、活血止痛;朱紅膏、紫色疽膏、回陽生肌膏提膿祛腐、生肌斂瘡。有研究使用所創(chuàng)專利紫朱軟膏(朱砂、紫草、龍血竭、黃芪、阿膠、冰片等)以解毒、祛腐、托毒、補(bǔ)益為法治療臁瘡,通過多種中藥成分共同作用,可通過降低創(chuàng)面的炎癥反應(yīng),減輕患者創(chuàng)面的疼痛不適,有效促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合[21]。張凱等[22]使用止痛生肌散(三七、血竭、白礬、枯礬、白及、乳香、沒藥、松香、兒茶等)聯(lián)合生肌象皮膏(燙象皮、醋龜甲、當(dāng)歸、地黃、血余炭、紫草等)外敷治療氣虛血瘀型臁瘡;研究表明其可以通過調(diào)節(jié)血清基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。杜娟嬌等[23]用拔毒生肌膏(宮粉(鉛粉)、輕粉、硼砂、白芷、大黃、槐枝、白蠟、板油等)制成油紗外敷治療此病,拔毒生肌膏以祛腐生肌為法,使用油膏可將創(chuàng)面組織呈生理濕潤狀態(tài),起到改善血運(yùn)、液化壞死組織、利于血管再生與肉芽生長,促進(jìn)了潰瘍愈合。

3.2.2 中藥熏洗法《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》寫道:“洗法洗滌之功,滌洗則氣血自然舒暢,其毒易于潰腐,而無壅滯也。凡腫在四肢者溻漬之;在腰腹脊背者,淋之;在下部者,浴之,俱以布帛或棉蘸洗,稍溫即易,輕者日洗一次,重者夜洗二次……此洗滌之法,乃瘍科之要藥也”。指出可根據(jù)不同發(fā)病部位選用溻漬、淋洗、熏洗等方法。中藥熏洗通過熱力、藥物直接作用于病變部位,加快局部血液及淋巴循環(huán),利于新陳代謝,加快局部及全身修復(fù)[24]。蔡炳勤主張結(jié)合中醫(yī)理法辨證、透皮吸收效果與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合,早期用清熱解毒類(大黃、烏梅、五倍子、虎杖、入地金牛等)中藥熏洗治療臁瘡,組方以局部抗菌、消炎為主;中后期則以活血祛瘀、祛濕解毒類(雞血藤、苦參、地膚子、劉寄奴、毛冬青等)煎劑浸泡潰瘍,起到清熱解毒、消腫止痛、活血通脈的作用,可有效擴(kuò)張血管,改善血液循環(huán),利于創(chuàng)面愈合[25]。閆少慶等[26]以祛風(fēng)除濕、祛邪通絡(luò)、涼血活血為法使用奚九一創(chuàng)制的奚氏海桐皮湯(海桐皮、威靈仙、苦參、豨薟草、紫草),可以通過清除瘡面菌群,控制炎癥反應(yīng),加快潰瘍愈合速度,提高治療臁瘡的療效。王雁南等[27]用院內(nèi)制劑解毒洗藥(蒲公英、苦參、黃柏等)治療臁瘡。郭燕等[28]使用三黃洗劑(大黃、黃連、黃柏、苦參等)治療濕熱下注型臁瘡患者,外洗藥物成分結(jié)合現(xiàn)代藥理可以起到抗菌、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、止血、修復(fù)潰瘍、以及促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用,可以多方面利于創(chuàng)面修復(fù)。杜萌萌等[29]使用解毒洗劑以清熱解毒、活血消腫、祛腐排膿為法治療臁瘡,研究表明解毒洗劑所含中藥可以通過調(diào)節(jié)各種炎癥因子水平促進(jìn)潰瘍愈合。

3.2.3 其他外治法《素問·血?dú)庑沃尽分刑岢觥胺仓尾”叵热テ溲?也有“祛瘀生新”“苑陳則除之”之說?！堆C論》云:“去瘀血,即是化腐之法”。刺血療法采用三棱針對瘡周明顯暗紫色瘀絡(luò)挑刺,起到祛瘀生新,血去則經(jīng)遂通,達(dá)到活血化瘀通絡(luò)之效,以“血實(shí)宜決之、血盛者誅之”為治則,起到“祛瘀化腐生新”之功。張國松等[30]提出刺血療法適用于臁瘡的治療?，F(xiàn)代醫(yī)者曹建春基于“歸元”理論提出了“扶正祛邪,促進(jìn)機(jī)體自身免疫修復(fù)”的總體治則,使用刺絡(luò)療法治療此病[9]。馬樹梅等[31]利用散刺法輔助治療臁瘡。劉羽等[32]利用灸法的溫?zé)岽碳?通過溫經(jīng)通絡(luò)加強(qiáng)氣血運(yùn)行,達(dá)到改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部代、去腐生肌,加快創(chuàng)面愈合的目的,使用熏灸法聯(lián)合象皮生肌膏治療下肢潰瘍,并取得顯著療效。

4 討論與展望

下肢靜脈性潰瘍是臨床疑難病證,目前多主張綜合治療。西醫(yī)治療主要從病因?qū)W角度治療。中醫(yī)學(xué)治療下肢靜脈性潰瘍,內(nèi)治療效明確,中醫(yī)外治療法有豐富的經(jīng)驗(yàn)及鮮明的特色和優(yōu)勢,具有療效顯著、見效快、費(fèi)用低、操作方便等特點(diǎn)。目前越來越多的研究表明,外治法中藥物成分可以經(jīng)皮吸收,通過多通路、多靶點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)VLU愈合[29],另一方面,臨床抗生素大量應(yīng)用產(chǎn)生的耐藥性已引起廣泛關(guān)注,在中藥外用治療潰瘍研究中,部分外用中藥藥性起到抗炎的效用,對于反復(fù)難愈、感染嚴(yán)重的下肢靜脈性潰瘍,將會是很好的應(yīng)用前景[33]。外治法可直接使藥物作用于患處,避免了肝臟的首關(guān)效應(yīng)和胃腸道的破壞,降低不良反應(yīng),減少給藥次數(shù),使用方便。而且透皮吸收制劑的膏藥、軟膏劑、酊劑、洗劑、散劑、凝膠劑等多種劑型也為中藥外治提供了多種途徑與方法,可針對不同病癥或患病部位選擇合適的劑型給藥[34]。但目前仍需要更多循證醫(yī)學(xué)的支持,并繼續(xù)深入探討和研究。