潘麗云 李秀梅 周鑫 王亮 陳光毅

近年來(lái)，隨著人民生活水平和健康需求的不斷提升，醫(yī)院的高質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展已經(jīng)成為國(guó)家的重點(diǎn)工作內(nèi)容，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文明確要求推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率[1]。護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)也必然成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評(píng)指標(biāo)之一[2]。護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)在很大程度上能客觀、真實(shí)地反映護(hù)理質(zhì)量的水平，是護(hù)理質(zhì)量管理的核心要素，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的有效工具[3]。隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的飛速發(fā)展以及消化道腫瘤“早診早治”理念的不斷深入，消化內(nèi)鏡已成為發(fā)展迅速、受眾廣泛、技術(shù)多樣的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一[4]。內(nèi)鏡護(hù)理更具?？苹蛷?fù)雜化，存在更多的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，也更容易引發(fā)護(hù)患矛盾和糾紛。目前，關(guān)于?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究，國(guó)內(nèi)集中在精神科、急診、產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科、手術(shù)室等領(lǐng)域[5-10]。在消化內(nèi)鏡?？祁I(lǐng)域僅局限于針對(duì)感染控制、腸道準(zhǔn)備、麻醉復(fù)蘇等方面的研究，且不同學(xué)者研究的側(cè)重點(diǎn)不同,建立的指標(biāo)體系應(yīng)用范疇不同，指標(biāo)質(zhì)量良莠不齊[11-13]。因此，建立一套科學(xué)、敏感、層次結(jié)構(gòu)清晰和重點(diǎn)突出的指標(biāo)體系進(jìn)行消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量的管控是當(dāng)前亟須解決的問(wèn)題。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組共有5 名成員組成，其中本科學(xué)歷3 名，碩士研究生學(xué)歷2 名，均從事消化內(nèi)鏡護(hù)理工作。包括護(hù)理管理專家1 名、護(hù)理總帶教1 名、護(hù)理組長(zhǎng)2 名和熟悉循證方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)工具的護(hù)士1 名。研究小組主要工作內(nèi)容為全面檢索文獻(xiàn)，提取資料，構(gòu)建指標(biāo)池；確定訪談提綱和受訪者人選，結(jié)合文獻(xiàn)回顧和臨床調(diào)研結(jié)果構(gòu)建指標(biāo)體系雛形；編制專家函詢表，界定專家選擇標(biāo)準(zhǔn)，確定函詢專家人選，收集資料，修訂指標(biāo)，確立指標(biāo)體系。

1.2 初步擬定指標(biāo)雛形

1.2.1 制定檢索策略

研究小組以“護(hù)理敏感指標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、消化內(nèi)鏡、內(nèi)鏡護(hù)理、內(nèi)鏡診療、內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療”等為檢索主題詞，從中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、PubMed 等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理和總結(jié)，選取質(zhì)量等級(jí)較高的文獻(xiàn)提取其中指標(biāo)。

1.2.2 臨床調(diào)研

通過(guò)分析前期文獻(xiàn)回顧結(jié)果，研究小組發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中提取出的指標(biāo)數(shù)量有限，且部分指標(biāo)與消化內(nèi)鏡?？婆R床實(shí)踐及管理中的重點(diǎn)內(nèi)容不符。因此，結(jié)合本科室本專業(yè)近5年護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)況分析與臨床調(diào)研，將有臨床實(shí)踐價(jià)值的2 項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)“內(nèi)鏡清洗消毒追溯執(zhí)行率”和“內(nèi)鏡病理標(biāo)本采集流程正確率”及3 項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)“跌倒/墜床發(fā)生率”“內(nèi)鏡清洗質(zhì)量合格率”及“內(nèi)鏡消毒質(zhì)量合格率”納入指標(biāo)雛形。

1.2.3 確立指標(biāo)雛形

研究小組以醫(yī)院護(hù)理部及重點(diǎn)片區(qū)對(duì)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的要求為基礎(chǔ)，結(jié)合福建省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療學(xué)、消化內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)等相關(guān)書籍和大量的指南、專家共識(shí)意見等文獻(xiàn)資料，經(jīng)反復(fù)修改和討論，初步擬定指標(biāo)條目雛形。針對(duì)指標(biāo)定義、指標(biāo)內(nèi)涵和資料收集方法，特邀請(qǐng)5 名三甲醫(yī)院消化內(nèi)鏡護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談，根據(jù)訪談結(jié)果再次完善指標(biāo)條目的各項(xiàng)內(nèi)容，形成第一輪專家函詢問(wèn)卷。

