梁汀

敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的臨床工作者所實踐的醫(yī)學(xué)。自該概念提出以來，敘事醫(yī)學(xué)在國外發(fā)展迅速，成為時下西方醫(yī)學(xué)教育的新興觀念，并很快從理論走向了實踐。當(dāng)前國內(nèi)大部分高等醫(yī)學(xué)院校直接開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的條件還不成熟。在這一背景下，筆者嘗試將敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和內(nèi)容，如敘事理論和包含敘事醫(yī)學(xué)特點的外國文學(xué)作品融入大學(xué)英語教學(xué)中。在授課完成后調(diào)查學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的接受程度，探索學(xué)習(xí)效果明顯、受學(xué)生歡迎的敘事醫(yī)學(xué)教育方式。

2006年，美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)教授麗塔·卡倫在其專著Narrative Medicine： Honoring the Stories of Illness中提出了敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）這一概念。她定義敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的臨床工作者所實踐的醫(yī)學(xué)；而敘事能力又是認(rèn)識、吸收、解釋并被疾病故事感動的能力。該概念提出以來，敘事醫(yī)學(xué)在國外發(fā)展迅速，成為當(dāng)前西方醫(yī)學(xué)教育的新興觀念，日漸得到NEJM、JAMA、Lancet、BMJ等主流醫(yī)學(xué)刊物及各大英美醫(yī)學(xué)院校的重視，并很快從理論走向了實踐。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會統(tǒng)計，2009年被調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有106所開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)類課程，至少有59所將其作為必修課。

國內(nèi)的敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)過近十年的發(fā)展，也取得了一定的成果，但目前大部分高等醫(yī)學(xué)院校直接開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的條件還不成熟。在這一背景下，筆者嘗試將敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和內(nèi)容，如敘事理論和包含敘事醫(yī)學(xué)特點的外國文學(xué)作品融入大學(xué)英語教學(xué)中。在授課完成后調(diào)查學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的接受程度，探索學(xué)習(xí)效果明顯、受醫(yī)學(xué)生歡迎的敘事醫(yī)學(xué)教育方式。

之所以嘗試將敘事醫(yī)學(xué)與大學(xué)英語課程結(jié)合，主要有以下三方面原因。第一，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)過程中，英語類課程種類多樣，所占學(xué)分比例較高。多樣化的英語課程設(shè)置為敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的融入提供了很多結(jié)合的契機。第二，大學(xué)英語課程所固有的人文性使之成為高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文教育的有效陣地。教育部高等學(xué)校大學(xué)外語教學(xué)指導(dǎo)委員會在2020年發(fā)布的《大學(xué)英語教學(xué)指南》中指出，大學(xué)英語課程是普通高等學(xué)校通識教育的一個重要組成部分，兼具工具性和人文性。第三，在英美文學(xué)史上，有很多文學(xué)作品包含敘事醫(yī)學(xué)特點，比如美國詩人艾米麗·迪金森創(chuàng)作的以生、死為主題的詩歌；幫助瑪格麗特·埃德森獲得1999年普利策獎的戲劇作品《心靈病房》（Wit）等。以美國詩人艾米麗·迪金森為例，她的作品充斥著對醫(yī)學(xué)中常見的“生與死”的思考，而且她的語言直白而簡單，可讀性強，難度適中，學(xué)生閱讀不會遇到很大障礙。

由上海外語教育出版社出版的全新版大學(xué)英語綜合教程（New College English Integrated Course）是本校大學(xué)英語課程的教材。筆者在備課過程中發(fā)現(xiàn)，第三冊第六單元以The Human Touch為題，收錄了美國著名小說家歐·亨利的名作——《最后一片葉子》（The Last Leaf）和美國作家羅伊·波普金的《守夜》（Night Watch），該單元十分適合作為敘事醫(yī)學(xué)教育的材料。因此在制訂本單元教案時，融入了敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，計劃在授課結(jié)束后調(diào)查學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的接受程度并檢驗敘事醫(yī)學(xué)融入大學(xué)英語課堂的授課效果。

接下來，筆者將從教學(xué)對象、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)安排、教學(xué)步驟、教學(xué)總結(jié)和反思幾個方面，詳細(xì)介紹此次教學(xué)實踐活動。

教學(xué)對象為山東省某高等醫(yī)學(xué)院校2021級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的兩個班級，具體情況為：A班38人，男生17人，女生21人。B班39人，男生19人，女生20人，學(xué)生處于大學(xué)二年級的第一學(xué)期。

