馬良，李天俊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 醫(yī)保辦公室，四川 成都 610044)

白蛋白紫杉醇(Nanoparticle Albumin Bound Paclitaxel，NAB-PTX)，是在紫杉醇基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新型抗癌藥物，其解決了紫杉醇水溶性差的問(wèn)題[1]，臨床上可用于乳腺癌[2]、非小細(xì)胞肺癌[3]、胰腺癌[4]、卵巢癌[5]等惡性腫瘤的治療。雖然NAB-PTX在惡性腫瘤治療中應(yīng)用廣泛，但NAB-PTX相較于其他紫杉醇類(lèi)藥物價(jià)格昂貴。2020年NAB-PTX進(jìn)入國(guó)家第二批集中帶量采購(gòu)藥品名單，帶量采購(gòu)后NAB-PTX價(jià)格大幅下降，降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)保藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整[6]，2021年NAB-PTX納入醫(yī)保支付，醫(yī)保支付“限聯(lián)合化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或輔助化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的乳腺癌患者”，2022年《藥品目錄》進(jìn)一步取消了NAB-PTX的支付適應(yīng)癥限制。

本文通過(guò)分析研究單位2021年9月至2022年2月使用NAB-PTX治療的醫(yī)保患者疾病以及費(fèi)用數(shù)據(jù)，希望能夠?yàn)獒t(yī)院進(jìn)行NAB-PTX的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理提供思路，同時(shí)探討影響藥品醫(yī)保支付政策變化的因素及政策趨勢(shì)，為未來(lái)醫(yī)院藥事以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理提供方向。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源為研究單位醫(yī)保審核系統(tǒng)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算系統(tǒng)。通過(guò)院內(nèi)藥品收費(fèi)項(xiàng)目編碼提取使用了NAB-PTX的醫(yī)保住院患者數(shù)據(jù)。提取字段包括患者病歷IP號(hào)、年齡、性別、出院臨床診斷、病案診斷、出入院時(shí)間、住院科室、NAB-PTX使用數(shù)量、金額、住院總費(fèi)用、報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。提取時(shí)間范圍為2021年9月1日至2022年2月28日。提取結(jié)果：共計(jì)提取到1361例使用NAB-PTX的醫(yī)?；颊卟v，總計(jì)住院結(jié)算2990人次。

1.2 研究方法

通過(guò)患者出院臨床主要診斷、病案主診斷對(duì)使用NAB-PTX的患者疾病進(jìn)行分類(lèi)。使用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)使用NAB-PTX患者的人口學(xué)信息，不同疾病使用患者人數(shù)、住院結(jié)算次數(shù)、NAB-PTX用量等進(jìn)行分析，了解醫(yī)?；颊逳AB-PTX的臨床使用情況。

參考《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[3]以及2021年《藥品目錄》，將使用NAB-PTX的乳腺癌患者分為納入醫(yī)保支付的患者與未納入醫(yī)保支付的患者。納入醫(yī)保支付的分為“治療聯(lián)合化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者”“輔助化療6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的乳腺癌患者”兩類(lèi)。為減少過(guò)敏反應(yīng)或其他醫(yī)學(xué)上需要使用NAB-PTX而未納入醫(yī)保支付的患者分為“新輔助化療的乳腺癌患者”“術(shù)后輔助化療的乳腺癌患者”“其他”三類(lèi)。對(duì)乳腺癌患者NAB-PTX的臨床使用以及報(bào)銷(xiāo)情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，比較NAB-PTX納入醫(yī)保支付與未納入患者的疾病負(fù)擔(dān)。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

使用EXCEL以及R語(yǔ)言進(jìn)行描述性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，不同組間比較采用Mann-WhineyU檢驗(yàn)，顯著性水平取0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)保患者臨床使用情況

2021年9月至2022年2月共1361名醫(yī)?；颊?，總計(jì)2990人次使用NAB-PTX。使用人次排名前三的為乳腺惡性腫瘤(31.04%)、肺惡性腫瘤(22.54%)、胰腺惡性腫瘤(13.75%)。使用NAB-PTX的患者中，年齡最小的為21歲，最大為86歲。其中乳腺惡性腫瘤的中位年齡最小[P50(P43，P56)]，肺惡性腫瘤的中位年齡最大[P64(P57，P69)](見(jiàn)表1)。

