胡維，朱毅，張傳濤，甘文帆，黃青松，高培陽，陳莎莎

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的烈性傳染性疾病，該病是世界公共衛(wèi)生的嚴(yán)重威脅，傳播迅速，目前已經(jīng)造成超過6.56億人感染，死亡人數(shù)超過660萬[1]。COVID-19患者病毒核酸“持久陽性”是COVID-19的一種特殊表現(xiàn)，這類型患者病程往往超過1個月，病程長，重癥比例大[2]，癥狀多樣化[3-6]。但對于病毒核酸“持久陽性”的患者，西醫(yī)目前尚無特效的治療方案。中醫(yī)治療該病有明顯優(yōu)勢。本文試從“濕、瘀、虛”理論闡述COVID-19患者病毒核酸“持久陽性”的病因病機(jī)，以期為病毒核酸“持久陽性”的臨床治療提供新的思路。

1 “濕、瘀、虛”導(dǎo)致COVID-19患者病毒核酸“持久陽性”

1.1 濕伏募原，伏邪難透

COVID-19病屬瘟疫，歷代溫病醫(yī)家大多認(rèn)為“疫癘之邪，多自口鼻進(jìn)入人體，多棲伏于三焦募原等處，發(fā)病之后，或上或下，或內(nèi)或外，并無定處?！盵7]濕邪伏于募原，其走勢非表即里，二者比較，出表者，乃自深及淺，容易痊愈，入里者則邪結(jié)更深，不易痊愈。募原乃人半表半里之處，濕邪伏藏于此，又容易解后反復(fù)，遷延不愈。在病毒核酸“持久陽性”的患者中可以觀察到癥狀持續(xù)現(xiàn)象或平均間隔25 d后復(fù)發(fā)的情況[8]。

1.2 濕邪黏滯，纏綿難愈

濕為陰邪，濕性黏滯，致病病程較長、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，易損耗陽氣、阻遏氣機(jī)。氣機(jī)若被濕邪困遏，則營衛(wèi)氣行敷布受困，氣血運(yùn)行不暢，五臟六腑、肢節(jié)關(guān)竅皆失其用?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生?！庇譂裥爸刂肴藲庋?，如油入面，難以清除，故而病程較長，纏綿難愈。

目前已有報道的病毒核酸持久陽性可長達(dá)95 d[9]和111 d[10]。在COVID-19患者鼻咽拭子的標(biāo)本中，癥狀出現(xiàn)1個月后仍保持核酸檢測陽性的患者占比達(dá)20%，10%的患者直到33天后核酸檢測才呈陰性[11]；在呼吸道外標(biāo)本中病毒RNA持續(xù)存在時間相對更久[12]。病毒核酸“持久陽性”患者較核酸轉(zhuǎn)陰患者體溫恢復(fù)和影像學(xué)局灶吸收恢復(fù)更慢[13]。

1.3 濕邪多變，上下流注

《醫(yī)門法律》言：“濕在冬為寒濕，在春為風(fēng)濕，在夏為熱濕，在秋為燥濕，以濕土寄王于四季之末，其氣每隨四時之氣而變遷?！蓖歉惺軡裥?，因人體的陰陽偏旺、所居地理環(huán)境或感受邪氣的季節(jié)不同，又可以有寒濕、濕熱、風(fēng)濕、燥濕等不同表現(xiàn)?！稖夭l辨》云：“濕之為物也，其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合?！笨梢姖裥霸谌松碇校?、中、下三焦均可有所表現(xiàn)。在上可見頭痛、頭暈、味覺嗅覺障礙、痰飲內(nèi)停、呼吸不暢、發(fā)熱、胸悶[13-14]，在中可見嘔吐泄瀉、全身倦怠、肌肉酸楚等[14-15]，在下可見關(guān)節(jié)酸痛，肢節(jié)不利、睪丸疼痛等癥狀[14]。

1.4 正虛邪戀，邪氣難驅(qū)

COVID-19病毒核酸“持久陽性”患者病程較長，正氣耗散，無力驅(qū)邪外出，病毒不能徹底被清除，常見發(fā)熱、呼吸困難、乏力、口干等[10，15]毒邪未盡的癥狀，其病機(jī)根本為邪盛傷正，正虛邪戀，邪氣難以徹底祛除。

此外，COVID-19復(fù)陽患者的病機(jī)也歸屬于“正虛邪戀，邪氣難驅(qū)”的范疇[16-17]。其臨床表現(xiàn)和COVID-19病毒核酸“持久陽性”患者表現(xiàn)類似[16]。

1.5 濕瘀膠著，變生他證

少數(shù)病例可以出現(xiàn)濕瘀互結(jié)，變生他癥的情況。濕邪疫毒與瘀血固結(jié)，膠著難解，阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)不宣，故見疫毒閉肺證，發(fā)為喘憋氣促，大便不通等癥[18]；氣分受遏，邪熱不能透轉(zhuǎn)營血，為氣營兩燔證，故見大熱煩渴，或發(fā)斑疹，或衄血[18]；熱傳營分，外熱一陷，里絡(luò)就閉，里絡(luò)閉阻，表氣不能回歸入里，就出現(xiàn)外脫，故極危重癥見內(nèi)閉外脫證[18]。