教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)安排詳見表1和表2。

整個教學(xué)過程共計4學(xué)時，分為兩次課，總時長為160分鐘，A班和B班單獨授課。第一次課由導(dǎo)語、敘事醫(yī)學(xué)介紹、課文理解和思辨閱讀四部分構(gòu)成，授課時間分別為5分鐘、15分鐘、40分鐘、20分鐘。第一次課增加了敘事醫(yī)學(xué)介紹，因此壓縮了課文理解和思辨閱讀部分的授課時間。敘事醫(yī)學(xué)介紹這一環(huán)節(jié)共計15分鐘，主要包含以下幾方面內(nèi)容。第一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的弊端、日益激化的醫(yī)患矛盾和敘事醫(yī)學(xué)的起源。第二，敘事醫(yī)學(xué)的兩個工具、三個要素和五個特征。第三，發(fā)展敘事能力的方法，重點介紹平行病例的寫法和作用。第一次課結(jié)束后，學(xué)生的作業(yè)是創(chuàng)作一份平行病例：假如你是約翰西的醫(yī)生，根據(jù)病人的情況，寫一份平行病例。

麗塔·卡倫認(rèn)為細(xì)讀和平行病例的創(chuàng)作是發(fā)展敘事能力的有效方法。因此，第二次課主要包括文本細(xì)讀、語言練習(xí)和反思性寫作三部分，授課時長分別為40分鐘、10分鐘、30分鐘。

細(xì)讀的第一步，是建立文本的框架。作為讀者，需要思考文本的來源、出現(xiàn)的原因等一系列的問題而給予文本一個定位。因此，歐·亨利的生平和《最后一片葉子》的創(chuàng)作背景是需要學(xué)生掌握的內(nèi)容?！蹲詈笠黄~子》發(fā)表于1908年，是歐·亨利逝世前發(fā)表的最后幾篇作品之一。歐·亨利的一生是顛沛流離、歷盡艱辛的一生，他對于下層的小人物生活十分了解，所以在塑造《最后一片葉子》里面的小人物的時候，也傾注了滿滿的同情和關(guān)愛。與此同時，讀者需要關(guān)注文本間隙和結(jié)局之后的故事，這有利于建立文本的框架。歐·亨利的小說以出人意料的結(jié)尾見長，《最后一片葉子》是這種結(jié)尾的出色代表。因此學(xué)生在閱讀的時候，筆者鼓勵學(xué)生想象文本中省略的、作者沒有明確寫出的內(nèi)容。比如，貝爾曼在雨夜中作畫的過程、約翰西得知真相之后的事情等內(nèi)容。

細(xì)讀的第二步，是了解文本的形式。文本的形式因素包括它的體裁、選詞、隱喻、敘事者的特點等。因此，在帶領(lǐng)學(xué)生細(xì)讀文本的同時，筆者對《最后一片葉子》的體裁、它的結(jié)構(gòu)特點、文本的敘述者和敘事視角等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)介紹?！蹲詈笠黄~子》以第三人稱敘述為主，主要存在全知敘事和限知敘事兩種視角。在故事情節(jié)發(fā)展過程中，兩種視角相互穿插，共同推動情節(jié)一步步走到終點。由于課堂時間有限，文本的時間建構(gòu)和情節(jié)分析沒有在課堂上做進(jìn)一步的討論和說明。

細(xì)讀的最后一步是閱讀文本的體會，即通過閱讀這個文本，你得到了什么樣的滿足，或者說你有什么樣的感悟。這是一個開放性的、純主觀性的步驟。筆者讓學(xué)生思考并分享了自己的閱讀感悟。例如，A同學(xué)表示，自己作為一名醫(yī)學(xué)生，之前認(rèn)為只要使用了正確的藥品，或者及時進(jìn)行了手術(shù)，患者的病痛應(yīng)該都能得到有效的緩解。但是讀了《最后一片葉子》，他發(fā)現(xiàn)人的求生欲和意志力對于抗擊病魔也起到了十分重要的作用。等將來自己成了真正的醫(yī)生，會多鼓勵自己的患者。B同學(xué)談到小說中人與人之間的這種關(guān)心和愛護(hù)讓她十分感動?，F(xiàn)代社會人與人之間普遍比較冷漠，除了警察、消防員等，很難想象會有誰為了別人，寧愿犧牲自己的生命。等到將來自己成了真正的醫(yī)生，一定恪守醫(yī)者仁心，用真心對待病人。

