劉建

［摘 ? ?要］ 醫(yī)?；鹗轻t(yī)保體系中最基礎的環(huán)節(jié)，醫(yī)?；鸸芾聿块T需要加強內(nèi)部控制，維護廣大參保人員的利益。在保障醫(yī)保基金穩(wěn)定運行的同時，工作人員需要規(guī)范醫(yī)?；疬\行模式，降低醫(yī)?；鸬倪\行風險，確保醫(yī)?；鸢踩?。本文探討加強內(nèi)部控制、構建醫(yī)?；鹭攧展芾眢w系的重要性，分析我國醫(yī)保基金財務管理存在的問題并提出相應的對策。

［關鍵詞］ 內(nèi)部控制；醫(yī)?；穑回攧展芾?；醫(yī)保體系

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194. 2023. 11. 008

［中圖分類號］ F810.6；F239.45 ? ?［文獻標識碼］ ?A ? ? ?［文章編號］ ?1673 - 0194（2023）11- 0029- 04

０ ? ? ?引 ? ?言

在新醫(yī)保改革以后，醫(yī)療保險的體系日益完善起來，醫(yī)療支付方式也隨著科技手段的應用發(fā)生了改變，由傳統(tǒng)人頭支付，變?yōu)椴》N分類支付，提高醫(yī)?；鹭攧展芾碇贫纫?，特別是在核實醫(yī)保費用明細和基金運行等方面都需要加強內(nèi)部控制［１］。當前醫(yī)?；鹭攧展芾矸绞綗o法落實醫(yī)保管理制度，需要醫(yī)保機構優(yōu)化升級醫(yī)?；鹭攧展芾矸绞剑瑒?chuàng)新內(nèi)部管理制度，保障基金安全運行。建立完善的醫(yī)?；鹭攧展芾硐到y(tǒng)，可以為我國醫(yī)療保險的發(fā)展提供堅實的基礎，而加強內(nèi)部控制是健全醫(yī)?；鹭攧展芾頇C制的關鍵點之一。

１ ? ? ?加強內(nèi)部控制，構建醫(yī)?；鹭攧展芾眢w系的重要性

醫(yī)療保險基金運行主要是按照收支平衡的原則進行，醫(yī)?；鹬Ц锻緩街饕譃閮煞N：一是患者在醫(yī)保消費資金中報銷，這個部分先由醫(yī)院墊付，然后再由醫(yī)保機構將墊付費用返還給醫(yī)院；另一種是按照病種等進行付費。我國醫(yī)療保險基金正處于發(fā)展階段，醫(yī)療保險應加強內(nèi)部控制，提升醫(yī)?；鹭攧展芾硭?，建立完善的醫(yī)?；鸸芾碇贫?，為我國醫(yī)保事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展提供堅實基礎。

醫(yī)療保險是國家實行的惠民政策，主要工作內(nèi)容也是圍繞民生問題，關系到人民的切身利益，所以在內(nèi)部控制工作中必須要把基金安全作為工作重點，為了加強基金安全，在醫(yī)保管理上就需要健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?，規(guī)范醫(yī)保服務，這樣才能建立牢固的安全線，保障人民利益。而在完善醫(yī)?；鹭攧展芾碇贫壬希托枰獙︶t(yī)保管理機構展開監(jiān)督機制，在醫(yī)保工作內(nèi)容上進行完善，加強違法違規(guī)的法律宣傳，減少騙取醫(yī)?；鸢讣陌l(fā)生。不斷推進醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ黜樌钊腴_展，健全醫(yī)?；鹭攧展芾硪矊︼L險起到規(guī)避作用，一套相對完善的醫(yī)保管理機制也是保障安全管理工作開展的重要因素，同時還能實現(xiàn)基金運行風險的防范［２］。

