李林炯，黃文博，葉欣，李雪珂，付西，2，祝捷，3，由鳳鳴，3，任益鋒，2▲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院 腫瘤學(xué)教研室，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué) 腫瘤研究所，四川 成都 610075)

隨著肺部低劑量CT的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加，肺結(jié)節(jié)存在一定程度的癌變風(fēng)險與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效鑒別手段和干預(yù)措施二者之間的矛盾，為肺結(jié)節(jié)的防治帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，亦造成了結(jié)節(jié)患者的焦慮甚或恐慌[1-2]。中醫(yī)藥具有控制肺結(jié)節(jié)進(jìn)程的優(yōu)勢以及阻延肺結(jié)節(jié)癌變的潛力[3-4]，為大量肺結(jié)節(jié)患者在隨訪期間缺少有效干預(yù)措施的“空窗期”提供了一種可及性選擇方案。玄府氣液理論已廣泛引入用于闡釋多種疾病的病機內(nèi)涵[5]，拓寬了中醫(yī)藥防治疑難病的視野。筆者在玄府氣液理論指導(dǎo)下探析肺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制，總結(jié)“郁-痰-瘀-結(jié)”為肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病機演變過程，并用之指導(dǎo)臨床防治取得較好的療效[6]?；陲L(fēng)藥“升、散、躁、動、透、竄”之性，本文進(jìn)一步將風(fēng)藥開玄治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗闡述如下。

1 玄府氣液理論概述

玄府作為遍及周身的無數(shù)腔隙性結(jié)構(gòu)的整合，是中醫(yī)藏象理論中的至微結(jié)構(gòu)，為氣液的化生、敷布、代謝提供終極通道，不僅是氣機升降出入、氣液流通運行的道路門戶，還是人體與自然界進(jìn)行物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)化的渠道，無疑是物質(zhì)與功能、信息與能量整合的重要場所[7-9]。玄府開闔有序，則氣能走行三焦，出入內(nèi)外，帶動津液以維持人體氣液流動的動態(tài)平衡，營衛(wèi)、氣血、津液等精微物質(zhì)方能在人體內(nèi)運行通利并濡養(yǎng)周身，如霧露之溉，此即為“玄府氣液宣通”。玄府為津液之海，其將脾、肺、腎、肝和三焦等一系列復(fù)雜的生理活動串聯(lián)起來：脾主運化水谷精微，一部分直接通過玄府之道上達(dá)于肺，通過肺之宣發(fā)功能使津液輸布全身。同時藉由肺之肅降及行水作用，將津液傳送至腎、膀胱等。而腎的蒸騰氣化作用是推動津液輸布的動力來源。三焦運行水液的“決瀆之官”功能亦是通過微觀玄府來實現(xiàn)的。肝主疏泄，通過玄府調(diào)暢氣機以促進(jìn)津液的輸布循環(huán)。

2 玄府郁閉、氣液壅塞是肺結(jié)節(jié)病機的關(guān)鍵所在

肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展是多因素、多臟腑、多環(huán)節(jié)綜合作用下的事件集合，其為五臟功能失調(diào)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣血津液紊亂，氣郁、痰蘊、瘀阻相互膠結(jié)形成肺內(nèi)的有形實邪，可見肺結(jié)節(jié)的本質(zhì)是氣血津液病理產(chǎn)物的積聚。肺臟作為氣血津液代謝的重要場所，其功能實現(xiàn)與玄府開闔有序、氣液宣通密切相關(guān)。玄府作為遍及肺系的微觀結(jié)構(gòu)，是構(gòu)成肺系外及皮毛、內(nèi)入臟腑的微觀通路，維系及協(xié)調(diào)完成肺之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道、主氣、朝百脈的生理功能。玄府性質(zhì)以通為用，貴在開闔通暢，忌閉塞郁結(jié)?！端貑栃C原病式·六氣為病》言：“玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也?！惫市糸]、氣液壅塞，致氣、血、津、液升降相失、敷布異常是肺結(jié)節(jié)“郁-痰-瘀-結(jié)”核心病機的關(guān)鍵所在。氣機怫郁會影響肺臟的正常肅降，導(dǎo)致玄府郁閉，氣血津液滯留于肺而不得敷布，津液滯留則滋生病理產(chǎn)物聚于肺，停滯積聚形成痰濁，亦能加重玄府郁閉狀態(tài)。氣液壅塞所致痰濁之邪具有黏滯、重濁之性，易黏附藏匿于肺之玄府致瘀，痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展[10]，痰瘀久羈，阻塞玄府成結(jié)。

