張艷 陳安玲 劉俠君

哮喘（全稱支氣管哮喘）是以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的常見(jiàn)慢性病。對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，哮喘不僅會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育和學(xué)習(xí)生活，嚴(yán)重的還會(huì)引起肺功能損害，甚至?xí)?dǎo)致死亡[1-2]。研究顯示，對(duì)哮喘兒童進(jìn)行有效的干預(yù)，加強(qiáng)規(guī)范化管理，提高治療依從性，可達(dá)到哮喘控制目的[3-4]。然而傳統(tǒng)的兒童哮喘管理模式受時(shí)間和空間因素的限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期、持續(xù)、實(shí)時(shí)、有效地干預(yù)與管理，控制效果依舊不容樂(lè)觀。因此，如何突破傳統(tǒng)兒童哮喘管理模式上時(shí)間和空間的限制，將醫(yī)院、社區(qū)與家庭進(jìn)行有效聯(lián)動(dòng)，成為兒童哮喘管理的關(guān)鍵?；诖耍狙芯渴褂谩盎ヂ?lián)網(wǎng)+三元聯(lián)動(dòng)”服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)一步探討“互聯(lián)網(wǎng)+三元聯(lián)動(dòng)”服務(wù)模式在兒童哮喘管理中的應(yīng)用效果，以期為兒童哮喘管理提供借鑒和參考，為互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代下通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)與家庭的有效聯(lián)動(dòng)來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期、持續(xù)、實(shí)時(shí)、有效的干預(yù)與管理提供解決思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年6月于懷化市婦幼保健院就診的118 例哮喘患兒，按隨機(jī)法分為兩組，每組各59 例。對(duì)照組男31 例，女28 例；年齡5 ～13 歲，平均（6.64±1.71）歲；病程3 ～78 個(gè)月，平均（11.47±4.51）個(gè)月；哮喘嚴(yán)重程度：輕度53 例，中度6 例。研究組男34 例，女25 例；年齡5 ～15 歲，平均（6.92±2.38）歲；病程4 ～72 個(gè)月，平均（12.31±3.98）個(gè)月；哮喘嚴(yán)重程度：輕度51 例，中度8 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡5 ～15 歲。（2）符合我國(guó)2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》有關(guān)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（3）每個(gè)家庭至少擁有一臺(tái)智能手機(jī)，并能熟練使用。（4）患兒及其法定監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒或其監(jiān)護(hù)人有精神疾病。（2）無(wú)法堅(jiān)持隨訪滿1年者。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)管理模式，建立病歷檔案，通過(guò)?？崎T診、座談或交流會(huì)等方式讓患兒及親屬對(duì)兒童哮喘的防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)知和良好的依從性，從而堅(jiān)持治療，定期隨訪，有問(wèn)題及時(shí)來(lái)院溝通。觀察組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，給予基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式。

1.3.1 成立團(tuán)隊(duì)

（1）團(tuán)隊(duì)構(gòu)成。成立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)健康管理團(tuán)隊(duì)，包括?？漆t(yī)生、藥師、兒童保健醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)老師、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和家庭照護(hù)者。（2）責(zé)任劃分。?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作，為患兒病情穩(wěn)定后的治療方案提供專業(yè)支持，并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)解答患兒及親屬的疑問(wèn)；藥師負(fù)責(zé)追蹤用藥患兒的依從性及藥物不良反應(yīng)，與團(tuán)隊(duì)成員共同參與治療方案的制定；兒童保健醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)老師做好患兒的生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，幫助肥胖兒童通過(guò)科學(xué)飲食和合理運(yùn)動(dòng)來(lái)控制體質(zhì)量的增長(zhǎng)；心理咨詢師做好患兒及親屬的心理疏導(dǎo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高遵醫(yī)行為和自我管理的能力；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員按照治療方案，負(fù)責(zé)患兒病情穩(wěn)定后的康復(fù)訓(xùn)練管理、用藥監(jiān)督以及回訪等工作；本研究還鼓勵(lì)患兒及親屬積極參與整個(gè)治療方案中，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄哮喘日記，將每日用藥情況、發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)等日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)上傳至醫(yī)院管理平臺(tái)，以便醫(yī)生更加全面掌握病情變化，避免不良事件的發(fā)生。

1.3.2 模式實(shí)施

依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)具有“一站式”呈現(xiàn)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)的兒童哮喘延續(xù)性照護(hù)信息平臺(tái)（圖1），且盡可能讓操作變得簡(jiǎn)單，便于醫(yī)護(hù)人員及家庭照顧者掌握。

