謝曉宇 周 朋

癲癇是一種腦部神經(jīng)元異常放電而致的短暫腦功能失調(diào)綜合征,臨床表現(xiàn)為失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、口角抽搐、四肢抽動,具有短暫性和反復(fù)性的特點(diǎn)[1],可共患認(rèn)知障礙、睡眠障礙、注意力缺陷多動障礙等其他疾病。目前認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、代謝、結(jié)構(gòu)、免疫等多種因素有關(guān)[2]。西藥治療包括奧卡西平、左乙拉西坦、托吡酯等新型抗癲癇藥物,雖較之于傳統(tǒng)抗癲癇藥物骨代謝影響小,但仍對患兒的內(nèi)臟系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等存在不良反應(yīng),影響其生長發(fā)育和日常生活,且約30%患兒對多種抗癲癇藥物治療無效[3],故整體服藥依從性較低。中醫(yī)治療在控制癥狀、減少發(fā)作、改善認(rèn)知、調(diào)節(jié)體質(zhì)等方面有獨(dú)特優(yōu)勢[4]?，F(xiàn)就中醫(yī)對小兒癲癇的病因、病機(jī)分析及治療進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)病名認(rèn)識

古代醫(yī)籍中最早對癲癇的記載見于《五十二病方》“嬰兒病癇”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)發(fā)病時癥狀提出“癲疾、胎病”名稱,如《素問·奇病論》曰:“人生而有病癲疾者……病名為胎病,此得之在母腹中時,其母有所大驚,氣上而不下,精氣并居,故令子發(fā)為癲疾也”;《靈樞·癲狂》云:“癲癇始作,先反僵,因而脊痛”及“癲癇始作,而引口啼呼,喘悸”則描述更為詳細(xì)。隨后世醫(yī)家對該病認(rèn)識的不斷完善,病名亦有所變化,如隋·巢元方根據(jù)病因不同有“風(fēng)癇、驚癇、食癇”之謂;《備急千金要方》首次將“癲癇”合名;另有“羊癲瘋、羊癇瘋、羊角瘋”等俗稱。現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸于“癇病”范疇,臨床表現(xiàn)為意識突然喪失,甚則昏仆,不醒人事,兩目上視,口吐白沫,強(qiáng)直抽搐,或口中怪叫,移時蘇醒,醒后如常人。

2 病因病機(jī)認(rèn)識

此病病因病機(jī)錯綜復(fù)雜,主要可概括為以下4點(diǎn):①脾腎虧虛,髓海失充?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“新生即癇者,是其五臟不收斂,血?dú)獠痪?五脈不流,骨怯不成多,多不全育”。小兒先天發(fā)育不全,腎常虛,若調(diào)攝失養(yǎng),氣血不足,髓海失充,元神虛損,發(fā)為癲癇。②脾運(yùn)失健,痰濁內(nèi)生。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》云:“癇證,則痰涎聚于經(jīng)絡(luò)也”,小兒脾本不足,加之飲食不知自節(jié),嗜食肥甘,痰濁內(nèi)生,上蒙清竅,阻滯經(jīng)絡(luò),元神失控,發(fā)為此病。③肺衛(wèi)虛弱,藩籬不固。孫思邈云:“小兒所以得風(fēng)癇者,緣衣暖汗出,風(fēng)因入也”。小兒腠理疏松,易感外邪,風(fēng)痰戀肺,引動內(nèi)風(fēng),“風(fēng)心相亂則悶瞀……小兒則為癇”。④跌仆外傷,瘀阻腦絡(luò)。小兒為純陽之體,易動難靜,若看護(hù)不當(dāng),跌仆失守,瘀血阻絡(luò),腦竅失養(yǎng),發(fā)為此病。除此之外,暴受驚恐、水飲上沖、毒犯清竅、伏邪藏匿、蟲疾擾亂亦為重要發(fā)病因素。