第二次課的最后一部分是反思性寫作，即平行病歷的創(chuàng)作。所謂平行病歷，是麗塔·卡倫創(chuàng)造于1993年的一種教學(xué)工具。寫病歷對于醫(yī)學(xué)生來說，是一項基本功。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生主要通過《診斷學(xué)》這門課來系統(tǒng)學(xué)習(xí)病歷的寫作要求、寫作內(nèi)容和寫作原則。除此之外，醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)期間，也會進(jìn)行病歷寫作的實踐和練習(xí)。一般來說，病歷需要包含就診日期，主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、處理意見等內(nèi)容，具有客觀、真實、專業(yè)、精煉等特點。病歷可以讓醫(yī)生在很短的時間內(nèi)弄清楚病人的病情發(fā)展和治療過程。但病歷的客觀性決定了病歷不能含有任何醫(yī)生本人的主觀情感，病歷的簡練性也決定了病歷不能完全記錄病情發(fā)展全過程。短短幾百字的病歷后面，可能是驚心動魄的搶救過程，可能是難以忍受的悲痛欲絕，也可能是虛驚一場的皆大歡喜。而這些不能出現(xiàn)在病歷上面的內(nèi)容，就是平行病歷的內(nèi)容。可以說，平行病歷是臨床病歷的補充，記錄的是醫(yī)生的個人感悟，體現(xiàn)的是醫(yī)生和醫(yī)學(xué)的感性和人性。截至目前，我國的一些醫(yī)院已經(jīng)開始了對于平行病歷的實踐。比如自2012年8月起，宣武醫(yī)院神經(jīng)外科就開始倡導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行平行病歷的書寫。現(xiàn)如今，書寫平行病歷已經(jīng)成為宣武神外的一條固定制度。

此次教學(xué)實踐的對象正處于大學(xué)二年級第一學(xué)期，還沒有進(jìn)行過病歷書寫的系統(tǒng)教學(xué)。但作為醫(yī)學(xué)生，他們對于病歷比較熟悉，基本了解病歷的寫作要求和寫作內(nèi)容。在授課過程中，筆者先向?qū)W生展示了一份標(biāo)準(zhǔn)的肺炎病歷，讓學(xué)生關(guān)注主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、處理意見等內(nèi)容。隨后，學(xué)生分成四個小組，在組內(nèi)針對自己第一次課課后創(chuàng)作的平行病歷進(jìn)行討論。每組最終形成一份平行病歷作為小組作業(yè)上交。這是兩個班的學(xué)生第一次進(jìn)行類似于平行病歷的創(chuàng)作，雖然作品比較稚嫩，但仍然有可圈可點之處。例如，C同學(xué)寫道，“我的病人是一位年輕的女畫家，她得了肺炎。我去看她的時候，她躺在油漆過的鐵床上，一動不動。在我為她測量體溫的時候，她一言不發(fā)，臉朝著窗，好像有些抗拒我的檢查。我的病人大都喋喋不休，只有她一臉漠然，似乎毫不關(guān)心自己是否會好轉(zhuǎn)……”

A班和B班的授課結(jié)束后，筆者設(shè)計了調(diào)查問卷分發(fā)給兩個班的學(xué)生，主要調(diào)查學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的接受程度、學(xué)習(xí)效果和最感興趣的部分。調(diào)查結(jié)果顯示，在本次教學(xué)實踐之前，97.4%的學(xué)生都沒有聽說過敘事醫(yī)學(xué)，僅有兩位學(xué)生聽說過，且這兩位學(xué)生僅僅是聽說過，并不知曉敘事醫(yī)學(xué)的具體內(nèi)涵。授課結(jié)束后，93.5%的學(xué)生表示對敘事醫(yī)學(xué)有了初步的了解。由此看出，此次授課基本達(dá)到了向?qū)W生介紹敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容這一目標(biāo)。在被問到是否愿意繼續(xù)學(xué)習(xí)和實踐敘事醫(yī)學(xué)時，有75.3%的學(xué)生表示愿意，可見學(xué)生的進(jìn)一步學(xué)習(xí)意愿還是比較強的。在被問到是否認(rèn)可敘事醫(yī)學(xué)的價值時，選擇比較認(rèn)可和基本認(rèn)可的占到了81.8%，僅有18.2%的學(xué)生表示不太認(rèn)可敘事醫(yī)學(xué)的價值。本次調(diào)查問卷的最后設(shè)置了一道主觀題，寫出本次授課過程中印象最深的部分。72.7%學(xué)生的回答都是平行病歷。這與筆者課后與學(xué)生溝通得到的反饋基本一致。例如，D同學(xué)表示，雖然他知道一位優(yōu)秀的醫(yī)生必須有著很強的共情能力，但他并不清楚怎么才能培養(yǎng)或者提高自己的共情能力，如果敘事醫(yī)學(xué)的知識和平行病歷的寫作真的可以提高共情能力，他愿意繼續(xù)學(xué)習(xí)。

