李吳雨，吳節(jié)

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia，PHN)在我國(guó)的定義是帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1月以上的疼痛[1]，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。PHN常表現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛，疼痛癥狀復(fù)雜多樣，具體可表現(xiàn)為皰疹部位的燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣疼痛[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示PHN人群每年發(fā)病率為3.9-42.0人/10萬(wàn)人[4]，我國(guó)據(jù)估計(jì)約有400萬(wàn)人的PHN患者[3]。PHN發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為PHN產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)可能為神經(jīng)可塑性，具體可能涉及外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、去傳入等多種機(jī)制[5-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)PHN以控制疼痛、緩解其伴隨的睡眠和情感障礙為主要目的，常見(jiàn)治療手段為基礎(chǔ)藥物及微創(chuàng)介入治療[3]，具有較多的不良反應(yīng)。相關(guān)研究顯示刺絡(luò)拔罐療法對(duì)PHN的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和顯著的療效，可以明顯改善患者的癥狀[9-10]。本文將從“菀陳則除之”理論出發(fā)，探討刺絡(luò)拔罐法在PHN中的治療，為該治法提供理論支撐。

1 PHN的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

PHN在中醫(yī)學(xué)稱為“蛇丹愈后痛”“蛇丹痛”，歸于“痹癥”“絡(luò)病”范疇[11-12]，該病最早見(jiàn)于《諸病源候論》：“甑帶瘡者纏腰生，此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑瑺钊珀祹?，因以為名”?！杜R證指南醫(yī)案》載：“久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛?！睔v代醫(yī)家對(duì)PHN 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從“虛”和“瘀”出發(fā)，認(rèn)為PHN疼痛產(chǎn)生的主要原因?yàn)椤安粯s則痛”和“不通則痛”。筆者認(rèn)為，大凡痛證，其因雖多，然究其本質(zhì)而言，不外乎二因：氣滯血瘀和氣虛血瘀，瘀血均是病因。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致疼痛。PHN的發(fā)生“正虛”和“邪實(shí)”二者缺一不可，患者年老體虛或久病正虛，無(wú)力將余邪盡出，留滯經(jīng)絡(luò)，耗傷氣血，不榮則痛；余邪留滯經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀，不通則痛。總的來(lái)說(shuō)，PHN的發(fā)生與“虛、瘀”關(guān)系密切。

2 菀陳則除之的內(nèi)涵

“菀陳則除之”最早見(jiàn)于《靈樞·九針十二原》載：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則瀉之，菀陳則除之，邪盛則虛之。”此處作為針灸治療總則，歷來(lái)醫(yī)家大多將“菀陳”注解為“瘀血”之義，而“菀陳則除之”則被作為刺絡(luò)放血療法之理論依據(jù)應(yīng)用于臨床。歷來(lái)醫(yī)家通常認(rèn)為“菀”，通“郁”，意為郁積；“陳”，意為久也。縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文，“菀陳”一詞多次出現(xiàn)，其意多有不同，而“菀陳則除之”的內(nèi)涵也有了不同。

2.1 祛除血脈中郁積日久的惡血

《靈樞·小針解》載：“菀陳則除之者，去血脈也?！薄端貑?wèn)·針解》載：“菀陳則除之。出惡血也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·知湯藥性》載：“菀陳，惡血聚也。有惡血聚，刺去也?！贝颂帯拜谊悇t除之”指排除血脈中瘀積已久的惡血，即祛除瘀血。《素問(wèn)懸解》載：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，菀菀同郁，陳則除之。”《靈樞·水脹論》載：“帝曰：膚脹鼓脹可刺耶？岐伯曰：先瀉去脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也?！蓖ㄓ^《黃帝內(nèi)經(jīng)》原著經(jīng)文后也可發(fā)現(xiàn)“菀陳”一詞確包含祛除郁積日久的惡血的意思[13]，即去瘀血。

2.2 祛除體內(nèi)郁積日久的水液廢物

《素問(wèn)·湯液醪醴論》載：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形，開(kāi)鬼門，潔凈府，精以時(shí)服。”“去菀陳莝、開(kāi)鬼門、潔凈府”合稱治水三大法則。王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》載：“去菀陳莝，謂去積久之水物，猶如草莝之不可留于身中也。”此處“菀陳”特指體內(nèi)郁積日久的水液廢物。

2.3 祛除體內(nèi)郁滯的一切病理產(chǎn)物

在《靈樞·九針十二原》原文記載中，“菀陳則除之”是作為針灸治療總則，仔細(xì)分析此處不會(huì)單指祛除瘀血這一種治法，而應(yīng)作為一大類治法。根據(jù)原文分析，“虛則實(shí)之，滿則泄之”此二者相對(duì)應(yīng)，其中“虛”和“滿”“實(shí)”和“泄”相互對(duì)義，因此推斷后文中的“菀陳”與“邪勝”也應(yīng)該有對(duì)義關(guān)系。若此處“菀陳”只理解為“瘀血”，則難以與“邪勝”對(duì)義。而此處如果作內(nèi)生病理產(chǎn)物解釋，則正好可以與“邪勝”的外感邪氣詞義相對(duì)，使原文行文工整，更好作理解。故此處“菀陳”之義，可作為體內(nèi)一切郁滯不通且日久的病理產(chǎn)物的概括。