癇病病位在腦,與心脾肝腎密切相關(guān),病性多為本虛標(biāo)實(shí),脾腎虧損為疾之本虛,風(fēng)痰毒瘀為病之標(biāo)實(shí),其中痰邪在發(fā)病中作用尤為突出,如朱丹溪在《丹溪心法》一書“癇篇”云“無非痰涎壅塞,迷閉孔竅”。病機(jī)關(guān)鍵為痰氣逆亂,蒙蔽清竅,引動肝風(fēng)。風(fēng)痰相合,上蒙心神則神昏,搏結(jié)咽喉則聞痰鳴,閉阻經(jīng)絡(luò)則肢體抽搐,頸項(xiàng)僵直,兩目上視。

3 辨證論治

3.1 五臟辨證

3.1.1 從肝脾論治鄒德琛教授認(rèn)為此病應(yīng)從肝脾論治,對于脾胃虛弱明顯患兒治以健脾益氣,補(bǔ)益中焦,常用四君子或六君子湯加味[5],酌加膽南星、鉤藤等豁痰開竅醒神之品;痰氣上逆者用半夏白術(shù)天麻湯加減健脾化痰、息風(fēng)止痙;熱象明顯者亦可選溫膽湯化裁,同時加用運(yùn)脾化濕、健脾行氣的藥物顧護(hù)中州,升提中氣;脾虛肝郁者予自擬方二陳四君吳茱萸湯,方中含陳皮、清半夏、茯苓、黨參或白參、焦白術(shù)、吳茱萸、炙甘草等藥,疏肝理脾并重,由是土旺培木則肝柔而風(fēng)不作[6];針對少陽樞機(jī)不利,營衛(wèi)不和之癲癇患兒選用柴胡桂枝湯以運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),調(diào)和營衛(wèi)。王亞楠等[7]亦認(rèn)為癲癇病位在肝脾,脾虛痰盛是其病機(jī)特點(diǎn),健脾豁痰法貫穿治療全程,同時不忘清肝疏肝。

3.1.2 從心肝論治韓斐教授認(rèn)為此病病位在心肝,多實(shí)所熱,病機(jī)關(guān)鍵在風(fēng)痰瘀互結(jié),以“平肝鎮(zhèn)心安神,息風(fēng)化痰祛瘀”為治則,治療上“蟲、草、石”三類藥物合用,兼顧臟腑體用,靈活應(yīng)用藥對[8]。彭博等[9]亦重視心在發(fā)病中的作用,認(rèn)為神機(jī)失用是病機(jī)關(guān)鍵,治療上要鎮(zhèn)心潛陽、清心安神、養(yǎng)心抗癇。

3.1.3 從脾腎論治曹麗平等[10]認(rèn)為癲癇患兒常伴認(rèn)知功能障礙,臨床基于“固本培元”理論從脾腎論治該病,“固本”即補(bǔ)益脾腎兼顧先后天,“培元”指培補(bǔ)人體元?dú)庖栽鰪?qiáng)抵御病邪能力;在治療時以補(bǔ)脾益腎、固衛(wèi)外、充腦髓為主,同時兼顧化痰祛瘀熄風(fēng)。李秀亮教授認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)之證,“虛”即脾腎虧虛,偏于腎者益腎填精、平衡陰陽,方選六味地黃丸,同時加用益智仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志等安神益智之品;重于脾者健脾益氣、祛痰息風(fēng),方選六君子湯[11]。戎萍等[12]認(rèn)為病位在腎,病機(jī)關(guān)鍵在腎精虧虛、風(fēng)痰閉阻,確立益腎填精的治療大法,使用遵循此法研制的茸菖膠囊治療小兒癲癇,在改善癥狀和提高認(rèn)知方面效果顯著。

3.1.4 從脾胃論治于中陽等[13]認(rèn)為五神生之本在五臟,神志活動由五臟氣機(jī)所主宰,而臟腑氣之樞在脾胃,由此提出“調(diào)氣以定神”的辨治思路,重視脾胃在發(fā)病中的作用,即通過調(diào)理中焦氣機(jī)來調(diào)全身氣機(jī),使五臟協(xié)調(diào),并在發(fā)作期重鎮(zhèn)安神祛其標(biāo),常用龍骨、牡蠣、磁石、酸棗仁等藥,配合開竅豁痰和活血通絡(luò)之品,效果良好。

