李萌 周昕欣

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 沈陽 110847)

蕁麻疹是一種以皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、劇烈瘙癢為主癥的過敏性皮膚病,是最常見的皮膚病之一。慢性蕁麻疹(chronic urticaria,CU),指蕁麻疹每周發(fā)作兩次以上,并持續(xù)復(fù)發(fā)超過六周,發(fā)病率約為0.05%～3%[1]。中醫(yī)稱本病為“癮疹”“赤白游風(fēng)”“鬼飯疙瘩”等,以表虛衛(wèi)外不固,感受風(fēng)邪;飲食不節(jié);情志內(nèi)傷;肝腎不足,血虛風(fēng)燥等為主要病機(jī),其中,情志內(nèi)傷既是CU發(fā)病的關(guān)鍵致病因素,也是CU病變過程中的突出病癥表現(xiàn),而“情志怫郁”作為情志內(nèi)傷的重要類型,可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,氣血不和,肌膚失于濡養(yǎng),風(fēng)邪外侵;或焦慮抑郁使氣機(jī)不暢,陰陽失和,火熱內(nèi)生,壅滯肌膚,促進(jìn)CU病變發(fā)生,使病情遷延反復(fù)。因此,從“情志怫郁”探討CU的病因病機(jī)及辨治,對于提高其臨床療效,具有一定的理論及實(shí)踐參考價(jià)值。

1 “情志怫郁”與心身性皮膚病

皮膚與神經(jīng)精神系統(tǒng)具有相同的胚胎起源,并存在免疫系統(tǒng)、激素和神經(jīng)遞質(zhì)之間獨(dú)特的相互作用[2],因此,精神障礙及心理問題在許多皮膚病的發(fā)生發(fā)展過程中起有重要作用[3]。首先,皮膚病伴發(fā)精神疾病現(xiàn)象十分常見,各種皮膚病變在侵犯五臟過程中,可產(chǎn)生浮躁、暴躁、急躁、煩躁和焦躁等情緒表現(xiàn),并影響皮膚病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后[4],而皮膚病的反復(fù)發(fā)作,又給患者帶來巨大的心理壓力,而愈發(fā)抑郁急躁、緊張焦慮,極易形成惡性循環(huán)更加遷延難愈。研究顯示,神經(jīng)精神因素導(dǎo)致CU發(fā)生與發(fā)展的作用機(jī)制,與NGF、SP、CGRP、內(nèi)源性阿片樣肽類、5-HT及肥大細(xì)胞等多種因素有關(guān),但詳細(xì)機(jī)制仍有待于深入研究[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志內(nèi)傷是各類疾病發(fā)生的關(guān)鍵病因,各種社會(huì)因素如經(jīng)濟(jì)或家庭狀況、文化程度、人際關(guān)系等均能影響人的情志活動(dòng),若不能調(diào)節(jié)適應(yīng)則可直接損傷臟腑精氣,誘發(fā)多種情志病和心身疾病。在皮膚病的情志致病因素中,“情志怫郁”占有十分重要的地位?！扳鲇簟币嘧鳌扳鲢ā?即“心情不舒暢”[6]之意,主要表現(xiàn)為“情志郁結(jié)”及“氣機(jī)郁滯”[7]。“情志怫郁”不僅引起臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織、器官等部位氣機(jī)遲緩及消沉,破壞營衛(wèi)、氣血、陰陽等有序的平衡狀態(tài),也是風(fēng)、寒、濕、燥、火(熱)等六淫外邪侵襲,痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積的重要因素,影響并促進(jìn)了皮膚病證的發(fā)生、復(fù)發(fā)、遷延及演化。因此,積極控制焦慮、憤怒、害怕、羞恥、抑郁、恐懼等精神癥狀,是有效干預(yù)心身性皮膚病的重要方法。

2 “情志怫郁”與慢性蕁麻疹的病因病機(jī)

在CU發(fā)病過程中,“情志怫郁”損傷主要累及肺、肝、心、脾等臟,相應(yīng)表現(xiàn)為悲憂傷耗肺衛(wèi)、郁怒升發(fā)肝陽、焦慮郁遏心神、憂思郁滯脾氣等病因病機(jī)。

