張紅梅 尹剛 劉蘭林 張曉軍 張永跟 陳玉狀 郭錦晨 劉柳青

(安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230012)

溫病學是研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及預防和診治方法的一門學科。溫病學的發(fā)展經歷了漫長的歷史過程,其萌芽于戰(zhàn)國—晉唐時期,成長于宋—金元時期,形成于明清時期,可以說溫病學是一門古老而又年輕的學科。目前全國中醫(yī)藥院校將溫病學和《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》列為中醫(yī)四大經典課程。溫病學雖為經典課程,但在教材和課程教學方面對原文重視不足,原文與本科課程教學內容及考試聯(lián)系不夠緊密[1]。如何解決此類矛盾?在有限的教學課時內加強中醫(yī)經典原文的教與學最為關鍵。筆者試圖將《素問·著至教論》中“誦、解、別、明、彰”五步學習經典法融入溫病學教學中,以達到強化經典原文教學的目的。謹請同道斧正。

1 溫病學教與學的現(xiàn)狀與機遇

溫病學是中醫(yī)經典課程,但從教材體系來看,不完全是經典原文形式,上篇內容主要以現(xiàn)代文形式解析和總結歷代溫病學術精華,包括溫病的概念、病因、辨證、診斷、治療以及預防;中篇主要涉及常見溫病的診治,包括溫熱類、濕熱類、溫毒類和溫疫類溫病的病因病機、診斷及分型證治;下篇是《溫熱論》《濕熱病篇》《溫病條辨》《溫疫論》等經典選讀[2]。就內容看,上篇的基礎知識部分與中醫(yī)診斷學有交集,中篇類似于中醫(yī)內科學,教師講解此處多強調疾病病機與辨證分型,或者強調方解,鮮以中醫(yī)思維解析用藥思路,更難將中醫(yī)經典特色拓展于臨床應用[3]。由于課時有限,下篇經典原文的講解相對偏少,致使學生不能領會經典的全貌。朱良春先生說:“中醫(yī)經典是中醫(yī)學術和中醫(yī)思維的載體,只有經典爛熟于心,才能領悟中醫(yī)之精妙,臨證如有源頭活水,底氣充足,思路靈活,療效確切?！盵4]2019年,《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》明確提出要“提高中醫(yī)類專業(yè)經典課程比重,開展中醫(yī)藥經典能力等級考試”。2020年,教育部高等學校中醫(yī)學類教學指導委員會組織首屆全國中醫(yī)藥經典能力等級考試(簡稱“經典等級考試”)[5]。這正督促著教與學的改革,通過“以考促背、以考促學、以考促教、以考促改”[6],達到重視中醫(yī)經典、推動中醫(yī)學類專業(yè)學生中醫(yī)經典的學習與運用。鑒于此,加強溫病學經典原文的教與學勢在必行。

2 “誦、解、別、明、彰”是學習中醫(yī)經典的五步法則

《素問·著至教論》云:“黃帝坐明堂,召雷公而問之曰:子知醫(yī)之道乎?雷公對曰:誦而未能解,解而未能別,別而未能明,明而未能彰,足以治群僚,不足至侯王。愿得受樹天之度,四時陰陽合之,別星辰與日月光,以彰經術,后世益明,上通神農,著至教,疑于二皇?！蔽闹袑W習中醫(yī)經典總結為“誦、解、別、明、彰”五法[7]?！罢b”,即誦讀、背誦原文,通過對經典原文整體閱讀,了解其整體概況,同時對重要段落語句進行背誦,是打下經典根基的第一步;“解”,理解經典原文,對誦讀的重點、難點及疑點進行解析,理解原文的理論意義和實踐意義;“別”,對所學的原文進行歸類鑒別,錯簡文字加以訓詁解釋等;“明”,即明曉,觸類旁通,系統(tǒng)掌握、游刃有余;“彰”,即彰顯發(fā)揚,是將掌握的醫(yī)學理論應用于臨床實踐并有所發(fā)揮[8]。“誦、解、別、明、彰”可謂是學習中醫(yī)經典方法的高度概括。教學中,雖然教學主體是學生,但是教學的主導是教師[9],作為中醫(yī)經典教師首先要具有廣博的知識儲備、堅定的中醫(yī)思維和敏銳的領悟能力才能講好經典,才能將此五步法融入溫病學教學過程中。