3.1.5 從肺肝論治徐榮謙教授從肝肺辨治該病,認(rèn)為肝肺同損,痰濁內(nèi)生,肝肺失調(diào),“氣機(jī)逆亂”致肝風(fēng)擾動為基此病機(jī),提出“調(diào)肺平肝”的治療大法,平肝以柴芩溫膽湯為基本方,加用全蝎、蜈蚣等藥搜風(fēng)祛邪,清肺常用麻黃、杏仁、川貝等,一方面截?cái)嗤怙L(fēng)引動內(nèi)風(fēng)之進(jìn)程,另一方面清肺通絡(luò)、清肺祛痰以止抽定癇[14]。

3.1.6 從五臟論治汪受傳教授基于“伏風(fēng)”理論從五臟辨治小兒癲癇,認(rèn)為五臟合五行,五行中復(fù)有五行,故五臟皆有風(fēng)木,皆可為風(fēng)邪所伏,由此分為伏風(fēng)潛肝、伏風(fēng)潛心、伏風(fēng)潛脾、伏風(fēng)潛肺、伏風(fēng)潛腎五型,并指出在肝者多風(fēng),在心者多驚多瘀,在肺脾者多痰,在腎者多虛,臨床在總理伏風(fēng)下隨證論治[15]。都修波認(rèn)為該病與五臟有關(guān),除常見的瘀血阻竅、臟腑虛損病機(jī)外,營衛(wèi)失調(diào)、沖氣上逆亦為關(guān)鍵病機(jī);營衛(wèi)失調(diào)者自覺身體麻木、蟻行感、針刺感,肢體汗出,常用桂枝湯、黃芪桂枝五物湯,沖氣上逆者自覺氣往上沖,臍下悸動,治以平?jīng)_降逆,方選奔豚湯、桂枝加桂湯等[16]。王霞芳認(rèn)為該病以肝為核心,與余臟皆相關(guān),指出病機(jī)在本虛標(biāo)實(shí),心肝火旺、痰濁壅盛動風(fēng)為標(biāo),肝腎虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動為本,除清心平肝、補(bǔ)益肝腎外,也要重視肝脾同治、肝肺共理[17]。

3.2 病因辨證

3.2.1 從風(fēng)痰瘀驚虛論治汪受傳教授認(rèn)為小兒癲癇不離風(fēng)、痰、驚,或加瘀滯,病久多轉(zhuǎn)為虛證,在此基礎(chǔ)上提出息風(fēng)、豁痰、鎮(zhèn)驚,兼以化瘀、補(bǔ)虛的治則[18],自擬定癇散作為基本方,方藥組成為全蝎、蜈蚣、鹿角片、僵蠶、白芍、膽南星、煅龍齒,按10∶10∶10∶6∶10∶6∶18比例研成細(xì)末,每服0.6～3 g,隨年齡大小及病情輕重靈活服藥。其中風(fēng)盛而抽搐頻作者加用羚羊角粉0.3～0.6 g/劑;驚盛而驚惕神昏者加琥珀粉1.0～1.5 g/劑;瘀血明顯者加三七粉1.0 g/劑活血化瘀;并指出痰有有形無形之分,寒熱之別,需仔細(xì)辨證,準(zhǔn)確用藥,伴智力異常者首選石菖蒲;而病久多虛,亦要分清在何臟腑,靈活施方。汪老根據(jù)“風(fēng)有動靜、痰有起伏、驚有作止”的特點(diǎn),認(rèn)為此病需堅(jiān)持長期服藥,一般療程為3～5年,持續(xù)緩解3年以上才可稱痊愈。黃明志教授亦從風(fēng)痰瘀驚辨治該病,臨床以愈癇丸為基本方,偏于肝風(fēng)者合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,痰濁盛者合柴胡龍牡湯及溫膽湯,瘀血阻竅者加用通竅活血湯,受驚跡象明顯者配合風(fēng)引湯和滌痰湯[19]。

