彭羅燕 易亞喬* 朱萱 成紹武 陸澤彬 劉林 周千

(湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208)

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學迅猛發(fā)展,心腦一體化觀念不斷被提出。所謂心腦一體,主要體現(xiàn)在心、腦兩個器官在生理和病理方面的相互作用,以神經(jīng)體液系統(tǒng)為基礎,交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)參與心腦的調節(jié)[1]。近代時期,中西匯通學派代表醫(yī)家張錫純提出“心腦相通”之說。神明藏于腦而發(fā)于心,是心腦相通的關鍵點所在。從古至今,關于“神明孰主”之爭未曾休止。本文通過文獻溯源,基于“神明孰主”之爭,探討“心腦相通”理論,以期豐富其科學內涵。

1 “神明孰主”之歷史沿革

1.1“神明”的內涵 “神”指事物的本質屬性,是主宰事物運動變化、興衰存亡的根本因素[2]?！鹅`樞·天年》中有此問答:“何者為神?血氣已和,營衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人?！薄吧瘛奔词侨梭w的生命活動?！吧瘛痹谥嗅t(yī)學中有廣義與狹義之分。廣義之神,存在雙層含義:一是指人體的精神意識思維活動;二是指機體的生理功能活動[3]。具體是指人體的形象、言語、面色、應答、姿態(tài)、肢體活動等。《素問·移精變氣論》曰:“得神者昌,失神者亡。”即指廣義之神。狹義之神,僅是指人的精神、意識、思維、情感活動及性格傾向等[4],即為神志。

“明”為“神”之外在體現(xiàn)?！墩f文解字》曰:“朙,照也。”“神”藏于內,“明”顯于外,合稱“神明”[5]。由此可知,“神明”即為人體生命活動的外在表現(xiàn)。

1.2“心主神明”學說 中醫(yī)藏象學認為“心”,非單指解剖意義上的心臟,而是建立在整體觀上以系統(tǒng)論為根基的心系。正如近代名醫(yī)惲鐵樵所言:“內經(jīng)之五臟,非血肉之五臟”。心具有兩大生理功能,一可主血脈,二可主神明,由此將心衍生為“血脈之心”和“神明之心”。鞠寶兆[6]先生指出古人已認識到主動脈瓣、肺動脈瓣、房室瓣等結構,也認識到心與左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈和上腔靜脈的連屬關系。由此可說明在殷商之時,古人便對心臟的結構及心臟與血管的連屬關系有了較清晰的認識[7]。“血脈之心”是心氣驅動和調節(jié)全身血液流動,起到營養(yǎng)和滋潤作用,與現(xiàn)代醫(yī)學心臟功能相似。“神明之心”指心可主宰人之精神、意識、思維活動等。二者相合一體,生理相依,共為心系組成部分。

“心主神明”學說作為中醫(yī)理論,首見于《素問·靈蘭秘典論》,“心者,君主之官也,神明出焉。”心為君主之官,調控人體生理及心理狀態(tài),對生命活動具有主宰作用,為后世“心主神明”說奠定總綱?！鹅`樞·邪客》提及:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也?！毙目芍髟孜迮K六腑,是人體精神之所在。此后,《黃帝內經(jīng)》提出“五神藏”的觀點,“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志,是謂五臟所藏?！薄鹅`樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖?！薄额惤?jīng)·疾病類》曰:“心總五臟六腑,為精神之主……皆聽命于心?！盵8]神志歸屬于五臟,心為其首。心主神明基于五臟藏神論演變而來。至東漢時期,張仲景在《傷寒雜病論》中多處談及“心煩”“心中煩”“心中懊”等以心為主的神志改變。明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學入門·臟腑條分》提出:“心者一身之主,君主之官。”其將心分為“血肉之心”“居肺下肝上”;“神明之心”“主宰萬事萬物”,兩者各有所司。心主神明,統(tǒng)帥五臟思維意識調控功能,其實質就是心接受外界事物并做出反應,五臟在“心神”的主導下協(xié)作完成一系列復雜的精神活動[9]?！靶闹魃衩鳌睂W說在中醫(yī)發(fā)展的歷史長河里持續(xù)占有主流地位。

