李雪梅 侯毅翰

在醫(yī)院管理工作中，應(yīng)用信息系統(tǒng)開展數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)，可以讓患者更加便捷的就診，各項臨床診療、護(hù)理工作可以高效地進(jìn)行開展[1]。患者在接受醫(yī)療服務(wù)期間，需要為其建立病案，完整記錄其醫(yī)療活動的全過程。醫(yī)護(hù)人員通過對病案的分析，可以具體了解患者的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況，對于各項治療、護(hù)理措施的實施效果進(jìn)行評價[2]。在總結(jié)疾病規(guī)律、特點(diǎn)時，可以將病案作為重要的研究資料。在處理醫(yī)療糾紛時，病案能夠作為法律依據(jù)。醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)工作的過程中，應(yīng)該加強(qiáng)病案管理，要求醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書寫病案，完整記錄患者的檢查、診斷、治療、護(hù)理過程[3]。在醫(yī)院的信息化建設(shè)過程中，電子病案開始逐漸替代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案，應(yīng)用于臨床醫(yī)療服務(wù)中，以數(shù)字化的方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的記錄。相比于紙質(zhì)病案，電子病案具有記錄簡單、傳輸方便、可重復(fù)使用等優(yōu)勢，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，同時解決了紙質(zhì)病案難以查找、容易丟失的問題[4]。另外，電子病案的應(yīng)用，可以保障文本內(nèi)容的長期保存，減少遺漏和差錯。為了提高病案的質(zhì)量，在應(yīng)用電子病案的同時，應(yīng)該加強(qiáng)質(zhì)量管理，針對電子病案系統(tǒng)功能進(jìn)行完善，進(jìn)而全面提升醫(yī)院的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)水平，給予廣大患者良好的服務(wù)體驗[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽檢廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年1月—2022年6月的病案中，選取耳鼻喉科、眼科、康復(fù)科、婦科、產(chǎn)科1 333 份單否病歷進(jìn)行分析。同時回顧性分析3 500 份電子病案進(jìn)行調(diào)查研究，其中，加強(qiáng)質(zhì)量管理前的病案1 731 份，加強(qiáng)質(zhì)量管理后的病案1 769 份，進(jìn)行病案質(zhì)量的評價。

1.2 方法

基于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，應(yīng)用電子病案對于就診患者的醫(yī)療過程進(jìn)行詳細(xì)記錄?；颊呷朐壕驮\時，醫(yī)師在接診后，需要進(jìn)行病案創(chuàng)建。登錄數(shù)字化醫(yī)院業(yè)務(wù)平臺，新建病案文檔，將患者的個人信息（姓名、性別、出生日期、科別、就診日期等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果以及治療意見詳細(xì)錄入。在患者接受治療、護(hù)理的過程中，將具體的操作方法、步驟以及觀察和分析結(jié)果詳細(xì)地錄入電子病案。在患者出院后，針對患者的病案進(jìn)行審核，并進(jìn)行歸檔。定期對病案進(jìn)行整理，針對項目遺漏、記錄不全、填寫錯誤等缺陷問題進(jìn)行登記。將無缺陷問題的病案入庫，儲存于醫(yī)院信息系統(tǒng)。根據(jù)臨床診療的實際需要，醫(yī)生可登錄電子病案系統(tǒng)，對于相關(guān)患者的病案進(jìn)行檢索、調(diào)閱。

針對電子病案的缺陷問題進(jìn)行分析，了解其發(fā)生原因和影響因素，進(jìn)而加強(qiáng)質(zhì)量管理，有效防控缺陷問題的發(fā)生，完善電子病案的功能，提高電子病案在醫(yī)療服務(wù)工作中的應(yīng)用價值，具體表格內(nèi)容見表1。

表1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評定記錄表

1.3 觀察指標(biāo)

在電子病案的質(zhì)量評價中，主要針對入院記錄（一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷等項目，共計28 分）、病程記錄（首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄、日常上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、圍手術(shù)期記錄，共計42 分）、出院記錄（10分）、病案首頁（5 分）、知情同意書（5 分）、醫(yī)囑單及輔助檢查單（5 分）、書寫基本原則（5 分）進(jìn)行評價，針對缺項、記錄錯誤、不規(guī)范書寫、未審核簽字等情況進(jìn)行扣分，得出運(yùn)行病案評價總分（85 分）、終末病案評價總分（100分），可以按照甲級（運(yùn)行病案＞77 分，終末病案＞90 分）、乙級（運(yùn)行病案65～77 分，終末病案76～90 分）、丙級（運(yùn)行病案＜65 分，終末病案＜76 分）進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單項否決類型