3 風(fēng)藥開玄為治療肺結(jié)節(jié)的主要治則

風(fēng)藥具有升、散、透、竄、燥、動等多種特性，故可走而不守，通利脈道，推動氣血運行，通行人體上下，交通臟腑內(nèi)外，暢行肺、肝、膀胱經(jīng)及督脈，能宣通玄府、透達(dá)郁閉、升發(fā)清陽、芳化濕濁、引經(jīng)報使等。風(fēng)藥之性契合了玄府“復(fù)其開合，貴于通利”的特點，可針對肺結(jié)節(jié)“郁-痰-瘀-結(jié)”的核心病機以宣散郁結(jié)、布散津液，達(dá)“使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣”“令郁得開而氣液皆復(fù)得宣通”之效[11-12]，能從多角度、多靶點對郁、痰、瘀等相兼為患的有形結(jié)節(jié)發(fā)揮治療作用，可謂是通玄核心藥物。因此在肺結(jié)節(jié)臨床治療中可利用風(fēng)藥特性，辨明郁、痰、瘀之側(cè)重或膠結(jié)程度，辨別玄府閉塞、氣液壅塞病程不同，以風(fēng)藥調(diào)暢人體氣血津液運行，恢復(fù)玄府正常生理功能，則諸證得解，結(jié)節(jié)可消。

3.1 開玄透郁

“玄府密閉”是百病之根，玄府作為氣機運行之微通道，須保持通暢，一旦氣機怫郁，玄府郁閉，必然影響氣的升降出入。戴原禮《金匱鉤玄》所言：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也……故傳化失常而郁病作矣?！笨梢姎鈾C怫郁，氣郁玄府是導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的重要原因。風(fēng)藥氣味輕薄，具清揚開泄、輕靈透散之性，可散可升，可內(nèi)可外，上可宣透肺氣、中能升降脾胃之氣、疏理肝膽之氣、下而鼓舞腎氣以達(dá)到開玄透郁之效[13]。臨證常用辛香方藥理氣、發(fā)散、香竄之性開通玄府，選藥則如麻黃、細(xì)辛、柴胡、枳殼、佛手、郁金、青皮、薄荷、香附、木香等，處方如逍遙散、柴胡疏肝散之類，透達(dá)“玄府橫竅”，鼓動臟腑氣化，促進(jìn)氣液流通[14]；還可舒暢氣機、行散氣滯從而宣散肺結(jié)節(jié)患者悲苦憂慮之志。治上焦如羽，用藥“非輕不舉”，風(fēng)藥能有效引導(dǎo)藥物直達(dá)病位，發(fā)揮“定向”治療的功效，臨證可選用桔梗、防風(fēng)、荊芥載藥上行，引邪外出，有效調(diào)節(jié)肺之宣降。若氣機怫郁日久、玄府郁熱，可選麻黃連翹赤小豆湯、升降散；若玄府氣機阻滯，陽氣內(nèi)郁，則以四逆散、麻黃附子細(xì)辛湯治之；相關(guān)研究亦表明四逆散合升降散能改善肺結(jié)節(jié)患者癥狀，降低肺結(jié)節(jié)危險程度，減輕影像改變[15]。

