丁鑫 董秋梅 樊烜婷 榮寶山 劉派 錢占紅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

2021年3月6日,習主席在看望參加政協(xié)會議的醫(yī)藥衛(wèi)生界教育界委員時強調(diào):要做好中醫(yī)藥守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展工作……使傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)揚光大。教育部在中醫(yī)藥教育綜合改革中提出提高中醫(yī)學類專業(yè)經(jīng)典課程比重,將中醫(yī)藥經(jīng)典融入中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床課程。加強中醫(yī)經(jīng)典教學是培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的重要途徑。溫病學屬于中醫(yī)經(jīng)典課程之一,其理論和經(jīng)驗具有較高的實用價值,長期以來一直有效指導著臨床實踐,特別是在近年新發(fā)的傳染性非典性肺炎、COVID-19等重大傳染病防治中發(fā)揮了重要作用。因此,夯實溫病學理論教育、傳承發(fā)揚中醫(yī)抗疫精神、培養(yǎng)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生防治臨床人才是中醫(yī)院校教育的重要責任。

國醫(yī)大師朱良春說過:“經(jīng)典是基礎(chǔ),師傳是關(guān)鍵,實踐是根本。”然而溫病學教學中存在臨床教學基地缺乏、臨床中醫(yī)門診溫病典型病例少的問題,因此課堂教學中多以溫病名家醫(yī)案教學為主。為更好地提高教學效果,解決以上教學之痛點,我校開設(shè)了《經(jīng)方實訓》課程,包含溫病學、傷寒論、金匱要略三門課實踐內(nèi)容。力圖通過“讀經(jīng)典、悟經(jīng)典、用經(jīng)典”這三重境界培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維。下面以溫病學實訓課為例,將兩年四學期,在中醫(yī)專業(yè)、針推專業(yè)開展實訓過程中積累的教學經(jīng)驗做一分享,以期為溫病學臨床教學提供思路與參考。

1 教學方法

1.1情景模擬教學 情景模擬教學是利用模擬技術(shù)設(shè)計高仿真模擬患者和臨床情景來代替真實患者進行臨床教學的一種教學方法,倡導以盡可能貼近臨床的真實環(huán)境和更符合醫(yī)學倫理學的方式開展教學和考核。1987年,模擬教學之父——美國斯坦福大學麻醉系DAVID GABA教授開發(fā)了第一個真正意義上的模擬人,1994—1995年美國匹茲堡大學和斯坦福大學率先建立了醫(yī)學模擬中心,隨后世界各地陸續(xù)建立了醫(yī)學模擬中心[1-3],2003年同濟大學附屬同濟醫(yī)院舉辦了首屆“現(xiàn)代科技在醫(yī)學模擬教育中的應(yīng)用”國際研討會,推動了其在我國醫(yī)學教育中的應(yīng)用[4]。

1.2標準化病人(Standardizedpatients,SP) SP是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后,能穩(wěn)定、逼真地模擬臨床病人癥狀的健康人,而且能充當醫(yī)學生的評估者和指導教師[5]。早在20世紀70年代,美國首次提出SP用于培訓醫(yī)學生的醫(yī)患交流、溝通技巧及體檢手法等技能,我國1991年由Paulal Stillman引入SP,1993年在美國中華醫(yī)學基金會的支持下, 華西醫(yī)科大學等醫(yī)學院校培養(yǎng)出了國內(nèi)第一批SP,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學各科臨床教學中[6-7]。

2 實訓條件

本校中醫(yī)學院有標準化病人研究生團隊,根據(jù)需要進行崗前培訓和隊伍人員充實。學生自愿報名,教師團隊參考相關(guān)文獻及書籍建立選拔標準,對報名者進行考核、篩選,最終建立以學生標準化病人(Student Standardized Patient,SSP)為主,教師標準化病人(Teacher Standardized Patient,TSP)為輔的標準化病人團隊。中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)診斷、中醫(yī)經(jīng)典專業(yè)專家組和本課題組成員共同制訂標準化病人培訓大綱,對標準化病人進行崗前反復(fù)培訓,并在正式應(yīng)用實訓教學前,專家組和本課題教師團隊對標準化病人進行兩次模擬情景考核,選出達到教學要求的SP參與教學。SP對醫(yī)案內(nèi)容嚴格保密,課上學生抽簽選擇SP進行醫(yī)患溝通。