1.3 指標(biāo)體系的構(gòu)建

1.3.1 選擇和確定函詢專家

本研究征詢了省內(nèi)外31 家三甲醫(yī)院的護(hù)理專家共31名。遴選專家標(biāo)準(zhǔn)：三甲醫(yī)院從事消化內(nèi)鏡護(hù)理工作，具備10年及以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)或5年以上專科管理經(jīng)驗(yàn)；中級(jí)及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；專家均自愿參與并積極支持。31 名函詢專家平均年齡（48.03±7.05）歲，平均工作年限（22.14±9.62）年，均為本科以上學(xué)歷，其中本科30 名（96.77%），碩士1 名（3.23%）；主管護(hù)師6 名（19.35%），副主任護(hù)師18 名（8.07%），主任護(hù)師7 名（22.58%）；31名專家中，骨干護(hù)士2 名（6.45%），護(hù)士長(zhǎng)28 名（90.33%），護(hù)理部主任1 名（3.22%）。

1.3.2 專家函詢的實(shí)施

研究小組首先通過(guò)電話和專家溝通，確定專家函詢問(wèn)卷發(fā)放的形式和回復(fù)的方式及時(shí)間，以確保本研究的順利進(jìn)行。本研究的兩輪專家函詢問(wèn)卷均通過(guò)微信形式完成函詢。第一輪函詢問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括填表說(shuō)明、專家的基本情況、指標(biāo)條目、專家賦值打分和對(duì)指標(biāo)條目的增加、刪除和修改意見。需要專家對(duì)每個(gè)條目的3 個(gè)維度即指標(biāo)重要性、數(shù)據(jù)收集可操作性、計(jì)算公式合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別按照Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值打分（5=非常重要/非常合理/非?？刹僮餍?，4=重要/合理/可操作，3=一般重要/一般合理/一般可操作，2=不重要/不合理/不可操作，1=非常不重要/非常不合理/非常不可操作）。研究小組收集第一輪專家函詢的意見和建議，對(duì)指標(biāo)條目進(jìn)行增加、合并、拆分、刪除和修改，形成第二輪函詢問(wèn)卷再次發(fā)放給專家。第二輪函詢結(jié)果專家的意見趨于一致，經(jīng)研究小組再次匯總分析校正后最終形成一套消化內(nèi)鏡專科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，其中Ⅰ級(jí)指標(biāo)3 個(gè)，Ⅱ級(jí)指標(biāo)5 個(gè)，Ⅲ級(jí)指標(biāo)19 個(gè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，專家基本情況采用均數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述；函詢結(jié)果的可靠性由專家的積極性、權(quán)威性以及專家意見的協(xié)調(diào)度來(lái)衡量；專家判斷依據(jù)按工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考文獻(xiàn)、直覺判斷4 類進(jìn)行賦值量化；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)Cr 表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s，W）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照納入資歷標(biāo)準(zhǔn)選擇專家，充分考慮其是否具有良好的代表性和權(quán)威性。研究小組成員專人負(fù)責(zé)和專家溝通聯(lián)系并發(fā)放函詢問(wèn)卷，問(wèn)卷有效以完成條目的80%以上為基準(zhǔn)。第一輪函詢時(shí)，如果專家對(duì)研究?jī)?nèi)容不夠熟悉，即考慮在下一輪函詢中更換專家，并做好解釋。數(shù)據(jù)錄入采用雙人核對(duì)的方法，保證輸入的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 專家的可靠性

2.1.1 專家的積極性

函詢問(wèn)卷有效回收率可以反映專家對(duì)函詢的積極程度，本研究?jī)奢喓儐?wèn)卷有效回收率分別為96.87%和100%。見表1。

表1 專家函詢問(wèn)卷回收情況

2.1.2 專家的權(quán)威性

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，本研究?jī)奢喓兊膶＜覚?quán)威性分別為0.87和0.93，說(shuō)明具有較高的專家權(quán)威程度。見表2。

表2 專家意見的權(quán)威程度

2.1.3 專家意見的協(xié)調(diào)度

第一輪函詢中，各指標(biāo)內(nèi)容重要性、數(shù)據(jù)收集可操作性、計(jì)算公式合理性評(píng)分的CV 值范圍分別為0 ～0.27、0.04 ～0.30、0.04 ～0.29，第二輪函詢各CV 值范圍分別為0 ～0.16、0.04 ～0.21、0.04 ～0.24，專家意見趨于一致。W 可用來(lái)判斷函詢專家對(duì)所列指標(biāo)得分的一致性程度，0 ＜W ＜1，W 數(shù)值越大，表明專家意見協(xié)同性越高。在第一輪函詢中，指標(biāo)內(nèi)容重要性、數(shù)據(jù)收集可操作性、計(jì)算公式合理性的W 值分別為0.117、0.104、0.139，第二輪函詢的結(jié)果分別為0.146、0.098、0.144，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見，兩輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)度高，函詢結(jié)果可靠。見表3。