表1 醫(yī)?；颊吲R床使用NAB-PTX情況

2.2 用量及用藥金額

乳腺惡性腫瘤患者使用NAB-PTX的數(shù)量最多，占總用量的36.25%，其次為肺惡性腫瘤(26.46%)以及胰腺惡性腫瘤(8.44%)。乳腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤次均用量約為4支(400 mg)，約為胰腺惡性腫瘤次均用量的一倍。除胸腺惡性腫瘤外，人均使用NAB-PTX費(fèi)用最高的為肺惡性腫瘤與乳腺惡性腫瘤，分別為6341.00元、6269.07元(見(jiàn)表2)。

表2 NAB-PXT用量及用藥金額

2.3 醫(yī)保支付的情況

使用NAB-PTX的乳腺惡性腫瘤患者中，納入醫(yī)保支付的住院次數(shù)為215次(21.64%)，未納入醫(yī)保支付的為713次(78.36%)。乳腺癌術(shù)后輔助化療人次、用藥金額最高，輔助化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的情況人次、用藥金額最低。納入報(bào)銷(xiāo)患者的次均報(bào)銷(xiāo)比例為51.13%，未納入報(bào)銷(xiāo)患者次均報(bào)銷(xiāo)比例為13.52%，差異具有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 使用NAB-PTX的乳腺癌患者報(bào)銷(xiāo)情況

注:與是否支付為“否”的合計(jì)報(bào)錯(cuò)比例比較,▲P<0.05

3 討論

3.1 NAB-PTX臨床應(yīng)廣泛，報(bào)銷(xiāo)覆蓋范圍有限

2008年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)NAB-PTX用于治療聯(lián)合化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或輔助化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的乳腺癌[7]，2021年《藥品目錄》中的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限制與NAB-PTX批準(zhǔn)適應(yīng)癥范圍一致。2022年《藥品目錄》取消了NAB-PTX的支付適應(yīng)癥限定，但藥品說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的適應(yīng)癥仍然是醫(yī)保支付的重要依據(jù)，超說(shuō)明書(shū)支付依然存在一定的醫(yī)保違規(guī)、違約風(fēng)險(xiǎn)。從研究單位的情況看，研究時(shí)間段內(nèi)符合報(bào)銷(xiāo)限制的NAB-PTX患者人次僅占使用總?cè)舜蔚?.19%，大量臨床超藥品說(shuō)明書(shū)使用的情況未納入醫(yī)保支付。

從研究單位數(shù)據(jù)看，研究時(shí)間段范圍內(nèi)使用NAB-PTX的乳腺惡性腫瘤患者中，符合藥品說(shuō)明書(shū)與報(bào)銷(xiāo)范圍的“聯(lián)合化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌”占使用總?cè)舜蔚?2.95%，“輔助化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)”的乳腺癌人次幾乎可忽略不計(jì)。而在“早期乳腺癌術(shù)后輔助化療”“早期或局部晚期乳腺癌術(shù)前新輔助化療”中使用最多的NAB-PTX未納入醫(yī)保支付，納入醫(yī)保支付與未納入醫(yī)保支付的患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)差異明顯。根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[8]，“NAB-PTX在出于醫(yī)學(xué)上的必要性時(shí)(如減少過(guò)敏反應(yīng)等)可在輔助化療方案中嘗試替代紫杉醇或多西他賽”。指南中“出于醫(yī)學(xué)上的必要性”僅明確了“減少過(guò)敏反應(yīng)”，而NAB-PTX在臨床乳腺癌中的廣泛運(yùn)用已經(jīng)為過(guò)敏反應(yīng)外的“其他臨床必要性”積累了研究數(shù)據(jù)，建議指南后續(xù)能夠基于臨床運(yùn)用實(shí)際情況進(jìn)一步細(xì)化“醫(yī)學(xué)上的必要性”這一內(nèi)涵，一方面有助于指導(dǎo)未來(lái)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核規(guī)則的確定，一方面也能夠引導(dǎo)臨床更加合理的選用紫杉醇類(lèi)藥品，降低患者疾病負(fù)擔(dān)。