２ ? ? ?構建醫(yī)?；鹭攧展芾眢w系的主要內(nèi)容

２．１ ? 加強崗位內(nèi)部控制

我國醫(yī)療保障體系不斷健全，想要確保醫(yī)?；鹉馨踩\行，就要加強醫(yī)保管理機構內(nèi)部控制。需要管理機構嚴格進行人員分配，要求各崗位之間能夠相互合作、監(jiān)督［3］。轉(zhuǎn)變管理方式，使工作人員分工更加明確，崗位之間職責權限相互分離，消除醫(yī)療基金財務管理漏洞，保障基金運行安全。醫(yī)保行業(yè)的特殊性質(zhì)，需要工作人員之間相互監(jiān)督，所以醫(yī)?；鹭攧展芾肀仨毤訌妰?nèi)部控制，實行輪崗制度，達到降低業(yè)務經(jīng)辦風險的目的。在崗位設置上，需要堅持不相容崗位分離原則，明確各崗位職責權限和義務，達到崗位間相互監(jiān)督、相互制約的目的，形成有效的監(jiān)督管理機制。在業(yè)務上，醫(yī)保機構內(nèi)部不相容崗位主要有信息、財務、監(jiān)管、審核、慢性病管理等。比如信息錄入和慢性病管理如果都是由一個人處理，在慢性病信息錄入時出現(xiàn)差錯或者失控情況，就會為以后慢性病基金管理帶來隱患；又比如財務和審核崗位之間也不相容，因為這兩個崗位應相互監(jiān)督、相互制約，如果融合到一個崗位上，就會出現(xiàn)管理混亂，基金管理不透明等情況，各方面工作就不能協(xié)調(diào)有序地進行，經(jīng)辦機構內(nèi)部控制就很難開展。所以在內(nèi)部控制上，需要明確崗位職責，在監(jiān)管工作中，每個崗位上必須有兩位及以上的工作人員，形成有效監(jiān)督，在財務工作中也要健全崗位制度，并配備專業(yè)的工作人員。在醫(yī)保基金財務管理中，需要不斷審視管理方式，解決管理問題，明確每個崗位管理人員的職責。

２．２ ? 加強信息內(nèi)部控制

醫(yī)保信息管理在醫(yī)保基金財務管理中起重要作用，可以加強信息標準化建設，提高醫(yī)?；鹭攧展芾硭?。在信息平臺中建立參保人員數(shù)據(jù)庫，將醫(yī)保數(shù)據(jù)進行全國統(tǒng)一，特別是大數(shù)據(jù)病種分組的ＤＩＰ支付方式改革與醫(yī)保基金結(jié)算方式。醫(yī)保系統(tǒng)進行信息收集和處理到后面的數(shù)據(jù)分析等，對整個醫(yī)保基金管理流程進行控制，運用數(shù)學運算的方式，通過大數(shù)據(jù)分析，最終運行ＤＩＰ支付方案。建立安全的支付方式也能確保參保人員能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)保服務，通過信息管理控制醫(yī)?；疬\行風險。新的醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立，滿足了醫(yī)保基金管理與業(yè)財管理相融合的要求，從業(yè)務的發(fā)生到最后基金支付數(shù)據(jù)產(chǎn)生，整個過程都會在醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)控下完成，能夠有效避免違法違規(guī)操作。在審核結(jié)算以后，系統(tǒng)就會將支付信息推送到銀行，大大簡化醫(yī)保支付流程。

２．３ ? 加強醫(yī)?；痤A算控制

醫(yī)療保險基金為了預防超出基金預算的問題，在醫(yī)保基金預算控制上需要制作詳細的規(guī)劃表；將醫(yī)?；痤A算形式進行不斷的完善，無論是按人頭付費還是現(xiàn)在ＤＩＰ按病種付費形式，都體現(xiàn)出醫(yī)保基金預算控制是醫(yī)?；饍?nèi)部控制的主要實施手段，為基金管理的規(guī)范化和合理性提供重要保障。在ＤＩＰ支付方式出現(xiàn)后，很多醫(yī)?；鹬Ц抖际前凑諈^(qū)域點數(shù)進行總額預算，這種支付方式能夠根據(jù)收支預算預留出風險基金，保證在大病醫(yī)?；鸷蟠_定基本醫(yī)?；鹬С?。還能根據(jù)ＤＩＰ付費以外的項目進行統(tǒng)計，推算出在其余項目中需要的基金總數(shù)，最后再將剩下的基金作為總基金，保證區(qū)內(nèi)其他方面的支出。要改變過去患者住院時間過長、醫(yī)療費用快速增長、醫(yī)?；鸨粍淤I單的情況，以及城鄉(xiāng)居民就醫(yī)群體需求大、需要嚴格進行分級診療、醫(yī)?；鹬Ц秹毫Υ蟮那闆r，就需要通過ＤＩＰ按病種支付方式，讓醫(yī)保和醫(yī)療運營系統(tǒng)共同進步，維護基金可持續(xù)運行，達到共贏效果。ＤＩＰ按病種支付方式能提高醫(yī)保使用效能，促進經(jīng)辦機構管理效率和服務質(zhì)量的提高，能夠有效改進醫(yī)保支付方式，確?；疬\行的安全性。