2.1“誦”是學習經典的根基 學習經典第一步就是誦讀、背誦。首先要通讀經典原文全篇,了解全書的整體概況和作者的思路,避免斷章取義。我校溫病學教研室的慣例[10]是在第一節(jié)課時,會告知學生本門課程的學習要求,背誦是其中重要的部分,如《溫熱論》《濕熱病篇》《溫病條辨》《溫疫論》等經典中的必背原文。教學中利用好課前10 min,全班同學一起朗讀經典原文,形成經典課程特有的氛圍,培養(yǎng)學生形成良好的誦讀習慣,讓“習慣成自然”;利用好口袋書,隨時隨地都可以閱讀背誦,“書讀百遍其義自見”,只有在誦讀的基礎上,才能進一步談理解、辨析、觸類旁通和發(fā)揮應用。王瑾等[11]認為學習中醫(yī)經典最好的方式是背誦,從短期來說,學生通過誦讀經典可以取得較好的學習成績、展現(xiàn)出較強的中醫(yī)思維;從長期來看,是為以后臨床工作積攢了源頭活水,賦予學生更多中醫(yī)靈感。

2.2“解”是還原經典的原意 “解”即是對經典原文的重點、難點及疑點進行解析,理解古人當時的語境、語意。溫病學教材上篇、中篇的內容都是以現(xiàn)代文解釋歷代溫病學術精華,每個知識點都有經典的出處,教師講課時結合原文講解,如此可以起到潤物無聲強化原文的目的。例如,講到衛(wèi)氣營血辨證可結合葉桂《溫熱論》[12]第一條:“……肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營……”,第八條“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血”;三焦辨證可結合吳鞠通《溫病條辨》[13]相關原文,例如“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包;上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦。”溫病舌象可結合《溫熱論》中相關原文,如“若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者……且見此舌者,病必見兇,須要小心”等等。溫病的治療結合《溫熱論》相關原文,如疏風散熱法:“在表初用辛涼輕劑。挾風則加入薄荷、牛蒡之屬……或透風于熱外……不與熱相搏,勢必孤矣”營血分治法:“營分受熱,則血液受劫……即撤去氣藥。如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬……參入涼血清熱方中……急急透斑為要?！敝衅髡摿蟛》N的分型證治,每一證型均有原文出處,例如邪襲肺衛(wèi)證,相關原文有:《溫病條辨·上焦篇》4條:“太陰風溫……但熱不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之?！薄稖夭l辨·上焦篇》6條:“太陰風溫,但咳……辛涼輕劑桑菊飲主之。”痰熱結胸證相關原文,《溫病條辨·中焦篇》38條:“脈洪滑……按之胸下痛……水結在胸也,小陷胸湯加枳實主之。”熱灼營陰證相關原文有《溫病條辨·上篇》15、30、33條:“太陰溫病……清營湯去黃連主之”“脈虛夜寐不安……暑入手厥陰也。手厥陰暑溫,清營湯主之;舌白滑者,不可與也”“小兒暑溫……名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹”濕熱類溫病分型證治,濕遏衛(wèi)氣證,《溫病條辨·上焦篇》43條:“頭痛惡寒……名曰濕溫……三仁湯主之?！睗駸嶙栝]中上焦證,《濕熱病篇》14條:“濕熱證初起……宜草果檳榔鮮菖蒲芫荽六一散各重用,或加皂角,地漿水煎?！薄稖夭l辨·中焦篇》55條:“濕熱受自口鼻……三香湯主之?！睗駶嵘厦?泌別失職,《溫病條辨·中焦篇》56條:”吸受穢濕……先宜芳香通神利竅,安宮牛黃丸;續(xù)用淡滲分消濁濕,茯苓皮湯?！庇酀裎磧粼?《濕熱病篇》9條:“濕熱證數日后,脘中濕悶……宜藿香葉薄荷葉鮮荷葉枇杷葉佩蘭葉蘆尖冬瓜仁等味?！蓖ㄟ^不同層次解析原文,既強化了原文的記憶,更增強了理解及運用。