圖1 兒童哮喘延續(xù)性照護(hù)信息平臺(tái)結(jié)構(gòu)圖

構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”背景下“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)的兒童哮喘護(hù)理服務(wù)模式（圖2），充分發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)、家庭照顧者在兒童哮喘健康照護(hù)中的角色功能，通過(guò)院內(nèi)院外、線上線下醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期、持續(xù)、實(shí)時(shí)的干預(yù)管理。

圖2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式圖

（1）醫(yī)院管理：①建立兒童哮喘預(yù)警機(jī)制。通過(guò)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)、哮喘預(yù)測(cè)工具等評(píng)估方式，對(duì)兒童哮喘的危險(xiǎn)度做出評(píng)估，并通過(guò)哮喘科普知識(shí)的推廣，提高公眾對(duì)兒童哮喘問(wèn)題的重視且讓兒童及親屬能夠完成疾病風(fēng)險(xiǎn)的自測(cè)[6-7]。②通過(guò)門診或住院診療，對(duì)患兒制定個(gè)性化的治療方案，并定期評(píng)估康復(fù)效果，在指導(dǎo)患兒及親屬對(duì)哮喘相關(guān)知識(shí)認(rèn)知基礎(chǔ)上，教會(huì)最大呼氣流速（peak expiratory flow，PEF）的測(cè)定方法、藥物吸入裝置使用方法、不良反應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)急處理對(duì)策[8]。③完善兒童哮喘延續(xù)性照護(hù)平臺(tái)的信息填寫，并與社區(qū)做好病情穩(wěn)定后患兒治療方案的在線交接，定期召開(kāi)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及家庭成員的授課指導(dǎo)、示范模擬、情景體驗(yàn)等健康管理活動(dòng)。④保持在線聯(lián)系，及時(shí)回復(fù)家長(zhǎng)答疑，關(guān)注上傳指標(biāo)信息，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患兒康復(fù)效果，根據(jù)治療方案定期協(xié)同社區(qū)醫(yī)務(wù)人員入戶進(jìn)行復(fù)核及康復(fù)效果的評(píng)價(jià)。

（2）社區(qū)管理：①確保每月1 次入戶評(píng)估與訪視，查驗(yàn)治療方案的執(zhí)行情況與意見(jiàn)收集。②根據(jù)平臺(tái)患兒健康檔案及治療計(jì)劃與要求，在線保持聯(lián)系，定期公布醫(yī)院專家義診、健康講座等活動(dòng)時(shí)間。③做好基層的哮喘防治科普工作，對(duì)篩查出有哮喘風(fēng)險(xiǎn)或懷疑有哮喘存在的兒童應(yīng)建議到醫(yī)院就診，明確原因[9]。

（3）家庭管理：①在健康管理團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，注冊(cè)使用兒童哮喘延續(xù)性照護(hù)信息平臺(tái)，定期接收、學(xué)習(xí)平臺(tái)發(fā)送的健康教育資料，了解兒童哮喘的原因及相關(guān)護(hù)理方法。②提高自我監(jiān)測(cè)能力，正確掌握哮喘日記的記錄要求。③鼓勵(lì)提出問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，消除患兒恐懼感，以端正的心態(tài)積極配合治療。④重視復(fù)診評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肺功能

采用肺功能儀（CareFusionGermany 234 GmbH，產(chǎn)品型號(hào)：MasterScreen）檢測(cè)兩組患兒肺功能指標(biāo)，包括PEF、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）和FEV1/FVC。

1.4.2 急性發(fā)作控制情況

通過(guò)隨訪了解1年內(nèi)患兒急性發(fā)作次數(shù)，并根據(jù)年齡對(duì)患兒進(jìn)行哮喘控制測(cè)試（childhood asthma control test，C-ACT），滿分即為良好控制。

1.4.3 依從率及滿意度

自制問(wèn)卷調(diào)查表，了解患兒及親屬在遵醫(yī)用藥、參與健康教育、接受隨訪和主動(dòng)復(fù)查4 個(gè)方面進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)，分為完全依從、部分依從、不依從，依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%；滿意分為非常滿意、一般滿意、不滿意，滿意率=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組哮喘患兒管理前后肺功能比較

管理前，兩組患兒的PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，兩組患兒的PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平均明顯增加（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組哮喘患兒管理前后肺功能比較（±s）