3.2 開玄剔痰

玄府是氣液流通之所，玄府開闔有度，氣血津液才能正常流通布散。玄府郁閉，則氣化不利，津液失于布散，繼而停滯積聚形成痰濁?！兜は姆ā费裕骸胺踩松砩稀⒅?、下有塊者，多為痰也。”故氣液壅塞，痰蘊玄府是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的關(guān)鍵一環(huán)，責(zé)之肺肝脾腎功能失調(diào)，津液停聚而成。李杲《脾胃論》中載：“諸風(fēng)藥皆能勝濕”，風(fēng)藥通過升散陽氣而能透達(dá)貫徹諸臟玄府，亦能協(xié)調(diào)、疏通臟腑氣機以調(diào)節(jié)玄府間的氣液流通，使氣液滲灌不息，從動力和物質(zhì)層面減輕痰濁泛溢蘊結(jié)，此即開玄剔痰?？梢愿山⒓?xì)辛、羌活助肺宣化而燥濕于上；陳皮、白術(shù)、茯苓助脾運化而運濕于中；真武湯助腎氣化而化濕于下；同時不忘佐以柴胡、升麻以助肝疏泄而疏通肺氣、助升脾陽、鼓舞腎氣，使氣機舒暢條達(dá)保證脾胃升清降濁的動力來源。風(fēng)藥藉辛香之味擅于走竄，溫燥之性功擅醒脾運濕，升清降濁，發(fā)“地上淖澤，風(fēng)之即干”之意。此外治療中酌情加入引經(jīng)風(fēng)藥，如引藥入肺經(jīng)之桔梗，引藥入脾經(jīng)之升麻，引藥入腎經(jīng)之獨活等。

3.3 開玄逐瘀

玄府閉塞則氣血津液出入受阻，不規(guī)正化則濁化為痰，蘊蓄于內(nèi)則漸變?yōu)轲?，日久痰瘀膠結(jié)，竅道失暢，化生結(jié)節(jié)?？梢娦]塞是痰瘀互結(jié)的始動因素，瘀阻玄府是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的根本。風(fēng)藥性善升散、行竄，既能宣暢氣機，又能活血通絡(luò)，“氣為血之帥”氣行則血行，因此“善治血者，不治有形之血，而求之無形之氣”。風(fēng)藥不僅善于宣暢氣機，直接推動血液運行而起到活血之功，并且可以通透臟腑玄府之氣血，即開玄逐瘀。肺結(jié)節(jié)瘀阻玄府可見胸部刺痛、舌黯伴瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲紫黯等特征性表現(xiàn)，臨證見之可以血府逐瘀湯加減，藥用柴胡、枳殼理氣開玄，川芎、桃仁、紅花、赤芍通玄府逐瘀。桔梗、牛膝調(diào)復(fù)胸中氣機升降，桔梗載諸藥上行，牛膝引瘀血下行?！杜R證指南醫(yī)案》指出：蟲類藥“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！憋L(fēng)藥中之蟲類藥，性擅鉆孔竅搜剔而走行于曲折幽閉之玄府，疏通玄府瘀滯而使氣血周流不息，效專力宏，臨證之際常稍佐之以地龍、蟬蛻，常有良效，在對肺結(jié)節(jié)瘀阻玄府產(chǎn)生治療作用的同時，亦能從根源消除瘀血形成的復(fù)合病因。

3.4 開玄拔結(jié)

痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物異常堆積體內(nèi)，進(jìn)而積聚不散，遂成形結(jié)塊，提示痰瘀膠結(jié)，結(jié)舍玄府是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的病理本質(zhì)。有形痰瘀膠結(jié)、久羈、蟄伏，當(dāng)以風(fēng)藥松透、動搖、蠲拔，風(fēng)與肺氣相通，如秋有肅殺、潔凈之功，藥專而易攻[16]。臨證可根據(jù)患者痰蘊、瘀阻的不同以及二者膠結(jié)程度酌情配伍半夏、天南星、瓜蔞、白芥子、竹茹剔痰，川芎、姜黃、王不留行逐瘀，海浮石、牡蠣、蟬蛻、僵蠶拔結(jié)，同時佐以麻黃、桔梗，不僅借風(fēng)藥載藥直達(dá)病所，亦借風(fēng)藥“破癥堅積聚”開玄導(dǎo)邪外出，即開玄拔結(jié)。風(fēng)藥升散行竄，走而不守，從而發(fā)揮活血通絡(luò)、逐瘀消癥拔結(jié)作用。在開玄拔結(jié)過程中，風(fēng)藥的升宣、透達(dá)作用不僅能防補陽、補氣不當(dāng)而生火邪之弊，還可發(fā)揮“火郁發(fā)之”的效果。如升降散中以輕清升浮的僵蠶為君，宣透清解的蟬蛻為臣，二藥皆無助熱化燥、逼汗傷陰之弊，而有升清降濁、疏風(fēng)清熱之功。