1.3“腦主神明”學說 早于先秦時期,腦的相關認識與理解已產(chǎn)生?！端貑枴っ}要精微論》曰:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣”,指出頭腦是人的精神之處,所以精神與腦密切相關[10]。《黃帝內經(jīng)》雖對腦存有論述,但腦被歸為奇恒之腑,此時的地位不能與心相比擬。漢代《春秋緯元命苞》曰:“頭者,神所居,上圓象天,氣之府也?！薄讹B囪經(jīng)》記載:“太乙元真在頭,曰泥丸,總眾神也?！痹缎拚媸畷芬仓^:“天腦者,一身之宗,百神之會,道合太玄,故曰泥丸?！钡兰覍⒛X稱之為泥丸,掌管五臟。明以前所論“腦主神明”說多起于道家及煉丹術。明代后,西方傳教士進入中國,傳播現(xiàn)代醫(yī)學、天文學、哲學等知識,部分醫(yī)家受此影響,進一步強調腦與神明之關系。明代醫(yī)藥學家李時珍率先提出“腦為元神之府”,突破了傳統(tǒng)理論所言“心主神明”學說的限制,為后世的發(fā)展奠定了基礎。清代王清任在諸條件之上開創(chuàng)“腦髓學說”,認為“靈機記性在腦不在心”,至此腦、心、神三者關系愈發(fā)緊密。“精汁之清者”是構成腦髓的基本物質,是產(chǎn)生“神”的物質基礎,而腦為髓海,是精髓聚集之所,這便是靈機記性得以產(chǎn)生并貯藏的所在,故腦髓的充盛與否和靈機記性的旺盛是密切相關的[11]。

“腦主神明”理論主要體現(xiàn)在以下方面,一是生命活動,《靈樞·海論篇》云:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！蹦X能支配全身,其有余或不足皆可影響生命狀態(tài)。二是感覺運動,清代名醫(yī)王惠源認為,人體產(chǎn)生聽覺、視覺、味覺、嗅覺等感覺的機理在于耳、目、口、鼻為大腦的感覺器官,為腦所生,亦為腦所主。三是精神活動,清代汪昂提出:“人之記性皆在腦中?！逼涿鞔_言及大腦活動與人體精神記憶密切相關。

1.4“心腦共主神明”學說 19世紀中葉后,西方醫(yī)學大量傳入中國,迅猛沖擊我國傳統(tǒng)醫(yī)學,中西醫(yī)論爭勢若冰炭。面臨這一危急局面,為順應時代所需,眾醫(yī)家博采眾長,融會貫通,汲取西醫(yī)之所長,為中醫(yī)所用,中西匯通學派由此應運而生。清末醫(yī)學泰斗張錫純衷中參西,摒棄崇古泥古、固步自封的觀點,崇尚臨床試驗,為中西匯通學派之代表。張氏首次提出“心腦共主神明”學說,認為神明其體在腦,其用在心的學術論點。在探討“神明孰主”的基礎上,“心腦相通”理論也逐步形成。

2 “神明孰主”之科學內涵

2.1“心主神明”科學內涵 心系疾病常伴有情志的病理性改變。心血管疾病常兼精神性障礙,如冠心病合焦慮癥發(fā)病率逐年增高,危害極大,為醫(yī)學界提出新的治療難題。面對這一嚴峻現(xiàn)狀,胡大一等心血管專家提出了“雙心醫(yī)學”的概念,指出在治療冠心病患者的同時,應關注患者的精神心理狀態(tài),對合并焦慮的患者應進行抗焦慮治療[12]。雙心疾病,即心理心臟病,臨床以心血管系統(tǒng)疾病(如冠心病、心力衰竭、心律失常等)與精神或情緒異常(如焦慮、抑郁、狂躁等)并見為特征,二者往往互為因果[13]。治療上,針對此精神類并發(fā)癥,亦可從心論治。如李海龍[14]將66例門診及住院冠心病合并焦慮抑郁患者分為中醫(yī)治療組和對照組,兩組均以常規(guī)治療為基礎治療,中醫(yī)治療組加用養(yǎng)心湯,對照組加用氟哌噻噸美利曲辛。結果顯示,總有效率中醫(yī)治療組為84.8%,對照組為63.6%,從而驗證了養(yǎng)心湯加減可治療冠心病合并心理障礙之氣血虛滯證。