2.1悲憂傷肺,肺衛(wèi)不固,風(fēng)蘊(yùn)肌膚 因肺主呼吸之氣及周身之氣的生成及運(yùn)行,通過宣發(fā)及肅降的協(xié)調(diào)配合,使氣血津液運(yùn)行輸布至周身各處,肺氣宣發(fā)衛(wèi)氣、津液、陰血,達(dá)皮膚、腠理、玄府,發(fā)揮防御、溫煦、滋潤、濡養(yǎng)等作用,肺與皮膚相互為用,兩者在生理病理上密切相關(guān)?！吨T病源候論·風(fēng)病諸候下·風(fēng)候》云:“人皮膚虛,為風(fēng)所折,則起癮疹?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》又云:“風(fēng)邪客于肌中則肌虛,真氣發(fā)散,又被寒搏皮膚,外發(fā)腠理,開毫毛,淫氣妄行之則為癢也?！本赋鐾庑扒忠u是CU發(fā)生的主要外因。近年研究顯示,在外因致病過程中,環(huán)境污染與CU發(fā)病率之間有顯著相關(guān)性,環(huán)境毒邪的病因病機(jī)、致病特點(diǎn),與CU發(fā)病機(jī)制有一定相似性[8],提示增強(qiáng)肺衛(wèi)防御功能對CU防控及治療具有重要意義。由于肺氣及衛(wèi)陽的生成、運(yùn)行及布散,易于受到悲憂情志刺激影響,而產(chǎn)生正氣耗損及氣機(jī)逆亂。因此,若患者意志消沉,悲哀憂傷過度,日久損傷肺之氣陰,皮膚失養(yǎng),衛(wèi)氣不固;或因癮疹遷延不愈,病情反復(fù)發(fā)作,長期產(chǎn)生負(fù)面悲憂情緒,致肺氣生成不足,宣肅失利,均可引起營衛(wèi)失和,衛(wèi)外失職,風(fēng)邪乘虛外侵,蘊(yùn)結(jié)皮膚,游移走竄,不定時(shí)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、瘙癢等癥狀表現(xiàn)。因此,積極改善悲觀不良情緒,恢復(fù)肺主治理調(diào)節(jié)氣血津液功能,保證肺氣充沛,肺氣通利,防止外邪侵襲,是各種皮膚病證的治療基礎(chǔ),更是CU治療及康復(fù)的前提條件。

2.2郁怒傷肝,肝陽化火,血隨風(fēng)動(dòng) 肝升發(fā)條達(dá)、通調(diào)氣機(jī),肝藏血,乃氣血運(yùn)行樞紐,肝氣疏通便氣血充足,皮膚得肝木濡養(yǎng)則潤澤健康?！秴亲ⅫS帝內(nèi)經(jīng)素問》曰:“肝氣急而志怒,故為將軍之官。”肝主調(diào)暢情志,怒氣最易傷肝。若郁怒日久,則肝失疏泄,肝氣郁滯則氣血不和,搏于肌膚可發(fā)為CU;另一方面,肝郁日久,升發(fā)太過,則肝陽上亢,郁而化火,耗陰生風(fēng)[9],加之外界之風(fēng)通于肝,血隨風(fēng)動(dòng),而發(fā)為風(fēng)團(tuán),皮膚瘙癢。正如《醫(yī)學(xué)入門》載:“赤白游風(fēng)屬肝火?！薄锻饪茦幸ふ摮喟子物L(fēng)》云:“赤白游風(fēng),屬脾肺氣虛,腠理不密,風(fēng)熱相搏,或寒閉腠理,內(nèi)熱拂郁;或陰虛火動(dòng),外邪所乘;或肝火風(fēng)熱、血熱?！本f明肝火與CU密切相關(guān)。過度憤怒、抑郁煩躁等不良心理因素,是影響CU發(fā)病的重要病因,多表現(xiàn)為肝郁化火證候,平素情緒暴躁,善太息,治以疏肝理氣泄熱,常用柴胡、梔子、芍藥等治療。若氣滯重者加木香、香附等,以破氣行滯;若肝郁日久,引起脾虛,正如《金匱要略》所云:“見肝之病,知肝傳脾。”可加白術(shù)、山藥、黨參等,以健脾益氣,或治以疏肝泄熱,調(diào)和肝脾,涼血祛風(fēng),并注意調(diào)攝精神抑郁[10],或采用養(yǎng)血疏肝通絡(luò)法配合心理干預(yù)治療,對于CU合并H.pylori感染,具有療效確切,復(fù)發(fā)率低,H.pylori根除率高等治療特點(diǎn)[11]。因此,注重肝臟“體陰用陽”生理特性,治以養(yǎng)肝、柔肝、平肝、疏肝,恢復(fù)肝主調(diào)暢情志功能,兼顧調(diào)理脾胃運(yùn)化及升降,對于CU遷延不愈者,可另辟蹊徑,使預(yù)后更佳。

2.3心神郁遏,化火傷陰,血虛失養(yǎng) 《素問·至真要大論》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心。”《外科大成》亦云:“疹屬少陰君火。”指出心主藏神功能失常,常表現(xiàn)為機(jī)體疼痛、瘙癢等感覺異常,且心為君火之官,以陽氣為用,心神調(diào)節(jié)心之氣血陰陽運(yùn)行,維系了心臟正常搏動(dòng)的頻率及節(jié)律,調(diào)控了各臟腑組織器官功能發(fā)揮。若心神郁遏,神氣不行,心陽郁而化生火熱,則熏灼耗傷肌膚陰血,肌膚失于陰血濡養(yǎng),又外風(fēng)襲表則皮膚瘙癢可發(fā)風(fēng)團(tuán)。王冰在《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中便有記載:“心寂則痛癢微,心躁則痛癢甚?！闭f明若心神不寧,煩躁不安可加重瘙癢,也明確了心神對瘙癢性皮膚病有著十分重要的影響。此類患者可見平素心煩不止,兼有心悸不安,失眠等癥狀,甚或皮膚干燥、甲錯(cuò)等血虛風(fēng)動(dòng)之癥。選用合歡皮、酸棗仁、柏子仁等以養(yǎng)心安神,平素注意心態(tài)平和,舒暢寧靜則預(yù)后更佳。如張靖芳[12]認(rèn)為心之陽氣散布于皮表的各種組織,維持皮表正常生理功能、抵御外邪侵襲,而從心陽、心血、心神論治蕁麻疹,可有效改善癥狀,提高治愈率,同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。另一方面,CU患者常伴隨情志煩躁、風(fēng)團(tuán)紅赤、夜臥難安等癥狀,亦是由心火內(nèi)炎,心神郁遏不寧所致。采用安神止癢湯治療慢性蕁麻疹,以生龍骨、煅牡蠣為君藥,安神潛陽,與氯雷他定分散片比較,可顯著降低皮損程度、改善瘙癢情況[13]。