在1 333 份單否病歷中，存在1 789 個單否問題，具體的單項否決類型見表2。

表2 單項否決類型

2.2 單項否決問題

單項否決問題主要包括《手術(shù)記錄單》未在患者術(shù)后24 h 內(nèi)完成17 個，病程記錄不完整145 個，病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾276 個，會診單無會診意見101 個，普通會診未在會診打出申請24 h 或點(diǎn)名會診未在48 h 內(nèi)完成287 個，缺《麻醉記錄單》23 個，缺《手術(shù)記錄單》35 個，缺《術(shù)后首次病程記錄》273 個，缺《術(shù)前討論記錄》74 個、缺病程記錄132 個，缺出院記錄54 個，缺電子胃鏡檢查報告單23 個，缺化療觀察表83 個，缺化療觀察表、缺化療同意書28 個，缺麻醉知情同意書3 個，缺內(nèi)鏡檢查知情同意書5 個，缺入院記錄45 個，缺手術(shù)、操作同意書95 個，缺血液制品同意書4 個，缺疑難病例討論記錄2 個，入院記錄未在入院24 h 內(nèi)完成2 個，上級醫(yī)師首次查房未在入院后48 h 內(nèi)完成1 個，首次未在入院后8 h 內(nèi)完成44 個，無會診單5 個，醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致17 個，轉(zhuǎn)科無會診單15 個。

2.3 加強(qiáng)質(zhì)量管理前后的電子病案質(zhì)量缺陷率比較

加強(qiáng)質(zhì)量管理后，電子病案的質(zhì)量缺陷率較于加強(qiáng)質(zhì)量管理前顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 加強(qiáng)質(zhì)量管理前后的電子病案質(zhì)量缺陷率比較[個（%）]

2.4 加強(qiáng)質(zhì)量管理前后的電子病案質(zhì)量比較

與加強(qiáng)質(zhì)量管理前相比，加強(qiáng)質(zhì)量管理后的電子病案的運(yùn)行病案評價總分、終末病案評價總分相對更高（P＜0.05）。見表4。

表4 加強(qiáng)質(zhì)量管理前后的電子病案質(zhì)量比較（分，±s）

表4 加強(qiáng)質(zhì)量管理前后的電子病案質(zhì)量比較（分，±s）

時間運(yùn)行病案評價總分終末病案評價總分加強(qiáng)質(zhì)量管理前（n=1 731）77．25±5．7190．43±3．09加強(qiáng)質(zhì)量管理后（n=1 769）81．61±4．2096．18±2．12 t 值25．77264．312 P 值＜0．05＜0．05