３ ? ? ?目前醫(yī)保基金財務管理體系的現(xiàn)狀

３．１ ? 內(nèi)部機制不完善

各地醫(yī)保機構建立時間短，在成立過程中由多個職能部門合并而成，但是職能整合并不能有效避免風險，需要內(nèi)部加強管控，完善內(nèi)部管理機制，防止內(nèi)部出現(xiàn)權力濫用或不作為的情況。如果多個職能部門整合后，沒有對工作人員進行明確分工，導致職責不能落實，且沒有建立完善的內(nèi)部管理制度，就需要調(diào)整醫(yī)保機構內(nèi)部管理方式，建立完善的內(nèi)部機制，傳統(tǒng)的管理方式已經(jīng)不再適合新型醫(yī)保機構內(nèi)部管理了，雖然很多機構已經(jīng)推行了新的改革方式，但是在實施中并沒有形成制度化、規(guī)范化的管理。

３．２ ? 工作人員能力不足

由于醫(yī)?；鹭斦芾順I(yè)務的特殊性，其需要很多專業(yè)人士進行指導，對工作人員專業(yè)要求很高，如果工作人員業(yè)務水平低會影響到工作效率和工作質(zhì)量。在醫(yī)保工作中每個崗位都與基金有關系，如果工作人員專業(yè)素養(yǎng)不夠，就沒辦法開展新時期醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ?，特別是在醫(yī)保支付形式發(fā)生了巨大變化的時期，ＤＩＰ支付方式的出現(xiàn)和醫(yī)保系統(tǒng)的運行，也加大了醫(yī)?；鹭攧展芾淼墓ぷ麟y度。如果工作人員業(yè)務能力不足，信息錄入出現(xiàn)錯誤，讓后期基金數(shù)據(jù)解讀產(chǎn)生偏差，就會導致程序在機構內(nèi)部控制執(zhí)行時出現(xiàn)問題。所以醫(yī)?；鹭攧展芾韺ぷ魅藛T綜合業(yè)務能力提出了更高的要求，如果財務人員無法更好地滿足實際工作開展的要求，就會影響醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ鞯挠行ч_展。

３．３ ? 工作手段落后

隨著科學技術的創(chuàng)新發(fā)展，先進的技術手段也在醫(yī)?；鹭攧展芾矸矫娴玫綉茫岣吡酸t(yī)保工作效率，推進了醫(yī)?；鹭攧展芾硇畔⒒芾磉M程。但是從現(xiàn)在信息化推進水平來看，醫(yī)保基金財務管理手段落后，無法發(fā)揮醫(yī)保信息系統(tǒng)在醫(yī)保基金中的監(jiān)管作用。合理使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強崗位之間的交流，簡化財務審核流程等，在現(xiàn)在工作管理機制中都沒有得到合理運用，需要相關部門結(jié)合實際情況繼續(xù)優(yōu)化運行措施。

４ ? ? ?加強內(nèi)部控制，構建醫(yī)保基金財務管理體系的對策

４．１ ? 建立健全內(nèi)部管理制度

目前的區(qū)域統(tǒng)籌模式可以從政策方面完善醫(yī)保管理制度，在選擇經(jīng)辦機構崗位人員時，需要明確工作人員的崗位職責［４］。工作人員通過對醫(yī)保基金管理制度的審視，發(fā)現(xiàn)其中問題，在管理中實現(xiàn)量化處理管理職責，加強內(nèi)部控制，為日后的操作奠定基礎。我們還可以使用內(nèi)部牽制機制，在業(yè)務分工的時候，避免個別部門或是個人分工不明確，可以通過不同部門共同參與，增強崗位相互監(jiān)督、相互制約的職能，避免崗位職能相容，導致崗位管理混亂，無法提高管理效果，出現(xiàn)違規(guī)違紀的情況［５］。管理實施過程需要明確醫(yī)?；鸸芾砟繕?，對管理流程進行更全面的梳理，健全內(nèi)部管理制度。建立內(nèi)部監(jiān)督機制，組織專門的監(jiān)督部門，對各崗位工作進行嚴格監(jiān)督，針對業(yè)務經(jīng)辦環(huán)節(jié)出現(xiàn)的風險點，通過風險詢問和佐證材料錄入等方法，認真分析并加以改進，落實醫(yī)?；鹭攧展芾碇贫?，降低基金管理風險；還需要完善審核流程，提高基金管理的有效性，合理使用系統(tǒng)對關鍵環(huán)節(jié)進行把控，對基金財務崗位加強內(nèi)部監(jiān)管。另外，要明確工作人員在醫(yī)?；鸸芾眢w系中的職責，建立自我約束機制，貫徹落實醫(yī)保機構內(nèi)部管理制度，提高醫(yī)?；鸸芾淼挠行裕鰪妰?nèi)部管理制度的實施效果。

４．２ ? 提高工作人員的專業(yè)素養(yǎng)