2.4思慮郁脾,氣虛痰凝,遷延反復(fù) 《丹溪心法》云:“癮疹多屬脾?！盋U常因難以忍受的劇烈瘙癢,給生活和工作,帶來極大困擾,使患者產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒。同時(shí),本病易發(fā)生于手臂、顏面等暴露部位,并可留下色素沉著,或搔抓瘢痕,影響美觀,加重患者心理壓力,致使思慮過度或所思不遂,導(dǎo)致氣滯或氣結(jié),而郁滯脾氣,又可因?qū)嬍畴y安,飲食失節(jié),而致脾失運(yùn)化,正氣化生不足,水液不歸正化,痰濁內(nèi)生,蘊(yùn)結(jié)化熱,與風(fēng)邪膠結(jié)于肌膚,肌膚失養(yǎng),營衛(wèi)失和,瘙癢反復(fù)不愈。在病因病機(jī)方面,毛鈴泠[14]指出脾虛濕邪內(nèi)蘊(yùn),裹挾風(fēng)寒熱瘀諸邪,壅遏體內(nèi)及肌表,是CU遷延難愈的主要病機(jī)。在治療方面,皮膚科泰斗趙炳南教授根據(jù)古方五皮飲化裁而成多皮飲,以健脾除濕治本為主,佐以和血疏風(fēng)而止癢,用于治療頑固性CU,具有較好的臨床療效[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為氧化應(yīng)激反應(yīng)與CU發(fā)病密切相關(guān),可促使肥大細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等在CU患者皮內(nèi)浸潤[16],而氧化應(yīng)激反應(yīng)是痰與CU發(fā)生的交叉環(huán)節(jié)[17]。因此,基于“脾為生痰之源”理論認(rèn)識(shí),通過健脾化痰祛濕,輔以音樂情志護(hù)理,排解憂愁思慮情緒,謹(jǐn)調(diào)飲食五味,恢復(fù)脾氣健運(yùn)之職,可以阻斷病情遷延發(fā)展進(jìn)程。

3 結(jié)語

隨著心身醫(yī)學(xué)理論與皮膚病學(xué)發(fā)病機(jī)制的深入交融,使銀屑病、痤瘡、黃褐斑、蕁麻疹等多種心身性皮膚病治療效果不斷提高。由于人體內(nèi)存在著承擔(dān)情志活動(dòng)的整體調(diào)控系統(tǒng)[18],而中醫(yī)藥學(xué)在“整體觀念”指導(dǎo)下,對慢性蕁麻疹研究方法和治療方案呈現(xiàn)多樣化趨勢[19],其以“形神一體觀”為主導(dǎo)診療思想,從社會(huì)心理、精神情志角度出發(fā),靈活辨治皮膚損傷及感覺異常,是中醫(yī)皮膚病治療的特色及優(yōu)勢所在,應(yīng)加以推廣、應(yīng)用及提高。雖然從皮膚病學(xué)學(xué)科延展、病因病機(jī)理論深化、臨床證治實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等層面,均有力支撐從情志內(nèi)傷辨治CU的科學(xué)性及有效性,但從情志因素辨治CU的研究現(xiàn)狀來看,存在基礎(chǔ)及臨床研究數(shù)量稀少,研究層次及水平較低,尤其缺少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的實(shí)證研究等現(xiàn)實(shí)問題,且情緒的多變性,隱匿性,難掌控性,使其造模困難,難以有精確的鑒定標(biāo)準(zhǔn)[20]。鑒于中醫(yī)情志致病與人體內(nèi)部神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控系統(tǒng)關(guān)聯(lián)緊密[21],從“情志怫郁”理論出發(fā),以肺、肝、心、脾等藏象理論為核心,以悲憂、郁怒、思慮等情志為要素,以免疫反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血液流變學(xué)等為重要評價(jià)指標(biāo),全面詮釋CU的情志致病機(jī)制,客觀評價(jià)中醫(yī)情志干預(yù)的臨床效果,為豐富CU治則治法理論,探索有效干預(yù)手段,提供必要的證據(jù)支持。