3.2.2 從痰論治馬融教授認(rèn)為此病病機(jī)為痰伏腦絡(luò),樞機(jī)不利、氣機(jī)逆亂是其病理基礎(chǔ),治療上要調(diào)理樞機(jī),豁痰開竅[20]。樞機(jī)有開合與升降之分,前者指少陽樞機(jī),常用和解法,選用柴桂龍骨湯;后者指脾胃之樞,常用調(diào)補(bǔ)脾胃法,多選百合麥冬湯或可保立蘇湯,亦用辛開苦降法,選用瀉心湯類方,同時注意顧護(hù)心肝之陰,加入甘麥、大棗、伸筋草、木瓜等藥。并認(rèn)為“痰易生風(fēng)”“久病必瘀”,對于病程長、病情重者善用蟲類藥,如全蝎、蜈蚣、水蛭、烏蛇、地龍、僵蠶等,以搜風(fēng)剔痰,破瘀生新[21]。王雪峰教授亦認(rèn)為癲癇的病因病機(jī)關(guān)鍵在痰,痰本起于脾,表現(xiàn)在心肝二經(jīng),故在治法上要豁痰健脾、清心開竅,并遵循古人“健脾之法不全在乎補(bǔ)脾,而在和胃消導(dǎo)、助運(yùn)行脾中消息之”準(zhǔn)則[22]。

3.2.3 從風(fēng)痰瘀論治張士卿教授認(rèn)為風(fēng)痰瘀是癲癇反復(fù)發(fā)作的重要病因,其中痰瘀互結(jié),伏滯腦竅是此病病機(jī)核心,肝風(fēng)內(nèi)動是誘因,可由外風(fēng)引動或臟腑失調(diào)而致;故以活血化瘀、化痰止痙、息風(fēng)定癇為治則,常用天麻、郁金、代赭石、石菖蒲、膽南星、僵蠶、白芍、丹參等,寒熱并用,直入腦竅,可有效抗癇[23]。

3.2.4 從毒痰瘀論治王凈凈教授認(rèn)為小兒癲癇的發(fā)生與“毒”邪相關(guān)[24],尤其是對于難治性癲癇,當(dāng)特別重視痰瘀毒結(jié)證,在組方用藥時常用“解毒”之法,如選全蝎、蜈蚣,取其“以毒攻毒”之意,黃芩、熊膽、地龍、僵蠶,均為清熱解毒之良藥,石菖蒲、冰片系解毒辟穢之品[25]。并在名方“礞石滾痰丸”的基礎(chǔ)上創(chuàng)立“愈癇靈方”,動物實(shí)驗(yàn)表明該方有較強(qiáng)的類似Ca+拮抗劑作用效應(yīng),通過抑制海馬區(qū)的相關(guān)基因、蛋白和炎性因子表達(dá)來減輕海馬損傷,改善多藥耐藥情況[26-28]。

3.3 分期辨證宋虎杰認(rèn)為小兒癲癇辨治中分三期[29]:初期以控制發(fā)作為主,中西并用,多從痰瘀論治,雙管齊下,方選通竅活血湯合滌痰湯,達(dá)到發(fā)作控制良好、毒副作用最小的目的;中期為維和調(diào)理期,重在調(diào)和肝脾、暢達(dá)氣機(jī),治病求本,方選柴胡加龍骨牡蠣湯合六君子湯;后期為減停康復(fù)期,如癲癇多年未發(fā),在遵循“先西后中”的原則上逐漸停藥,配合康復(fù)治療,以提高生活質(zhì)量。汪受傳認(rèn)為該病分為發(fā)作期和緩解期:發(fā)作期多實(shí),以痰瘀內(nèi)擾、肝風(fēng)妄動為主,治療以息風(fēng)豁痰定驚為主;緩解期多虛,以氣陰虧虛、痰濁內(nèi)擾為要,治以健脾化痰、平肝熄風(fēng)、益腎填精[30]。