雙心疾病是“心主神明”學說有力的現(xiàn)代科學論證,心臟疾病常可影響神志清明,此為心氣受損,神明失司之印證。

2.2“腦主神明”科學內涵 腦為元神之府,主統(tǒng)五臟之神志,五臟所化所藏神志,皆受到腦神的支配[15]。腦主神明說有其解剖學基礎,腦位于顱內,由髓匯集而成,在頭直通口鼻眼耳諸竅,下延脊髓,并一直沿脊柱向下,有督脈貫通,是神明產(chǎn)生、發(fā)出之處,是生命之主宰[16]。中醫(yī)腦病是指各種致病因素直接或間接作用于腦、脊髓而導致腦和脊髓功能障礙或異常的一類疾病[17]。腦主情志,情志疾病往往可從腦論治。以抑郁癥為例,抑郁癥是指以顯著而長久的情緒低落、壓抑為主癥的情志病,臨床可見思維遲緩、意識減退、悲觀厭世等癥狀,為心境障礙的常見類型之一。中醫(yī)并無此名,但有郁證之說。情志與五臟相關,受腦神支配。郁證病機關鍵為腦神逆亂,神機失用,不能發(fā)揮其調節(jié)作用,從而致使病癥的發(fā)生,其病位在腦。

蔡海紅等[18]學者曾在研究中指出,郁癥的主要病機為腦神失調,對于腦神失?？梢酝ㄟ^督脈的經(jīng)穴來進行調節(jié),從而獲得與抗抑郁西藥相同的治療效果?，F(xiàn)代抑郁癥研究以網(wǎng)絡理論體系為基礎,對重度抑郁癥患者的腦網(wǎng)絡狀況進行深度分析和理解,在研究結果中指出,重度抑郁癥患者存在執(zhí)行功能腦去電效率明顯降低,而邊緣環(huán)路腦區(qū)點效率升高情況,與正常人相比重度抑郁癥患者執(zhí)行功能對負性情感加工行為調節(jié)作用下降,增強機體負性情感,在產(chǎn)生大量負性情緒的同時,患者則表現(xiàn)出抑郁的癥狀[19]。此種負性的精神情志障礙亦可由腦部疾病所致。缺血性腦卒中是一種發(fā)病急驟的腦部血液循環(huán)障礙性疾病,故又稱腦梗死,是多種誘因所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。卒中后抑郁指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥,屬于繼發(fā)性抑郁癥,表現(xiàn)為情緒抑郁、言語減少、食欲不佳、精力不足、睡眠障礙、興趣缺乏、主動性差、不配合康復治療等[20]。卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,發(fā)病率較高。

情志與腦可互為致病因素。腦主精神活動、情志轉變、意識思維,即腦主神明。該學說對現(xiàn)代臨床多學科治療疾病具有充分的指導意義。

2.3“心腦共主神明”的理論基礎

2.3.1心與腦生理相關 心與腦共為重要的人體生理活動器官,是精神意識所歸之處,與“神明”密切相關。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·癇痙癲狂門》中言:“心腦息息相通,其神明自湛然長醒?！毙摹⒛X以“神明”為紐帶緊密聯(lián)系,在生理上具有相通之處。

心與腦之間通過遍布全身的經(jīng)絡系統(tǒng)緊密相連,其中以絡脈為主。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“諸脈之浮而常見者,皆絡脈也?！苯j脈為溝通各臟腑的橋梁,其通過運行氣血,內在臟腑、外在肌腠滲濡灌注,從而實現(xiàn)內外、上下等臟腑官竅連屬,形成一個整體的網(wǎng)絡[21]。唐容川于《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中云:“臟腑經(jīng)脈皆交匯于腦,源液出入,豈無其路。”督脈之走行則“入絡腦,貫心”;足太陽膀胱經(jīng)“屬腦、絡心”,可將心之氣血等上輸于腦,且心經(jīng)與心包經(jīng)穴位,亦可治療腦部神志疾病。中醫(yī)十二經(jīng)脈氣血通過陽經(jīng)流注到頭面諸竅,與腦相聯(lián)系,故心通過經(jīng)脈氣血流注與腦相聯(lián)系。此外,心主神明,管理人的意識、思維、情感等精神活動,而腦的生理功能也包括主精神意識,故心、腦均與人的精神意識思維有關[22]。二者功能相近,以絡脈相通,在生理上息息相關。