3 “菀陳則除之”理論指導(dǎo)下的刺絡(luò)拔罐法治療PHN

“菀陳則除之”作為針灸治療疾病補(bǔ)虛泄實(shí)總則之一，是“實(shí)則瀉之”原則之細(xì)化，同時(shí)也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中刺絡(luò)放血的指導(dǎo)思想之一[13]。現(xiàn)有文獻(xiàn)表明在“菀陳則除之”理論指導(dǎo)下的針刺方法主要以點(diǎn)刺、絡(luò)刺、散刺、挑刺、刺絡(luò)拔罐為主，其中以刺絡(luò)拔罐法所占比例最大[14]。“菀陳則除之”原則的運(yùn)用，在針灸中都體現(xiàn)為刺血療法[15]，都反映了《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中“視其血絡(luò)，刺出其血，無(wú)令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”的思想。

刺絡(luò)拔罐法是指在施術(shù)部位消毒后，用針具點(diǎn)刺出血后拔罐并留罐的方法，是刺絡(luò)放血與拔罐療法聯(lián)合應(yīng)用的一種方法。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中刺絡(luò)放血理論就已經(jīng)形成，且記載了大量運(yùn)用刺絡(luò)放血治療的病癥[13]?！鹅`樞·官針》載：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也。”現(xiàn)代刺絡(luò)放血法常選用三棱針在腧穴處、病損處、病理反應(yīng)點(diǎn)或淺表血絡(luò)處，施以針刺放出適量的血液，以達(dá)到治療疾病目的[16]。拔罐療法具有行氣止痛、祛瘀生新的作用，拔罐可利用其負(fù)壓作用加強(qiáng)對(duì)穴位的刺激，以及使局部組織快速充血、水腫，加快局部血液微循環(huán)速度，從而調(diào)節(jié)血液代謝功能，緩解炎癥反應(yīng)[9]。研究表明[17-19]拔罐可使局部皮膚溫度升高，血液灌流量增加，產(chǎn)生良性刺激，使體內(nèi)代謝廢物排出速度增快，同時(shí)增加機(jī)體的痛閾和耐痛閾，改善因病理性疼痛引起的功能障礙。刺絡(luò)拔罐法對(duì)皮膚病的治療效果顯著[20]，尤其是對(duì)PHN的治療療效顯著且副作用小[21]。PHN臨床表現(xiàn)主要以疼痛為主，病機(jī)多為久病正虛或年老體虛，余邪未清，耗傷氣血，不榮則痛，加之余邪阻遏經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，不通則痛。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，即“久病入絡(luò)”。PHN的病機(jī)并非是單一的虛證或?qū)嵶C，多為虛實(shí)夾雜證。依據(jù)“菀陳則除之”的理論，結(jié)合PHN病機(jī)，對(duì)于PHN的治療當(dāng)以去瘀通絡(luò)止痛為主，而刺絡(luò)拔罐可高效地活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，鎮(zhèn)痛效果較為顯著。

無(wú)論是針對(duì)PHN病機(jī)中的“虛”還是“瘀”，刺絡(luò)拔罐法均可顯效。歷來(lái)醫(yī)家大多認(rèn)為刺絡(luò)拔罐法通常是一種只是針對(duì)實(shí)證的治法，對(duì)于虛證的治療則不可取。但實(shí)際于“虛”而言，早在《內(nèi)經(jīng)》中便已有了刺血療法治療虛證的記載，認(rèn)為其是通過(guò)疏通而達(dá)到補(bǔ)虛的目的[22]?！鹅`樞·癲狂》載：“短氣息短不屬，動(dòng)作氣索，補(bǔ)足少陰，去血絡(luò)也?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷份d：“久痹不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血。”《靈樞·終始》載：“久病者，邪氣入深……必先調(diào)其左右，去其血脈，刺道畢矣?！庇纱丝芍獙?duì)于久病之人，仍可細(xì)察其血絡(luò)，通過(guò)刺血療法放出惡血以治療疾病。此外，著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論》、張子和在《儒門事親》中均有對(duì)于虛證患者采用刺絡(luò)放血法的記載[22]?！镀⑽刚摗份d：“脾胃虛弱……于三里下三寸上廉出血?！薄度彘T事親·卷一·目疾頭風(fēng)出血最急說(shuō)》載：“出血者，乃所以養(yǎng)血也?！睆堊雍驼J(rèn)為刺絡(luò)放血法既可攻邪，也可治療虛證，其目的不僅是祛除有余之血，更為重要的是通過(guò)放血而養(yǎng)血造血[23]。綜上可以看出刺絡(luò)放血法不僅遵循了實(shí)則瀉之的原則，而且同時(shí)具有補(bǔ)虛泄實(shí)、調(diào)整氣血的作用，對(duì)于PHN的治療非常適宜。