3 教學準備

3.1教師準備 溫病經(jīng)典方名家醫(yī)案。①經(jīng)典方:銀翹散、桑菊飲、三仁湯、白虎湯、麻杏石甘湯、升降散等;②醫(yī)案來源:選取趙紹琴、蒲輔周、董建華等近現(xiàn)代名家醫(yī)案,并在不改變基本內(nèi)容基礎(chǔ)上進行標準化改造[8];中國知網(wǎng)文獻報道醫(yī)案;教師臨床門診典型醫(yī)案。

3.2課前教學引導 開課前一周發(fā)布教學日歷,線上平臺發(fā)放實訓醫(yī)案資料、評分表、病歷書寫樣稿;實訓教師錄播、直播或線下詳細講解教學方法;科學分組,布置實訓任務(wù)。

3.3學生準備 熟悉醫(yī)案,學生根據(jù)評分細則進行課前準備。

4 教學過程

4.1學生分組 每組5人。小組分工,根據(jù)醫(yī)案內(nèi)容進行中醫(yī)四診和現(xiàn)代醫(yī)學檢查分類,適當以方測證增加四診信息。撰寫情景模擬醫(yī)患表演劇本,課前排練,小組自審、助教再審;組內(nèi)討論醫(yī)案進行解析,并進行相關(guān)文獻、圖書查閱,完成講解PPT,提出思考課上進行互動。

4.2模擬門診醫(yī)患溝通 學生醫(yī)患表演,通過情景模擬或借助SP進行四診信息傳達與采集。每次課4學時,四組學生參與,兩組情景模擬,兩組與SP進行醫(yī)患溝通。

4.3學生分組討論、組間辯論 醫(yī)患表演組成員通過PPT進行醫(yī)案解析,并將課前準備中存在的問題進行組內(nèi)討論、組間互動,集思廣益。討論采用同伴學習方法,互相啟發(fā),體現(xiàn)“三人行,必有我?guī)煛敝畬W習理念。組間進行互評,鼓勵學生對醫(yī)案解析提出不同觀念,從問題中發(fā)現(xiàn)問題,帶動“找茬”,組間辯論[9]。

4.4醫(yī)案相關(guān)知識拓展 小組課前查閱文獻,對醫(yī)案進行相關(guān)知識拓展,特別是有關(guān)經(jīng)典方在COVID-19、SARS等疫病防治中的應(yīng)用,因這些都屬于中醫(yī)溫病中“瘟疫”的范疇。長期以來,溫病學理法方藥一直對疫病演變不同階段都具有減輕癥狀、阻斷病情進一步發(fā)展等重要的臨床指導意義[10-13]。

4.5教學過程注意事項 ①醫(yī)患溝通不超過10 min,隱形融入醫(yī)學人文關(guān)懷;②PPT不可大段文字堆積,要提煉關(guān)鍵詞、精煉句,能用視頻、圖片不用文字;③每組實訓過程進行實錄,回放訓練過程可做實訓教學示范及學生實訓準備參考。

5 課程考核

學生小組互相點評、教師點評。

參照中醫(yī)門診病歷質(zhì)量考核評分標準,加入醫(yī)患溝通能力、學習興趣的激發(fā)、自主學習能力的提高、臨床思維能力的改善、團隊合作精神的培養(yǎng)等評價,每個采分點設(shè)置為5個等級。

每次實訓成績=實訓課堂(40%)+書寫病歷手冊(60%),期末成績是四次實訓平均成績。

6 實訓目的

①培養(yǎng)學生臨證四診信息采集方法;②學生通過角色扮演、換位思考,深刻體會患者疾苦,產(chǎn)生共情,掌握醫(yī)患溝通基本技巧,提高學習興趣[14-16];③培養(yǎng)學生醫(yī)學人文關(guān)懷精神、倫理意識、職業(yè)素養(yǎng);④培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維能力、臨證診療能力;⑤小組分工提高文獻閱讀能力、責任意識,各盡其能,合作體現(xiàn)團隊協(xié)作能力。