2.3.2心與腦病理相通 現(xiàn)代諸多醫(yī)學臨床研究皆可證明,心臟通過本身泵血功能為人類生命活動提供了重要支撐。心通過血液將多種營養(yǎng)成分運送至全身,滋養(yǎng)大腦,助其正常運行。腦的功能失調也可能導致心臟異常反應。如蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起明顯的心電圖改變,包括Q-T間期延長,甚至室顫[23]。

通常心、腦疾病可互為致病因素。多類心臟病可影響腦功能,如冠心病、急性心肌梗死、病竇綜合征、風濕性心臟病等疾病,可引起心排血量減少、系統(tǒng)血壓下降而導致突發(fā)性暈厥抽搐昏迷、局灶性神經(jīng)征、精神智力障礙等腦癥狀的產(chǎn)生。同時,多種急性腦部疾病又可影響心臟的生理功能,如腦出血、急性顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦病當累及腦干、下丘腦等組織所在位置,而引起心內膜下出血、心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病。此被稱為心腦綜合征或腦心綜合征。此外,田瑞振等[24]學者研究證明,冠心病特別是心肌梗死病人,其脊髓到大腦皮質第一感覺區(qū)的中樞軀體感覺通路存在亞臨床損害。因此,基于現(xiàn)代病醫(yī)學研究可知,心與腦在病理上緊密相連。

2.3.3“心腦共主神明”的理論內涵——心腦相通 自《內經(jīng)》起便已提出“心主神明”之說,該論點與腦為元神之府并不矛盾。心腦共主神明,此處所言之“神”為廣義之神,是人體各種生命活動的宏觀表現(xiàn)。“神”分為元神與識神。道家認為元神為識神之體,識神為元神所化。張錫純對此亦述及,“腦中為元神,心中為識神”。腦居于人體最高處將最初的清凈意識傳于心,再由心與自身之處境加工為識神,形神合一而發(fā)于在外之形體。元神與識神一體而化,故心腦相通。

五臟一體觀為中醫(yī)整體觀念的突出體現(xiàn),亦為藏象學說的重要論點之一。人體外在的形體官竅,分別歸屬于以五臟為中心的五個生理系統(tǒng),系統(tǒng)之間存在協(xié)調統(tǒng)一的關系,因而外在形體官竅的功能,不僅與其內在相應臟腑密切相關,且與其他臟腑功能緊密聯(lián)系,由此構成一個統(tǒng)一有機整體。中醫(yī)心系主神明,調控精神、意識、思維、語言、行為、情感等活動,包括了現(xiàn)代腦神經(jīng)中樞系統(tǒng)功能。前述內經(jīng)所記載心、腦的特性,亦可印證此二者生理功能異常,易使人體受邪,影響神志思維的靈敏程度。心、腦共為一體,兩者相通,皆主神志。腦、心在機體內處于主導地位,是機體生命中樞,是調控、支配機體生命活動的指揮中心[25]。現(xiàn)代亦有學者研究認為,源于內經(jīng)的中醫(yī)藏象心象,是指以心為中心的大心系統(tǒng),實際上是指“心血管-內分泌-腦神經(jīng)系統(tǒng)”[26]。

3 小結

早于先秦時期,“心主神明”說的相關論述便已產(chǎn)生,其在中醫(yī)研究中一直占有正統(tǒng)地位,指導著臨床方方面面。從某種程度上而言,“心主神明”說是導致中醫(yī)學對腦這一重要臟器缺乏獨立完整認識的原因之一。近代時期,伴隨西學東漸,新思潮的涌入,打破“心主神明”的一貫思路。中醫(yī)學者提出“腦主神明”說,在一定程度上提升了醫(yī)家對腦的重視程度,但也不能以此完全否定心在調控神明方面的作用。

近代醫(yī)家張錫純提出“心腦共主神明”之說,為后世心、腦的理論研究開辟了新的路徑?！靶哪X共主神明”是中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn),從實踐中總結,又指導于臨床實踐的寶貴理論。心為火臟,主血脈,為神明提供物質基礎。腦為元神之府,與思維記憶息息相關,是神明正常運行的功能基礎。“心腦共主神明”一說才能更加全面協(xié)調“腦神”與“心神”之功用,從整體觀念上參悟“心腦相通”的理論,并以此指導臨床辨證治療,促進以“心腦共主神明”論為核心的系列工程創(chuàng)建,推動中醫(yī)藥心-腦學科的現(xiàn)代化發(fā)展。