蔣凌 何權(quán)輝 賴樂涵 徐尚華

2019年國家醫(yī)保局公布《國家醫(yī)療保障DRG（CHSDRG）分組方案》，這標(biāo)志著我國國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）付費改革已進(jìn)入到實踐階段。隨后，DRG 付費工作在全國各個試點城市中陸續(xù)展開[1-3]。福建省南平市某三甲醫(yī)院是第1 批CHS-DRG 付費試點單位之一。住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員通過文字、數(shù)字以及符號等形式，在特定表格中記錄下患者住院時的基本信息、診斷信息和手術(shù)操作信息等內(nèi)容[4]。病案首頁是整個病案信息的核心和精華，基本反映了患者治療的全部情況[5]。病案首頁不僅是醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)的重要來源，更是正確判斷主要診斷及DRG 準(zhǔn)確入組的重要依據(jù)。病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量和數(shù)據(jù)上傳的時效性直接影響DRG 分組的質(zhì)量和使用分組后的效果。因此，只有保障病案首頁質(zhì)量，才能保證CHS-DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量的有效性和可利用性，更好地推動CHS-DRG 付費工作的實施[6-8]。有鑒于此，本研究對比分析福建省南平市某三甲醫(yī)院DRG 實施前2021年1—7月的住院病案首頁和DRG 實施后2021年8月—2022年2月的住院病案首頁的缺陷問題，探究實施CHS-DRG 后對住院病案首頁質(zhì)量的影響，并有針對性地提出改進(jìn)對策，以此提升病案首頁填寫質(zhì)量，同時也有利于推動CHS-DRG 付費工作順利開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三甲醫(yī)院于2021年8月份正式開展CHS-DRG 付費工作，通過醫(yī)院內(nèi)部病案信息系統(tǒng)選取DRG 實施前2021年1—7月的住院病案共33 408 份，作為DRG 實施前組，DRG 實施后2021年8月—2022年2月的住院病案共32 397 份，作為DRG 實施后組。

1.2 方法

基于病案首頁信息系統(tǒng)，從總體情況、診斷缺陷情況、手術(shù)操作情況3 個維度分析實施CHS-DRG 后對病案首頁質(zhì)量產(chǎn)生的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對DRG 實施前后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

在DRG 實施前組的33 408 份病歷中，準(zhǔn)確率為82.16%，DRG 入組率為99.940% ；在DRG 實施后組的32 397 份病歷中，準(zhǔn)確率為87.43%，DRG 入組率為99.997%，與DRG 實施前組比較，準(zhǔn)確率提高5.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=353.25，P＜0.001），DRG 入組率提升了0.057%。見表1。

表1 DRG 付費工作正式實施前后住院病案首頁質(zhì)量總體情況

2.2 具體情況

基于病案首頁質(zhì)控內(nèi)容來看，住院病案首頁質(zhì)量具體情況可分為診斷和手術(shù)操作2 個部分。具體來看，診斷編碼方面的準(zhǔn)確率由DRG 實施前組88.86%提高至DRG 實施后組92.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=186.29，P＜0.001）；手術(shù)操作編碼方面的準(zhǔn)確率由DRG 實施前組93.30%提高至DRG 實施后組95.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=140.03，P＜0.001）。見表2。

表2 DRG 付費工作正式實施前后住院病案首頁質(zhì)量具體情況（份）

2.3 診斷缺陷情況

在首頁診斷質(zhì)控項目中，DRG 實施前組和DRG 實施后組的前3 位缺陷項目均為主要診斷選擇錯誤、主診斷與主手術(shù)不匹配以及疾病合并編碼分離，同時這3 個缺陷項目的缺陷率在DRG 實施后組中均有所下降。但不同之處在于，DRG 實施前組存在的最主要問題是主要診斷選擇錯誤（缺陷率為4.16%），DRG 實施后組中存在的最主要問題是主診斷與主手術(shù)不匹配（缺陷率為3.17%）。見表3。

表3 DRG 付費工作正式實施前后住院病案首頁診斷缺陷情況

2.4 手術(shù)操作缺陷情況

在首頁手術(shù)操作質(zhì)控項目中，DRG 實施前組的前3 位缺陷項目為主次手術(shù)順序錯誤、手術(shù)操作缺少另編碼以及手術(shù)編碼沖突，其中最主要缺陷為主次手術(shù)順序錯誤；而在DRG 實施后組中，前3 位缺陷項目轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)操作缺少另編碼、手術(shù)操作過度編碼以及主次手術(shù)順序錯誤，最主要缺陷為手術(shù)操作缺少另編碼。見表4。

表4 DRG 付費工作正式實施前后住院病案首頁手術(shù)操作缺陷情況

3 討論

3.1 研究小結(jié)