7 教學效果

通過在針推專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)各連續(xù)兩屆共四學期開展溫病實訓課程,以溫病經(jīng)典方名家醫(yī)案為教學主要素材,采用情景模擬結(jié)合SP醫(yī)患溝通方法,采集四診信息,促進了學生學習積極性、主動參與度。通過匿名問卷調(diào)查,學生反饋匯總結(jié)果:課前案例準備鍛煉了學生文獻閱讀能力,逐漸有深度、有廣度;醫(yī)患表演鍛煉了學生溝通能力、中醫(yī)臨床思維能力及職業(yè)責任意識;案例解析、組間組內(nèi)討論,學生提出問題、各抒己見,為學生提供了思考的空間,交流互動的機會;實訓視頻及時放到學習平臺供學生回放互相學習,有利于學生發(fā)現(xiàn)自己問題、借鑒其他實訓組優(yōu)點,為下一次實訓做更好的準備。學院教學督導組對本課程教學方法給予較好評價。

7.1督導評價 病例及就診模擬準備充分,課始教師溫故知新;課中點評得當,能夠?qū)W生的中醫(yī)整體觀念和四診、辨證及方藥應(yīng)用進行綜合訓練,提高了學生理論與臨證的有效結(jié)合;課后病例書寫批閱建議嚴謹。

7.2學生評價 學生甲:通過四次實訓,我們小組根據(jù)老師和其他同學的建議不斷進行調(diào)整,準備內(nèi)容逐漸充實豐富,這個過程不僅培養(yǎng)了我們的四診采集方法、醫(yī)患溝通能力及中醫(yī)臨證思維能力,而且收獲了團隊的友誼,彼此促進、共同成長。另外,實訓的名醫(yī)醫(yī)案按語啟發(fā)了我們對一經(jīng)典方應(yīng)用的認識,促進了理論的反復(fù)學習,堅定了我們深入學習該課程的信心。學生乙:實訓過程培養(yǎng)了我們團隊協(xié)作、挑戰(zhàn)自我及探索新知的能力,同學們嘗試多渠道查找資料,主動分工合作,走出舒適區(qū)挑戰(zhàn)不擅長的新事物。課后實訓手冊書寫及教師批改建議規(guī)范了我們病歷書寫格式和相關(guān)內(nèi)容,同時實現(xiàn)了中醫(yī)思維和中醫(yī)術(shù)語的書面應(yīng)用。學生丙:實訓教師治學嚴謹、注重細節(jié),認真指出醫(yī)患表演、醫(yī)案講解及PPT制作等環(huán)節(jié)的不足,實訓中體現(xiàn)“學生為中心、教師為引導”的教學理念,教師善于啟發(fā),活躍課堂氣氛,能充分調(diào)動學生們主動參與的積極性,并隱形融入了醫(yī)德、師德及公共實驗室使用規(guī)范等思政教育。

8 展望與小結(jié)

情景模擬教學與SP應(yīng)用可安全、有效反復(fù)練習醫(yī)患溝通,針對性強、個體化明確,具有規(guī)范化、客觀性,可隨時擇一配合教師課堂教學;解決了患者就醫(yī)與醫(yī)學生實習之間的矛盾,克服中醫(yī)臨床教學中溫病典型病例少的弊端,培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學人文素養(yǎng),增強了臨證自信心[17-22]。

多功能化、虛擬化醫(yī)學模擬設(shè)備可實現(xiàn)各種場景下的模擬訓練,中醫(yī)經(jīng)典課程可選用合適的模擬設(shè)備或研發(fā)創(chuàng)新性醫(yī)學模擬產(chǎn)品以輔助教學。醫(yī)學模擬將是未來臨床實踐教學的主流,與發(fā)達國家相比我國還處于起步階段,我們應(yīng)搭建學術(shù)交流平臺,借鑒國外先進經(jīng)驗,勇于創(chuàng)新,完善我國醫(yī)學模擬教學體系[23]。事實上,任何模型、設(shè)備都有局限性,訓練SP相對成本較高、時間耗費多,人模擬情景教學雖然具有成本低的優(yōu)勢,但三者畢竟都存在按照預(yù)先設(shè)定進行模擬,與真實病人存在差距,因此在三者緊密結(jié)合臨床教學基礎(chǔ)上,學生進入大五臨床實習之前有必要適當進行課間門診實踐教學及床旁實習,利用寒暑假期安排中醫(yī)學生連續(xù)跟師學習,堅持現(xiàn)代中醫(yī)藥高等教育與傳統(tǒng)師承教育相融合的人才培養(yǎng)理念[24]。溫病學作為一門經(jīng)典理論與臨床相結(jié)合的課程,對其進行教學改革創(chuàng)新是中醫(yī)經(jīng)典教學的永恒主題[25]。