表3 專家意見的協(xié)調(diào)度

2.2 指標(biāo)體系的形成

2.2.1 專家意見及修訂情況

第一輪函詢問(wèn)卷有11 名專家對(duì)Ⅱ級(jí)指標(biāo)提出修改意見。專家認(rèn)為：內(nèi)鏡清洗消毒是內(nèi)鏡護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，其護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該作為一項(xiàng)重要的Ⅱ級(jí)指標(biāo)單獨(dú)呈現(xiàn)；同時(shí)指出，結(jié)合內(nèi)鏡護(hù)理對(duì)象大部分是門診患者，護(hù)理時(shí)間短等特點(diǎn)，不建議將健康教育和患者滿意度作為Ⅱ級(jí)指標(biāo)。有15 名專家對(duì)Ⅲ級(jí)指標(biāo)提出了37 條建設(shè)性意見，其中19 條針對(duì)指標(biāo)的名稱、定義和內(nèi)涵，3 條針對(duì)計(jì)算公式的合理性，15 條針對(duì)數(shù)據(jù)收集的可操作性。研究小組針對(duì)有疑問(wèn)和修改困難的條目?jī)?nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)研究，及時(shí)和相關(guān)函詢專家溝通聯(lián)系獲取更多的指導(dǎo)意見，集體討論后形成一致意見。修訂的指標(biāo)條目為：增加Ⅱ級(jí)指標(biāo)“內(nèi)鏡清洗消毒管理”；將Ⅱ級(jí)指標(biāo)“護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標(biāo)”和“安全風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)”合并為“護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理”；將Ⅱ級(jí)指標(biāo)“服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)”和“健康教育指標(biāo)”合并為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理”；對(duì)Ⅲ級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，修改5 項(xiàng)，增加4項(xiàng)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，第一輪問(wèn)卷中有3 項(xiàng)指標(biāo)“內(nèi)鏡微創(chuàng)治療并發(fā)癥發(fā)生率”“護(hù)理記錄合格率”“身份識(shí)別正確率”4分以上的選擇率低于80%，在第二輪函詢問(wèn)卷中刪除這3項(xiàng)指標(biāo)。

2.2.2 消化內(nèi)鏡專科護(hù)理敏感性指標(biāo)的構(gòu)建

修訂指標(biāo)后發(fā)放第二輪函詢問(wèn)卷。第二輪函詢中所有專家對(duì)各指標(biāo)均較認(rèn)可，未提出任何建設(shè)性意見，所有指標(biāo)的指標(biāo)值均在4 分以上，符合統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明指標(biāo)體系合理，函詢結(jié)束。最終形成包括3 個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)，5 個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)，19 個(gè)Ⅲ級(jí)指標(biāo)的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，見表4、表5。

表4 第二輪專家函詢結(jié)果

表5 消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系的構(gòu)成

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性

本研究所遴選的函詢專家來(lái)自全國(guó)31 家省市三甲醫(yī)院長(zhǎng)期從事消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)理工作或具有豐富?？谱o(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理工作者，專家在年齡構(gòu)成、職稱和學(xué)歷結(jié)構(gòu)等方面具有良好的代表性和可靠性。兩輪專家函詢的有效問(wèn)卷回收率達(dá)到96.87%和100%，回收率＞70%是非常好的結(jié)果，說(shuō)明專家積極性較高[12]。專家權(quán)威性（Cr）由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，體現(xiàn)了專家函詢的可信度，0.7 及以上通常被認(rèn)為是可以接受的權(quán)威性范圍，＞0.8 表明專家權(quán)威程度很高[14]。本研究專家權(quán)威系數(shù)（Cr）達(dá)到0.87 和0.93，說(shuō)明本研究具有較好的專家積極性和權(quán)威性。CV 體現(xiàn)了所有專家對(duì)于各指標(biāo)評(píng)分的波動(dòng)程度，CV 值越小，專家意見越協(xié)調(diào)[15]。兩輪函詢后各指標(biāo)內(nèi)容重要性、數(shù)據(jù)收集可操作性、計(jì)算公式合理性評(píng)分的CV 值均＜0.30，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明本研究專家意見協(xié)調(diào)度較高，其結(jié)果可取。