3 討論

為了持續(xù)提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，需要在醫(yī)院管理方面積極推動改革創(chuàng)新，應(yīng)用現(xiàn)代化的管理手段，將智慧醫(yī)院作為主要的發(fā)展方向。新時期的醫(yī)院管理工作中，信息管理系統(tǒng)發(fā)揮著重要的功能和作用。醫(yī)院管理的改革創(chuàng)新，應(yīng)該持續(xù)改進(jìn)和完善信息管理系統(tǒng)的功能，為患者提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，全面提升醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，讓患者獲得舒適、安心的就醫(yī)體驗[6]。電子病案是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的核心，已經(jīng)成為記錄、匯總醫(yī)療數(shù)據(jù)的新型載體，可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的缺陷和不足。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案主要通過人工手寫的方式對患者的診療信息進(jìn)行記錄，工作效率較低，容易出現(xiàn)字跡模糊、錯寫、漏寫等情況[7]。紙質(zhì)病案的保存分散，難以進(jìn)行管理，存在丟失、損壞的風(fēng)險。醫(yī)生調(diào)閱病案的過程較為煩瑣，查找難度大[8]。電子病案的應(yīng)用則是在信息系統(tǒng)中錄入患者的診療信息，可以減少記錄的時間，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)工作的效率。電子病案的字跡清晰、內(nèi)容完整，方便進(jìn)行審核，減少錯誤、疏漏的產(chǎn)生。電子病案在信息管理系統(tǒng)中歸檔、儲存，醫(yī)生可以根據(jù)臨床診療的實際需要，快速檢索所需的病案，隨時進(jìn)行調(diào)閱，能夠為醫(yī)療決策提供重要參考。醫(yī)生針對電子病案進(jìn)行分析時，無需進(jìn)行轉(zhuǎn)抄，減少錯誤的產(chǎn)生[9]。電子病案的應(yīng)用，憑借其記錄簡單、傳輸方便的優(yōu)勢，能夠顯著提升醫(yī)療服務(wù)工作的效率。電子病歷的應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)對病案的環(huán)節(jié)質(zhì)控，起到事前提醒與事中監(jiān)督的作用。在電子病案系統(tǒng)中，具有流程監(jiān)控、在線預(yù)警、智能判別、信息反饋等功能，可以針對病案內(nèi)容進(jìn)行自動鑒別審查，便于發(fā)現(xiàn)錯誤，及時予以糾正，可以有效保障病案質(zhì)量[10]。提高病案的質(zhì)量，能夠更加完整、詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者的診療信息，能夠為醫(yī)生的醫(yī)療決策提供可靠的參考，進(jìn)而為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。但是在應(yīng)用電子病案的過程中，由于相關(guān)管理工作不到位，導(dǎo)致病案質(zhì)量的下降。本研究中，選取1 333 份單否病歷進(jìn)行研究分析，其中存在病程問題、會診單問題、記錄不一致問題、時限問題、同意書問題，需要重點(diǎn)予以關(guān)注，應(yīng)該深入聯(lián)系信息科與臨床，了解其原因和影響因素，尋找電子病案管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，同時做好臨床病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提出改進(jìn)意見，做好各項質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)的收集和分析，做好人工與信息化手段的緊密結(jié)合，可以有效降低病案的終末修改率，實現(xiàn)對病案的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。在此基礎(chǔ)上，仍需要嚴(yán)格進(jìn)行終末質(zhì)控，針對終末病案進(jìn)行全面檢查，避免出現(xiàn)漏填、不規(guī)范填寫等相關(guān)問題，充分保障病案質(zhì)量，確認(rèn)無誤后，將病案進(jìn)行歸檔。發(fā)現(xiàn)終末病案存在質(zhì)量問題時，快速了解其原因，及時予以整改，從中總結(jié)經(jīng)驗，為電子病案的質(zhì)量管理提供參考，才能不斷促進(jìn)病案質(zhì)量的提升。

在應(yīng)用電子病案的過程中，需要認(rèn)識安全隱患問題。醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)的功能仍需持續(xù)改進(jìn)、完善，尤其是在安全管理方面。電子病案信息存在被盜用、更改、泄漏的風(fēng)險，需要做好安全管理工作，加強(qiáng)風(fēng)險防控[11]。另外，在電子病案系統(tǒng)的操作、運(yùn)維工作中，缺乏專業(yè)的管理人員，相關(guān)工作人員操作不熟練，容易出現(xiàn)不規(guī)范、錯誤的操作，往往會增加電子病案管理中的錯誤[12]。在電子病案實施中，應(yīng)當(dāng)注意對于整改反饋的落實情況，確保病案室工作人員跟臨床醫(yī)生存在較為良好的互動關(guān)系，在獲得電子病歷的智能化更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)下，增加人工審核內(nèi)容提醒。而考慮電子記錄中的絕大部分具有一定的時限性及缺單情況的出現(xiàn)率相對較高。因此在對電子病歷內(nèi)容中存在較為顯著的矛盾分析下，往往需要人工進(jìn)行2 次審核。在應(yīng)用電子病案的過程中，將人工與智能有機(jī)結(jié)合，對于提高病案質(zhì)量有著積極的影響。醫(yī)院在持續(xù)推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)和開展數(shù)字化醫(yī)療的過程中，應(yīng)該增加在信息化建設(shè)方面的投入，引進(jìn)更為先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，對于電子病案系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)、升級，進(jìn)一步完善電子病案的功能。構(gòu)建智能化的病案質(zhì)控系統(tǒng)，在病案書寫寫前、書寫中以及書寫后，能夠自動化進(jìn)行審核，對于病案內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行評價，能夠為醫(yī)生做出提示，方便進(jìn)行自查，避免出現(xiàn)錯誤和疏漏。加強(qiáng)信息安全管理，保護(hù)患者的病案信息。聘請專業(yè)的管理人員，負(fù)責(zé)對醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)地進(jìn)行管理和維護(hù)。加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握電子病案的應(yīng)用方法。加強(qiáng)對電子病案的質(zhì)量管理，能夠讓電子病案在醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮更大的價值。

綜上所述，醫(yī)院管理工作的開展過程中，將信息化建設(shè)作為重點(diǎn)，電子病案的應(yīng)用可以有效提高病案質(zhì)量，能夠為臨床診療工作安全、高效、順利地開展提供支持。