4 驗案舉隅

患者周某某，男，55歲，2022-06-11初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影6+月?；颊哂?021年12月體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，半年后于四川大學(xué)華西醫(yī)院復(fù)查胸部CT示：雙肺散在結(jié)節(jié)，0.3 cm×1.0 cm，左肺上葉為磨玻璃結(jié)節(jié)，小腫瘤待排。與2021年12月對比為新發(fā)灶，性質(zhì)待查?？滔掳Y：口干，怕冷，納眠可，大便成形，1天1次，小便調(diào)，舌紅，苔白，邊有齒痕，脈弦澀。辨證為瘀阻玄府證，治宜開玄逐瘀，處方：桃仁15 g，紅花10 g，炒枳殼15 g，姜黃15 g，桔梗15 g，川牛膝15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，北柴胡15 g，桂枝20 g，川芎10 g，赤芍15 g，甘草5 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g。12劑，水煎服，1劑/d，3次/d。

2022-07-02二診：服上藥后口干、怕冷較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)時有胸部刺痛，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔白，邊有齒痕，脈弦澀。于前方基礎(chǔ)上加地龍10 g，蟬蛻6 g。12劑，煎服法同前。

2022-07-28三診：服上藥后口干消失，怕冷較前明顯緩解，勞累后偶發(fā)胸痛，無特殊不適，二便調(diào)，舌紅，苔白，邊有齒痕，脈弦澀。處方繼續(xù)予二診方原方，14劑，煎服法同前?；颊叻?0劑時復(fù)查胸部CT示：雙肺散在長徑約0.3～0.7 cm結(jié)節(jié)影，較大者位于右肺上葉尖段，舊片左肺上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)已吸收。

按語：患者以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6月余為主訴，結(jié)合一診舌象及脈象，考慮瘀血停滯，血運受阻，精微物質(zhì)無法輸布，局部失養(yǎng)，故見口干、怕冷等癥。一診治療處以血府逐瘀湯，方中風(fēng)藥配合益氣、通陽諸法，啟開玄府，破瘀通脈。二診患者出現(xiàn)胸部刺痛，提示瘀滯尤甚，取“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”之意，加用蟲藥地龍、蟬蛻活血祛瘀通脈[17]。三診諸癥減輕，原磨玻璃結(jié)節(jié)已消失。肺結(jié)節(jié)常為氣郁、痰蘊、瘀阻所致，而這些病理產(chǎn)物具有“復(fù)雜多變，易成難祛”的特點以及存在化毒癌變風(fēng)險，導(dǎo)致解毒散結(jié)藥物的應(yīng)用研究受到普遍重視，而其他治法則往往被忽視。風(fēng)藥升、散、透、竄、燥、動等多種特性可從多維度整體調(diào)復(fù)玄府郁閉、氣液壅塞，致氣、血、津、液升降相失、敷布異常這一肺結(jié)節(jié)核心病機，故風(fēng)藥開玄也應(yīng)作為肺結(jié)節(jié)證治的重要治法之一。臨證治療中需辨別肺結(jié)節(jié)“郁-痰-瘀-結(jié)”兼夾與側(cè)重，透郁當(dāng)予柴胡、枳殼、青皮等，剔痰予干姜、白術(shù)、茯苓等，逐瘀予牛膝、地龍、蟬蛻等，拔結(jié)予牡蠣、僵蠶、王不留行等，以符合中醫(yī)整體觀念和辨證論治的理念，使郁閉之玄府得以暢通，則津血得以周流布散，凝滯得開，結(jié)節(jié)自消。