3.4 體質(zhì)辨證體質(zhì)是個體在遺傳和環(huán)境因素共同作用下表現(xiàn)在機(jī)體上相對穩(wěn)定的狀態(tài),常決定生理反應(yīng)的特異性、對某些致病因子的易感性和產(chǎn)生特定類型疾病的傾向性[31]。小兒“兩常有余三常不足”的體質(zhì)特點(diǎn)決定了癲癇的易感性,運(yùn)用體質(zhì)辨證在非發(fā)作期可起到治療和預(yù)防再次發(fā)作的作用。馬融將癲癇患兒分為實(shí)熱質(zhì)、濕熱質(zhì)和不足質(zhì)[32],其中實(shí)熱質(zhì)患兒要瀉其余,根據(jù)兼癥不同選取導(dǎo)赤散、風(fēng)引湯、銀翹散、涼膈散等;濕熱質(zhì)患兒要清熱利濕,可選三仁湯、甘露消毒丹;不足質(zhì)患兒需進(jìn)一步分清肺脾腎之臟腑偏重,分別予銀翹散加玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散和六味地黃湯。馬丙祥認(rèn)為陽虛質(zhì)患兒喜靜少動,行動遲緩,四肢不溫,喜睡,舌質(zhì)淡苔白滑,脈沉細(xì)無力,治以溫陽散寒,方選附子理中湯加減[33]。面白流涎者加茯苓、桂枝溫化痰飲,舌下脈絡(luò)紫滯者加桃仁、丹參、川芎化瘀通絡(luò),表情呆滯反應(yīng)遲鈍者加石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅益智,反復(fù)外感者加黃芪、防風(fēng)。

4 其他療法

針灸治療小兒癲癇通過抑制炎癥因子、細(xì)胞凋亡等多靶向、全方位立體的綜合反應(yīng),調(diào)節(jié)機(jī)體生理病理過程,疏通氣血,調(diào)和陰陽[34]。臨床治療該病常取任督二脈,督脈入絡(luò)腦,協(xié)調(diào)機(jī)體陽氣,任督一源二歧,精氣相通。趙瑞成運(yùn)用燈火灸結(jié)合中藥定癇丸治療小兒風(fēng)癇證[35],從督經(jīng)穴入手,輔以針灸脾胃經(jīng),常選三陰交、百會、足三里、合谷等穴,并根據(jù)時令施以燈火灸,效果良好。宿紹敏等[36]在小兒癲癇急性發(fā)作期掐小天心、老龍、人中、中沖、太沖、合谷開竅止抽,待抽搐頻率和意識狀態(tài)改善后,配合點(diǎn)穴、捏脊、推五經(jīng)手法,連續(xù)治療3個療程;緩解期施以頭針,取癲癇穴、頂中線、額中線、頂旁線、枕上正中線、顳后斜線等頭部反應(yīng)區(qū),總有效率為94.44%。李素云等[37]運(yùn)用頭皮針聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療腦癱合并癲癇發(fā)作患兒,以神庭、本神、四神針為主穴,配穴取運(yùn)動區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)、顳三針等,共治療3個療程,結(jié)果顯示頭皮針不會加重癲癇樣發(fā)作和腦電圖異常,且聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

5 小結(jié)

中醫(yī)將小兒癲癇主要?dú)w為“癇病、癲疾”等范疇,病位雖在腦,與五臟密切相關(guān);小兒為少陽之體,多實(shí)多熱;病性為本虛標(biāo)實(shí),脾腎虧虛,髓海不充,氣血不足,腦脈失養(yǎng);或飲食不節(jié),內(nèi)生痰濁,氣血受阻,瘀血內(nèi)停,久則化熱,引動肝風(fēng),風(fēng)痰瘀相兼為患,阻滯腦絡(luò)。治療上以豁痰開竅為基本原則,又要根據(jù)“虛、瘀、風(fēng)、驚”兼顧心脾肝腎論治。隨著對該病認(rèn)識的不斷完善,各醫(yī)家從五臟辨治、病因辨治、分期辨治、體質(zhì)辨治和針灸推拿等方面取得了一定療效;中醫(yī)治療小兒癲癇方法多樣、不良作用小,接受度高,當(dāng)在臨床推廣使用。