調(diào)查結(jié)果顯示，本次教學(xué)實踐基本達(dá)到了向?qū)W生介紹敘事醫(yī)學(xué)的目的，也成功激發(fā)了部分學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的興趣，但仍然存在以下三個方面的問題：

其一，平行病歷不是虛構(gòu)性寫作，它所承載的是醫(yī)生不能寫入臨床病歷中的、不符合規(guī)定的內(nèi)容。因此，從嚴(yán)格意義上來說，本次教學(xué)實踐中所設(shè)置的平行病歷寫作任務(wù)不是真正的平行病歷創(chuàng)作。它不是基于學(xué)生自己的經(jīng)歷，而且根據(jù)歐·亨利的小說。與其說是平行病歷創(chuàng)作，更應(yīng)該看作是一次藝術(shù)創(chuàng)作。但由于授課班級的學(xué)生還未進(jìn)入臨床見習(xí)、實習(xí)階段，尚未在臨床上接觸真正的病人，因此筆者只能借助這次虛構(gòu)性藝術(shù)創(chuàng)作的機會，進(jìn)一步深化學(xué)生對平行病歷的了解。而且，在創(chuàng)作平行病歷之前，本應(yīng)該對學(xué)生進(jìn)行一定的閱讀和寫作訓(xùn)練。但由于時間關(guān)系，這一步暫時難以實現(xiàn)。另外，學(xué)生在小組中朗讀各自的平行病歷之后，本應(yīng)該就敘事的框架、形式、時間、情節(jié)以及敘事者的體會進(jìn)行討論，但對于本科生來說，這種分析和討論顯得有些過于專業(yè)，所以在課程安排方面，只能進(jìn)行簡單的故事分享。

其二，本次教學(xué)實踐的教學(xué)對象是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的兩個班級，總?cè)藬?shù)為77人，人數(shù)較少，而且專業(yè)單一，因此是小范圍內(nèi)的一次教學(xué)實踐。雖然根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果來看，本次教學(xué)實踐達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，但如果把教學(xué)對象的范圍擴(kuò)大到其他專業(yè)，把規(guī)模擴(kuò)大到一個年級的全部學(xué)生，是否仍能取得預(yù)期目標(biāo)，還需進(jìn)一步驗證。

其三，本次教學(xué)實踐進(jìn)行了兩輪時長為160分鐘的授課，時間較短。為了在160分鐘的授課過程中加入敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，很多原本應(yīng)該在課堂上進(jìn)行的內(nèi)容，只能讓學(xué)生在課下自行完成，學(xué)習(xí)效果難以保證。除此之外，受時間限制，敘事醫(yī)學(xué)體系中的很多重要概念，比如敘事醫(yī)學(xué)的兩個工具、三個要素和五個特征，暫時難以向?qū)W生進(jìn)行詳細(xì)介紹。

敘事醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)人文的最終落地提供了工具，以傾聽關(guān)注患者為開端，通過再現(xiàn)理解患者的疾病經(jīng)歷，最終達(dá)成與患者的伙伴關(guān)系。將敘事醫(yī)學(xué)和敘事理念融入高等醫(yī)學(xué)院校人文教育教學(xué)，是提高醫(yī)學(xué)人文教育實效性的新方向。此次教學(xué)實踐是敘事醫(yī)學(xué)融入大學(xué)英語課堂的一次嘗試，整體來說，效果達(dá)到了預(yù)期。下一步，筆者將繼續(xù)探索實踐敘事醫(yī)學(xué)的新思路，尋找適合敘事醫(yī)學(xué)在高等醫(yī)學(xué)院校開展的方法。

本文系2020年山東省人文社會科學(xué)課題《敘事醫(yī)學(xué)融入高等醫(yī)學(xué)院校人文教育研究》，課題編號：2020-NDWX-01。

（作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院）