除NAB-PTX藥品說(shuō)明書(shū)中已明確的適應(yīng)癥乳腺癌以外，NAB-PTX目前在臨床上也用于肺惡性腫瘤、胰腺惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤等的治療，雖然已有大量臨床實(shí)踐以及臨床指南推薦，但還是提示衛(wèi)生行政、醫(yī)院內(nèi)部管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)NAB-PTX的臨床用藥管理，結(jié)合臨床指南、診療規(guī)范建立符合臨床實(shí)際的超說(shuō)明書(shū)用藥管理機(jī)制，保證用藥安全與醫(yī)療質(zhì)量[9-10]。藥品生產(chǎn)企業(yè)也應(yīng)當(dāng)及時(shí)向藥監(jiān)部門(mén)申請(qǐng)進(jìn)行藥品使用說(shuō)明書(shū)的修訂，根本上解決臨床使用實(shí)際與藥品說(shuō)明書(shū)不一致的問(wèn)題[11]。

3.2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與預(yù)算影響分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可以為醫(yī)療決策者提供藥物成本和健康產(chǎn)出方面的證據(jù)，指導(dǎo)藥物衛(wèi)生政策、醫(yī)保支付政策的制定[12]。基于真實(shí)世界的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究能夠最大程度反映藥品在臨床實(shí)際環(huán)境中的治療效果與成本[4]，鑒于目前NAB-PTX在局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非小細(xì)胞肺癌、移性胰腺癌中已經(jīng)有了較為廣泛的應(yīng)用并積累的大量的臨床數(shù)據(jù)，在2022年《藥品目錄》取消NAB-PTX適應(yīng)癥支付限制后開(kāi)展基于真實(shí)世界的NAB-PTX的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究，可以進(jìn)一步為國(guó)家醫(yī)療保障局逐步取消《藥品目錄》其他藥品的適應(yīng)癥支付限制，試點(diǎn)以說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥作為醫(yī)保支付依據(jù)的改革提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的支撐。

在開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的同時(shí)也應(yīng)該做好NAB-PTX取消限定適應(yīng)癥支付后對(duì)醫(yī)保基金支出的長(zhǎng)期預(yù)算影響分析與監(jiān)測(cè)[13-15]。由于NAB-PTX在FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥中還包括非小細(xì)胞肺癌以及轉(zhuǎn)移性胰腺癌，可以首先開(kāi)展以上兩類(lèi)情況的基金支出預(yù)測(cè)分析與監(jiān)測(cè)，降低醫(yī)?；鸬某эL(fēng)險(xiǎn)。

3.3 合理制定報(bào)量及結(jié)余留用政策，持續(xù)開(kāi)展集中帶量采購(gòu)

2020年4月NAB-PTX作為國(guó)家第二批集中帶量采購(gòu)藥品執(zhí)行帶量采購(gòu)價(jià)格，價(jià)格下降超過(guò)70%，降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。2021年3月，筆者所在地區(qū)執(zhí)行2020年《藥品目錄》，NAB-PTX進(jìn)入醫(yī)保支付。而NAB-PTX納入醫(yī)保支付前，NAB-PTX未進(jìn)入醫(yī)院住院部藥房，臨床使用均為患者外購(gòu)，無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)NAB-PTX進(jìn)入住院部藥房前的臨床使用情況以及醫(yī)保患者使用比例。按第二批帶量采購(gòu)政策，由于歷史醫(yī)院采購(gòu)量為零，醫(yī)院采購(gòu)報(bào)量時(shí)也無(wú)硬性指標(biāo)要求，醫(yī)院可以選擇不報(bào)量以避免承擔(dān)因報(bào)量過(guò)多而來(lái)的臨床使用壓力，而按照目前帶量采購(gòu)結(jié)余留用考核模式，醫(yī)院不報(bào)量或無(wú)法統(tǒng)計(jì)帶量采購(gòu)前醫(yī)?；颊呤褂谜急葎t無(wú)法獲得醫(yī)?；鸾Y(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)[16]。

因此，對(duì)于類(lèi)似NAB-PTX帶量采購(gòu)時(shí)未納入醫(yī)?；鹬Ц抖赐ㄟ^(guò)醫(yī)院供藥的藥品，帶量采購(gòu)執(zhí)行落實(shí)部門(mén)應(yīng)制定合理的報(bào)量指導(dǎo)方案以及結(jié)余留用考核政策，引導(dǎo)醫(yī)院合理報(bào)量，提高生產(chǎn)企業(yè)以及醫(yī)院積極性，真正起到“以量換價(jià)”的效果[17]，促進(jìn)帶量采購(gòu)政策的執(zhí)行落實(shí)。