王麗、田浩等[24-25]發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)拔罐可有效改善PHN患者的疼痛，提高睡眠質(zhì)量，其機(jī)理可能是通過(guò)刺絡(luò)拔罐降低患者血清P物質(zhì)、白細(xì)胞介素6(IL-6)，進(jìn)而促進(jìn)炎性因子吸收，抑制炎性因子釋放，促進(jìn)受損神經(jīng)元的修復(fù)。劉鳳年等[26]發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)拔罐法對(duì)比單純西藥治療，能更明顯提高治療總有效率比較，降低疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，表明刺絡(luò)拔罐能明顯提升治療效果，降低患者疼痛，其機(jī)理可能與刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，提升痛閾，加速血液及淋巴的循環(huán)有關(guān)。趙瑩瑩等[27]納入56例PHN患者，發(fā)現(xiàn)在局部阿是穴行梅花針叩刺絡(luò)脈出血后結(jié)合拔罐療法，對(duì)比單純毫針圍刺治療，更能明顯降低VAS評(píng)分及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分(PSQI)。任雁威等[28]納入35例PHN患者，發(fā)現(xiàn)皮膚針刺絡(luò)拔罐法治療可明顯改善患者VAS、PSQI、漢密頓抑郁量表評(píng)分(HAMD)和中醫(yī)證候積分。

4 經(jīng)典病例

患者，女，59歲，2021-02-12初診。主訴：右側(cè)胸脅部針刺樣疼痛4+月?，F(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸脅疼痛，疼痛明顯，局部伴有清亮水皰，呈簇集分布，遂于當(dāng)?shù)嘏c醫(yī)院皮膚科就診，經(jīng)相關(guān)檢查、查體后診斷為“帶狀皰疹”，予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療后患者皰疹消失，皮膚皮損愈合，遺留右側(cè)胸脅處皮膚色素沉著，局部皮膚針刺樣疼痛，夜間明顯，自訴局部皮膚麻木，偶有瘙癢。遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予普瑞巴林對(duì)癥止痛，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，經(jīng)治療1周后患者疼痛稍有緩解，局部皮膚麻木、瘙癢無(wú)明顯改善?；颊咦栽V在服用西藥期間頭暈，擔(dān)心長(zhǎng)期服用西藥有副作用，便停止使用西藥。停藥后疼痛復(fù)發(fā)，夜間明顯，影響睡眠。后在朋友介紹下來(lái)我科就診，初診癥見(jiàn)：患者神清，精神疲倦，查見(jiàn)右胸脅部皮膚暗紅色色素沉著，患者訴右側(cè)胸脅部針刺樣疼痛，夜間加重，影響睡眠，局部皮膚麻木、瘙癢，平素穿衣摩擦疼痛亦加重。納欠佳，眠差，二便正常。舌質(zhì)淡黯，有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈腫脹迂曲，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。疼痛強(qiáng)度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定為6分。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。中醫(yī)病名：蛇丹愈后痛，辯證為瘀毒損絡(luò)、氣滯血瘀證，中醫(yī)治以放血瀉毒、通絡(luò)止痛。治療：阿是穴(疼痛局部)刺絡(luò)拔罐法，使用一次性使用無(wú)菌注射針在痛區(qū)皮膚放血，深度約 3-4 mm，密度每針間隔約10 mm，以皮膚微量出血為宜。再用閃火法在刺絡(luò)的部位拔罐，出血量以1-5 mL為宜，每罐留置 3-10 min，使局部皮膚潮紅，甚或皮下淤血呈紫黑色。起罐后用無(wú)菌干棉球擦凈滲出物及血跡，局部涂以安爾碘消毒，最后外敷無(wú)菌紗布。隔日治療1次。2021-02-01二診，患者訴局部疼痛、瘙癢較前緩解，VAS評(píng)分3分，局部麻木感仍較明顯，予治法同前。2021-02-16三診，患者訴白天已基本無(wú)疼痛，夜間局部有輕微疼痛、瘙癢，麻木感較前減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，予治法同前。續(xù)復(fù)診6次后，患者疼痛、瘙癢、麻木等不適感基本消失，囑患者避風(fēng)寒，調(diào)飲食，暢情志，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。2021-08-12電話隨訪患者，訴疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

5 體會(huì)

本文以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“菀陳則除之”原則作為總則，運(yùn)用刺絡(luò)拔罐療法，從“虛、瘀”認(rèn)識(shí)PHN的病因病機(jī)，以“祛瘀止痛、扶正通絡(luò)”為治療大法，探討刺絡(luò)拔罐法在PHN中的應(yīng)用。綜上可以看出，“菀陳則除之”是指導(dǎo)刺絡(luò)拔罐法治療PHN的理論依據(jù)與指導(dǎo)原則。刺絡(luò)拔罐法具有祛瘀生新，疏經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)虛泄實(shí)，調(diào)整氣血的功效，正好與PHN的發(fā)病機(jī)制對(duì)應(yīng)。故依據(jù)“菀陳則除之”理論，針對(duì)PHN的病因病機(jī)，使用刺絡(luò)拔罐法可達(dá)到祛瘀生新、扶正通絡(luò)的作用，從而達(dá)到良好的治療效果。