表1 兩組哮喘患兒管理前后肺功能比較（±s）

時(shí)間組別例數(shù)PEF（L/min）FVC（L）FEV1（L）FEV1/FVC（%）管理前觀察組5969．83±8．031．84±0．321．28±0．2870．99±17．95對(duì)照組5970．05±7．551．84±0．491．26±0．2570．55±11．68管理后觀察組5996．47±9．822．77±0．462．68±0．5196．92±10．38對(duì)照組5987．76±10．542．28±0．422．05±0．4089．72±7．55 t 觀察組組內(nèi)比較值/P 觀察組組內(nèi)比較值-14．742/＜0．00112．573/＜0．00117．892/＜0．0018．948/＜0．001 t 對(duì)照組組內(nèi)比較值/P 對(duì)照組組內(nèi)比較值-10．822/＜0．0017．710/＜0．00115．131/＜0．00110．288/＜0．001 t 組間管理后比較值/P 組間管理后比較值-5．049/＜0．0016．415/＜0．0017．572/＜0．0014．313/＜0．001

2.2 兩組哮喘患兒1年內(nèi)急性發(fā)作控制情況比較

觀察組1年內(nèi)急性發(fā)作≥3 次例數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組良好控制率為81.36%（48/59），高于對(duì)照組的62.71%（37/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組哮喘患兒1年內(nèi)急性發(fā)作控制情況比較[例（%）]

2.3 兩組哮喘患兒依從率及滿意度比較

觀察組的依從率為91.53%（54/59），高于對(duì)照組的76.27%（45/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.081，P＜0.05）；觀察組的滿意度為100.00%（59/59），高于對(duì)照組的88.14%（52/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式可有效改善哮喘兒童的癥狀

臨床實(shí)踐中，肺通氣功能的測(cè)定認(rèn)為是哮喘控制評(píng)估的客觀手段。因此，建議在哮喘診斷時(shí)、長(zhǎng)期控制治療前、治療后1 ～3 個(gè)月都應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能的測(cè)定。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)1年的管理干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組患兒的肺功能及急性發(fā)作控制情況都有很大改善。這充分說(shuō)明了規(guī)范化管理在兒童哮喘中的積極作用。其中，觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明在兒童哮喘控制理想化層面上，基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)院- 社區(qū)- 家庭”三元聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式更優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式可提升家庭的自我管理能力

兒童哮喘具有誘因多樣性、反復(fù)發(fā)作性、時(shí)間節(jié)律性、季節(jié)性和可逆性的特征。讓患兒及其親屬充分了解哮喘特征，有利于提高患兒對(duì)長(zhǎng)期治療的依從性[10]?；诒狙芯拷Y(jié)果，根據(jù)患兒及其家庭實(shí)際情況，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，將哮喘管理由線下向線上、院內(nèi)向院外延伸，對(duì)哮喘患兒實(shí)施全程、無(wú)縫隙的健康教育，提升家庭的自我管理能力，進(jìn)而有利于哮喘的持續(xù)控制，使哮喘真正成為可治、可管、可控的兒童慢性疾病。如幫助患兒明確自身哮喘發(fā)作的誘發(fā)物質(zhì)，并盡量避免；在寒冷季節(jié)帶好圍巾和口罩，可避免冷空氣的刺激；保持室內(nèi)空氣新鮮，防止受凉和上呼吸道的感染；生活規(guī)律、充足睡眠，適當(dāng)參加體育鍛煉；合理飲食，避免食用生、冷、辛辣、油膩的食物，對(duì)明確過(guò)敏的食物禁止食用；學(xué)會(huì)吸入藥物裝置的使用方法，定期復(fù)診，對(duì)出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、胸悶、呼吸困難、喘息等癥狀應(yīng)立即就診等健康指導(dǎo)，均能有效提升家庭的自我管理能力，提高患者滿意度。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式可保證基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性

新模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、社區(qū)、家庭的縱向管理，搭建信息技術(shù)平臺(tái)，不僅可以為哮喘兒童建立電子健康記錄、傳送健康教育知識(shí)、上傳監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)和在線答疑，使醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)施管理的過(guò)程中更加人性化、規(guī)范化和靈活化；也可以通過(guò)醫(yī)院的技術(shù)支持，避免社區(qū)對(duì)兒童哮喘管理的隨意性，大大提升了兒童哮喘管理的有效性。同時(shí)，在醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)同管理下，患兒及親屬在家也能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，獲得與綜合醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)[11]。二、三級(jí)醫(yī)院也必將發(fā)揮引領(lǐng)作用，從而促進(jìn)基層兒科的業(yè)務(wù)發(fā)展[12]。

綜上所述，基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式突破了傳統(tǒng)兒童哮喘管理中時(shí)間與空間的限制，在醫(yī)院、社區(qū)和家庭之間架起合作的橋梁，有助于改善哮喘兒童的癥狀、提升家庭的自我管理能力以及保證基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，具有重要意義。文章中體現(xiàn)了《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有助于為兒童哮喘延續(xù)性照護(hù)信息平臺(tái)的開(kāi)發(fā)及相關(guān)信息化標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考作用。