病毒核酸“持久陽性”的患者較核酸轉(zhuǎn)陰患者重癥比例明顯更多[2，19]，有研究發(fā)現(xiàn)重癥病例占比約為50%[10]，需要機(jī)械通氣的頻率是核酸轉(zhuǎn)陰患者的9.8倍[20]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案第九版》將重型和危重型分為疫毒閉肺、氣血兩燔、內(nèi)閉外脫型[18]，其可以由濕瘀膠著、氣營兩遏等演變而來，并且后期又易發(fā)展成肺纖維化[21]，也是濕瘀膠著、停滯肺絡(luò)所產(chǎn)生的變證。

2 病案舉隅

王某某，女，26歲，四川宜賓人，2021-08-11因“新型冠狀病毒肺炎”入院，入院癥見：周身困重，反復(fù)低熱，咳嗽，咯白痰，舌紅苔厚膩，住院期間給予干擾素霧化，阿比多爾口服抗病毒，物理康復(fù)治療等綜合治療。住院期間，47次核酸檢測均為陽性。2021-11-02請中醫(yī)科會診，辨證為：濕邪阻遏，蘊(yùn)久化熱，氣機(jī)不宣。治以芳香化濁、行氣滲濕，方選藿樸夏苓湯加減，處方如下：藿香15 g，厚樸15 g，法半夏15 g，淡豆豉15 g，杏仁15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，白蔻仁10 g，淡竹葉15 g，炙麻黃10 g，小通草10 g，桔梗15 g，桃仁15 g，青蒿15 g，生甘草10 g，醋柴胡15 g，香附15 g。1 劑/d，水煎2次，去渣混合 600 mL，分3次口服，200 mL/次，3 次/d，共服7劑。經(jīng)中醫(yī)治療后上述癥狀緩解，于中藥口服治療1周后復(fù)查核酸轉(zhuǎn)陰。

按：患者主要癥狀為周身困重，反復(fù)低熱，咳嗽，咯白痰，舌紅苔厚膩，結(jié)合舌脈，可見濕毒阻遏，彌漫肌表則身重，濕邪困脾無以升清，陽氣郁而反復(fù)發(fā)熱，邪氣客肺則咳嗽、咯痰。故治宜芳香化濁，行氣滲濕。藥選質(zhì)輕且味辛淡者，辛如藿香、厚樸、半夏、白蔻仁、香附芳香行氣，淡如茯苓、薏苡仁、豬苓、通草淡滲利濕，利于濕邪的驅(qū)除和脾胃升清降濁功能的恢復(fù)，再配以淡豆豉、淡竹葉、青蒿、柴胡宣發(fā)郁熱，透邪外出，炙麻黃、桔梗、杏仁、桃仁以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降肺功能，兼以桃仁活血，以免淤血阻滯肺絡(luò)繼發(fā)其他病癥，諸藥合用，共奏辛宣芳化，行氣滲濕，活血通絡(luò)之功，以達(dá)扶正驅(qū)邪、標(biāo)本同治之功，治療切中病機(jī)，濕邪得化，氣機(jī)調(diào)暢，正氣得復(fù)，則諸癥自除。

3 小結(jié)

COVID-19患者病毒核酸“持久陽性”的病因病機(jī)尚未完全定義，筆者在中醫(yī)經(jīng)典理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)“濕、瘀、虛”在該病的發(fā)展中起到重要作用。本病總體以濕伏募原、濕瘀互結(jié)、正虛邪戀為病機(jī)，濕邪伏于募原為該病病程纏綿、癥狀多樣的首要原因；其重癥的發(fā)生不離瘀阻肺絡(luò)，與濕相結(jié)；又因久病耗傷正氣，無力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致邪氣稽留；濕滯、正虛、痰瘀、邪戀四重因素的疊加共同導(dǎo)致了核酸“持久陽性”的現(xiàn)象。上述驗案中患者核酸檢測持續(xù)陽性長達(dá)3月，以周身困重，反復(fù)低熱，咳嗽，咯白痰為主癥，符合濕伏募原、正虛邪戀的病機(jī)特點，故病程長，癥狀多，核酸遲遲不能轉(zhuǎn)陰。中醫(yī)治療以芳香滲濕、透達(dá)募原為主兼以活血通絡(luò)，其治療切中病機(jī)，又預(yù)防了危重變證的發(fā)生，故顯效迅速，其核酸于1周之內(nèi)轉(zhuǎn)陰。

本文一方面汲取、繼承中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論，同時結(jié)合驗案一則拋磚引玉，以期為該病的治療提供新的視角。值得注意的是，臨床中COVID-19患者病毒核酸“持久陽性”受到核酸樣本質(zhì)量、核酸檢測質(zhì)量，機(jī)體免疫水平等多方面因素的影響。目前尚無真實世界研究證實單純中醫(yī)治療能夠更快速地促進(jìn)核酸轉(zhuǎn)陰，如何靈活地將中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，運(yùn)用于臨床治療以及客觀評估中醫(yī)藥治療新冠病毒核酸持久陽性的療效，是未來研究的重要方向。