該醫(yī)院于2021年8月正式開展CHS-DRG 付費工作，并于8月起開展包括住院病案首頁培訓(xùn)在內(nèi)的一系列培訓(xùn)，以保證CHS-DRG 付費工作的順利開展和有效實施。在CHS-DRG 付費工作實施后，醫(yī)院的住院病案首頁總體準(zhǔn)確率由82.16% 提高至87.43%，診斷方面的準(zhǔn)確率由88.86% 提高至92.00%，手術(shù)操作方面的準(zhǔn)確率由93.30% 提高至95.43%，有效減少了常見問題的發(fā)生率，使該醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量有一定程度的提升。但在病案首頁質(zhì)控中，醫(yī)院仍發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫存在一些問題。

3.2 缺陷原因分析

3.2.1 醫(yī)師對于病案首頁書寫重視程度不夠

眾多研究表明，醫(yī)師重視程度不足、病案首頁填寫不規(guī)范是導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量低的主要原因之一[9]。從本研究發(fā)現(xiàn)，在實踐中，日常的病案首頁填寫基本上是由一線醫(yī)生填寫完成的，由于一線醫(yī)生掌握的書寫知識、書寫經(jīng)驗和書寫能力均有限，因此二線醫(yī)生需負(fù)責(zé)對病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行審核和把關(guān)，但部分二線醫(yī)生常常以工作繁忙為由，對一線醫(yī)生書寫的病案首頁內(nèi)容審核不嚴(yán)，從而導(dǎo)致病案首頁書寫質(zhì)量低下。事實上，這顯露出二線醫(yī)師對于病案首頁書寫的重視程度不足。另外，DRG實施前主要缺陷項目為主要診斷選擇錯誤、主次手術(shù)順序錯誤以及手術(shù)操作缺少另編碼，這些項目缺陷恰恰也反映出臨床醫(yī)師對于診斷手術(shù)選擇原則以及手術(shù)編碼知識的不了解。

3.2.2 醫(yī)師對于病案首頁書寫知識掌握不足

本研究表明，DRG 實施前主診斷與主手術(shù)不匹配、編碼分離、過度編碼以及編碼沖突問題也較為多見，這些項目缺陷恰恰反映出醫(yī)師沒有掌握足夠的病案首頁書寫相關(guān)知識，缺少與診斷手術(shù)相匹配相對應(yīng)的觀念。一些臨床醫(yī)師存在“只要將診斷手術(shù)填寫完就結(jié)束了”的錯誤觀念，沒有認(rèn)真思考患者的診斷手術(shù)與手術(shù)編碼是否存在對應(yīng)關(guān)系，是否按照臨床路徑準(zhǔn)確填寫診斷手術(shù)[10]。由于臨床診斷和疾病編碼診斷有很大的不同，如果醫(yī)師沒有掌握足夠的疾病編碼診斷知識，那么在病案首頁填寫時，僅憑臨床診斷知識是不可能填寫出高質(zhì)量病案首頁的，不可避免地會出現(xiàn)一些填寫錯誤情況，甚至?xí)?dǎo)致某些病例DRG 入組錯誤以及科室DRG 入組準(zhǔn)確率的降低。

3.2.3 ?？凭幋a員對編碼知識認(rèn)知不足

總體上看，DRG 實施前后的缺陷項目中合并編碼、缺少另編碼和遺漏編碼3 項在DRG 實施前后的缺陷率并沒有很大的改善情況。這反映出除了臨床醫(yī)生外，編碼員對于編碼知識也存在認(rèn)知上的不足，對于編碼知識掌握不夠，這些因素都將影響病案首頁的填寫質(zhì)量[11]。與此同時，在實際工作中，編碼員也存在著沒有認(rèn)真閱讀住院病案資料內(nèi)容，忽略了臨床醫(yī)生遺漏的編碼，編碼員未對其補充編碼等問題，這些問題都值得引起病案管理者的重視。

3.2.4 電子病歷首頁質(zhì)控系統(tǒng)信息化程度不足

當(dāng)前，某院的電子病歷首頁質(zhì)控系統(tǒng)可包括信息科建設(shè)的相關(guān)平臺，醫(yī)院病案室自主開發(fā)的病案質(zhì)控系統(tǒng)以及購入的電子病歷首頁質(zhì)控系統(tǒng)。這些系統(tǒng)看似豐富，也確實在病案首頁質(zhì)控中起到一定的作用，但是這些信息系統(tǒng)大都是各自為政，彼此間的信息交流不足，沒有形成質(zhì)控合力，這表明醫(yī)院病案管理相關(guān)平臺建設(shè)還不夠完善，功能也不夠全面，存在信息孤島的現(xiàn)象[12]。同時，由于電子病歷首頁質(zhì)控系統(tǒng)信息化程度不足，導(dǎo)致醫(yī)院無法通過信息化技術(shù)手段實現(xiàn)信息共享、邏輯校驗等功能，無法自動提醒醫(yī)師注意信息漏填、信息填寫錯誤以及信息填寫不規(guī)范等問題。