3.2 指標(biāo)體系的實(shí)用性

本研究所制定的指標(biāo)體系是建立在專科護(hù)理實(shí)踐和臨床調(diào)研基礎(chǔ)上，各項(xiàng)指標(biāo)客觀實(shí)用并可通過(guò)計(jì)算公式進(jìn)行測(cè)量。本指標(biāo)體系重視數(shù)據(jù)收集的可操作性和計(jì)算公式的合理性，包括計(jì)算公式中如何界定分子分母，其數(shù)據(jù)來(lái)源、統(tǒng)計(jì)周期、數(shù)據(jù)收集方法和頻率等必須是有據(jù)可查，可以量化的，各項(xiàng)指標(biāo)均是護(hù)理人員通過(guò)落實(shí)醫(yī)院工作規(guī)范或改善工作流程可以主導(dǎo)去改善的。本研究Ⅲ級(jí)指標(biāo)中全部以“比”“率”“滿意度”形式出現(xiàn)，數(shù)據(jù)收集可根據(jù)各家醫(yī)院情況從內(nèi)鏡工作站、信息管理系統(tǒng)或護(hù)理管理者日常的護(hù)理質(zhì)量檢查中獲得。有研究表明，根據(jù)科室病種和?？铺攸c(diǎn)設(shè)立護(hù)理質(zhì)量查檢表，應(yīng)用查檢表進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理能提高管理質(zhì)量。

3.3 通過(guò)構(gòu)建和應(yīng)用?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理

本研究制定的?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)均是基于本?？乒ぷ鲗?shí)踐設(shè)立的，具有很強(qiáng)的實(shí)用性，為消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)提供了依據(jù)，也促進(jìn)了本?？谱o(hù)理服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)[16]。近年來(lái)，消化內(nèi)鏡護(hù)理范圍和服務(wù)對(duì)象越來(lái)越廣，消化內(nèi)鏡專科護(hù)理需求日益增加，各級(jí)護(hù)理管理者亟需一套科學(xué)可行的?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，從專科護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)開展全面的護(hù)理質(zhì)量控制。本研究結(jié)合?？谱o(hù)理特點(diǎn)，構(gòu)建了包括人力資源管理、診療護(hù)理配合、護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理以及內(nèi)鏡清洗消毒管理等專科質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，可提供標(biāo)準(zhǔn)化的?？乒芾砝砟詈蛯？瀑|(zhì)量控制方法，將管理目標(biāo)“具體化”和“?？苹?，最大限度地保證消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)理工作質(zhì)量。

3.4 ?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的建立有助于重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

本研究在指標(biāo)內(nèi)容構(gòu)建過(guò)程中結(jié)合消化內(nèi)鏡專科護(hù)理工作特點(diǎn)，突出診療護(hù)理配合流程、內(nèi)鏡清洗消毒流程中的關(guān)鍵和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，對(duì)質(zhì)量和安全管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的要求更加明確和細(xì)致。指標(biāo)“內(nèi)鏡診療安全核查執(zhí)行率”“內(nèi)鏡治療的住院患者交接執(zhí)行率”“腸道準(zhǔn)備合格率”“內(nèi)鏡消毒質(zhì)量合格率”“內(nèi)鏡終末漂洗用水監(jiān)測(cè)合格率”“使用中消毒液濃度監(jiān)測(cè)合格率”等均為消化內(nèi)鏡?？浦笜?biāo)，專家普遍認(rèn)為這些條目比較重要，能反映消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量水平。指標(biāo)“內(nèi)鏡診療患者跌倒發(fā)生率”“內(nèi)鏡診療患者墜床發(fā)生率”“病理標(biāo)本錯(cuò)誤發(fā)生率”是內(nèi)鏡?？谱o(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)這部分的?？瀑|(zhì)量管理有助于護(hù)士提高護(hù)理安全意識(shí)，保證正確規(guī)范的服務(wù)行為讓患者受益。研究表明，?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)有助于管理者以點(diǎn)帶面地進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理并促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低不良事件的發(fā)生[17]。

本研究在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談和臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上，采用德爾菲函詢法確立的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果確立采用在文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型為理論依據(jù)，運(yùn)用德爾菲函詢法進(jìn)行兩輪專家函詢，構(gòu)建了消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系。研究結(jié)果具有科學(xué)性和實(shí)用性，突出?？铺攸c(diǎn)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，注重客觀性和可操作性，可為消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供一定的參考。今后，將進(jìn)一步圍繞指標(biāo)體系進(jìn)行更為廣泛和深入的臨床應(yīng)用研究，根據(jù)臨床實(shí)踐和數(shù)據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，不斷完善指標(biāo)體系；同時(shí)，未來(lái)研究可積極關(guān)注指標(biāo)監(jiān)測(cè)過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)化和信息化管理，通過(guò)智能多終端護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理質(zhì)控平臺(tái)或其他信息化管理軟件開發(fā)更多符合內(nèi)鏡專科護(hù)理工作特點(diǎn)的“智慧內(nèi)鏡”管理系統(tǒng)，使其具有更好的實(shí)用性和便捷性。