除了優(yōu)化管理制度外，想要提高醫(yī)?；鹭攧展芾眢w系的效率，就需要專業(yè)財務人員參與進來，財務人員的綜合素質(zhì)也會影響工作的效率，所以須加強醫(yī)保人員的專業(yè)培訓。在實際操作中，要根據(jù)醫(yī)保基金財務管理進程對工作提出的新要求，在新人招錄中尋找業(yè)務能力強、專業(yè)知識扎實和懂現(xiàn)代科學技術的專業(yè)人才［６］。除了招錄專業(yè)人才，還要對現(xiàn)有負責醫(yī)?；鹭攧展芾碇械墓ぷ魅藛T進行嚴格篩選，在工作內(nèi)容方面對其進行崗位培訓，如果工作人員在崗位培訓以后依然不能做好相關工作，則要調(diào)整其工作崗位。除此之外，還可以設立獎懲機制，提高管理效率，提高員工的積極性，使其能夠快速發(fā)現(xiàn)工作中出現(xiàn)的新問題并進行解決。每個醫(yī)保工作人員都需要了解醫(yī)保政策，掌握實際運行中的操作流程，這樣才能落實醫(yī)保政策，更好地服務參保人員。

４．３ ? 創(chuàng)新財務管理手段

近幾年互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)和計算機已經(jīng)應用到醫(yī)?；鹭攧展芾碇?，將這些先進技術引入醫(yī)保管理中，可以促進醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新，提高醫(yī)保管理信息化水平。在實踐中，醫(yī)保管理可以利用科技建立信息管理平臺，通過信息管理平臺增強崗位之間的聯(lián)系。此外，建立醫(yī)保信息管理平臺也方便工作人員收集相關業(yè)務的信息。信息管理平臺可以更加直觀地展現(xiàn)出醫(yī)?；鹭攧展芾淼膶嶋H情況，讓財務管理手段變得更加科學規(guī)范，簡化醫(yī)保基金財務管理流程，提高醫(yī)保工作人員工作效率。優(yōu)化醫(yī)保信息管理平臺可以讓醫(yī)保基金財務管理透明化，能及時發(fā)現(xiàn)基金運行的問題，從而加強基金運行管理，不斷完善醫(yī)保管理系統(tǒng)，提高內(nèi)部管理水平［７］。

４．４ ? 強化醫(yī)?；鸨O(jiān)督

強化醫(yī)保基金監(jiān)督需要完善相關的法律制度，杜絕因為醫(yī)保經(jīng)辦機構或者是個人利用法律漏洞做出違規(guī)違法的行為，保障醫(yī)?；鹪趪栏竦谋O(jiān)督管理下運行，減少因為操作不當引起醫(yī)保基金不能安全運行。要統(tǒng)籌利用審計、財政監(jiān)管手段，圍繞醫(yī)?；鸸芾韱栴}進行有效的常態(tài)化監(jiān)督工作，從政策方面提出有利于醫(yī)?；鸸芾碇贫嚷鋵嵎矫娴慕ㄗh，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。除此之外，還需要加強對欺詐騙保違法違規(guī)行為的查處力度，要定期開展法律知識宣講活動，提高工作人員的法律意識，積極開展自律建設，自覺抵制違法違規(guī)行為。并同時開展打擊欺詐騙保的專項活動，全面排查醫(yī)?；鹗褂们闆r，實行飛行檢查、“雙隨機、一公開”檢查、有獎舉報等管理手段，堅持制度化監(jiān)管。醫(yī)保經(jīng)辦機構需要加強對醫(yī)?；鸲c醫(yī)療機構的管理，可以利用網(wǎng)絡監(jiān)督、社會監(jiān)督等方式，加強在醫(yī)?；鸲c醫(yī)療機構的巡視，加強對服務機構在基金結(jié)算支付審核流程的監(jiān)管，將醫(yī)保監(jiān)督工作轉(zhuǎn)移到社會共同管理上，增強醫(yī)?；鸸芾硇Ч?。不斷完善醫(yī)?；疬\行的監(jiān)督機制，優(yōu)化在醫(yī)保定點醫(yī)療機構中的管理措施，定點醫(yī)療機構也要主動承擔起維護基金安全的責任，堅決打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。

５ ? ? ?結(jié)束語

綜上所述，構建醫(yī)保基金財務管理體系，就需要加強內(nèi)部控制，不斷強化醫(yī)保法治化水平，建立醫(yī)保監(jiān)管機制，提高醫(yī)保內(nèi)部管理監(jiān)管力度，確保醫(yī)?；疬\行安全［６］。通過對醫(yī)?；鹭攧展芾碇贫鹊耐晟疲蛟旄哔|(zhì)量、高水準的醫(yī)保團隊，規(guī)范工作人員的醫(yī)保服務行為，提高服務能力，為我國參保人員帶來切實的醫(yī)療保障，促進我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，提高人民群眾的生活質(zhì)量。

主要參考文獻

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