3.3 質(zhì)量提升對策

3.3.1 樹立醫(yī)師正確的書寫意識

從上述的分析來看，要想提高病案首頁書寫質(zhì)量，首要的是必須先樹立起醫(yī)生重視病案首頁書寫準(zhǔn)確性的意識。一方面，醫(yī)院可通過專項課程培訓(xùn)、典型案例示范、公眾號宣傳等途徑向醫(yī)師傳輸病案首頁正確書寫的重要性。另一方面，醫(yī)院可通過建立獎懲制度，引起醫(yī)師對于病案首頁書寫的重視。通過一段時間的宣傳與教化，使醫(yī)師在內(nèi)心樹立起正確的病案首頁書寫意識，并自發(fā)落實到行動上，規(guī)范填寫住院病案首頁，切實提高病案首頁質(zhì)量。

3.3.2 加強醫(yī)師病案首頁書寫知識的學(xué)習(xí)

病案首頁書寫的準(zhǔn)確性和正確性是保證DRG 付費工作有效開展的基礎(chǔ)[13]。醫(yī)院應(yīng)組織醫(yī)師進(jìn)行關(guān)于病案首頁書寫知識的專項培訓(xùn)，通過定期開展病案首頁質(zhì)控會議和DRG 付費工作推進(jìn)會等方式，培訓(xùn)病案首頁的書寫規(guī)則、疾病編碼診斷知識、編碼錯誤分析、相關(guān)的法律法規(guī)等，各科室也可根據(jù)自身的需要開展特定的培訓(xùn)。通過開展這些相關(guān)培訓(xùn)，讓醫(yī)師全面掌握好正確并規(guī)范書寫病案首頁，從而真正提高病案首頁質(zhì)量。同時，醫(yī)院還可定期開展關(guān)于病案首頁書寫知識的相關(guān)考試或趣味競賽，既能提高醫(yī)師學(xué)習(xí)動力，又能定時定期檢查醫(yī)師學(xué)習(xí)成果。

3.3.3 提高?？凭幋a員臨床知識水平與編碼水平

在專科編碼聯(lián)動機制基礎(chǔ)上，構(gòu)建通暢的溝通渠道，提高專科編碼員、質(zhì)控員和DRG 專員的溝通頻率，編碼員收集主要診斷與主要手術(shù)選擇錯誤，并反饋給DRG 專員和質(zhì)控員，邀請DRG 專家和臨床醫(yī)生到病案科傳授指導(dǎo)臨床知識，提高?？凭幋a員的臨床知識水平和編碼知識水平；病案科內(nèi)部健全完善病案管理制度和績效管理制度，將病案首頁填寫準(zhǔn)確率、病案首頁編碼準(zhǔn)確率納入考核標(biāo)準(zhǔn)，定期開展視頻課程、疑難病例研討會等病案編碼培訓(xùn)，?？凭幋a員加深學(xué)習(xí)與思考，鞏固編碼知識，提高編碼效率和質(zhì)量。

3.3.4 提高病案首頁質(zhì)控信息化水平

當(dāng)前社會是一個信息化社會，各行各業(yè)都在不斷加強信息化建設(shè)，醫(yī)院行業(yè)自然也不例外。針對醫(yī)院當(dāng)前存在的各信息化平臺各自為政的問題，應(yīng)切實加強各信息平臺間的交流合作，形成質(zhì)控合力，共同為住院病案首頁質(zhì)控工作服務(wù)。同時，病案管理相關(guān)軟件也應(yīng)增加邏輯校驗規(guī)則，支持增量校驗等功能，內(nèi)嵌編碼員與臨床醫(yī)生的對話框，記錄病案首頁編碼錯誤信息[14]。這樣當(dāng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生填寫邏輯錯誤或信息漏填時，便可立即發(fā)出提示，醫(yī)師即可馬上進(jìn)行修正。

綜上所述，該醫(yī)院在CHS-DRG 付費工作實施后，醫(yī)院的住院病案首頁總體準(zhǔn)確率、診斷方面的準(zhǔn)確率以及手術(shù)操作方面的準(zhǔn)確率都有所提升。這表明該醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量有一定程度的提升。為進(jìn)一步提高病案首頁質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)樹立醫(yī)師正確的書寫意識、加強醫(yī)師對病案首頁書寫知識的學(xué)習(xí)、提高?？凭幋a員臨床知識水平與編碼水平以及提升病案首頁質(zhì)控信息化水平。