2.3“別”是對原文的梳理、歸類 “別”對所學的原文進行歸類鑒別,找出區(qū)別與聯(lián)系,更深刻理解原文的內涵。例如,溫病的概念中傷寒與溫病的區(qū)別與聯(lián)系,《素問·熱論》云:“今夫熱病者,皆傷寒之類也”;《難經·五十八難》曰:“傷寒有五:有中風……有溫病”;《溫熱論》中涉及傷寒與溫病區(qū)別的6條原文:“……辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也?！薄吧w傷寒之邪留戀在表……溫邪則熱變最速”“其病有類傷寒……”“亦如傷寒中少陽病也……彼則……,此則……”“……不可以氣血之分,就不可下也……”“如經水適來適斷……仲景立小柴胡湯”在此6條原文中,葉天士闡述了溫病與傷寒的病因、感邪途徑、發(fā)病規(guī)律、治療方法(解表法、和解法、下法及熱入血室治法等)的不同。關于溫病與溫疫的區(qū)別關鍵在于傳染,喻嘉言一語道破“濕溫一證,即藏疫癘在內,一人受之則為濕溫,一方受之則為疫癘?！憋L熱病邪特點可歸納為先犯上焦肺衛(wèi)、易傷肺胃陰津、病情變化迅速。結合原文《三時伏氣外感篇》云:“肺位最高,邪必先傷?！薄稖責嵴摗吩?“風夾溫熱而燥生……兩陽相劫也?！薄皽匦吧鲜?首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。”再?三承氣湯方出于仲景,吳鞠通在《溫病條辨》中師古而不泥古,化裁制定了8個新的承氣湯類方及其加減方,并且靈活變通攻下理論[14];吳氏還根據臨床經驗隨證變法,絲絲入扣將藿香正氣散化裁成五個加減方:一加減調升降,二加減宣經絡,三加減利濕熱,四加減運脾陽,五加減和脾胃[15]。關于復脈輩,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中活用復脈湯治療臨床內科諸證,吳鞠通則根據溫病下焦證候化裁為救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯和大定風珠等方,稱為復脈輩。沒有比較就沒有鑒別,通過知識點的深入鑒別、歸納,才能更好掌握經典的精髓。

2.4“明”是對經典原文高層次的領悟 “明”,即明曉,是建立“誦、解、別”的基礎上,系統(tǒng)掌握原文精髓,觸類旁通,領會高層次的原文要旨、理論意義及學術特征。例如,《溫熱論》開篇:“溫邪上受”,“溫邪”的提出的蘊含著:一是劃清了溫病與傷寒在病因上的不同;二是對傳統(tǒng)“六氣致病”說的突破;三是點明了這類致病因子的致病特點。吳又可在《溫疫論》中主張治療溫疫以逐邪為第一要義,推而廣之適用于所有外感病,例如,溫病治法中泄衛(wèi)透表法、清解氣熱法、和解表里法、祛濕清熱法、通下逐邪法、清營涼血法等均屬祛邪的治法,在溫病的不同階段都應該驅除邪氣?！稖責峤浘暋ぁ磧冉洝捣鼩鉁責崞吩?“留得一分津液,便有一分生機”體現(xiàn)了溫病顧護陰液的重要性,邪在肺衛(wèi),透邪以護陰;邪在氣分,清熱以保陰;邪熱亢盛,苦寒以堅陰;邪在腸腑,瀉下以存陰;邪在營分,清營透熱以益陰;邪在血分,涼血散血以充陰;邪在下焦,復脈以填陰等,體現(xiàn)了不同病程中顧護陰液。仝小林院士[16]高度明辨三焦:上焦病理主要為氣血瘀阻,以氣血辨證為總綱;中焦病理主要與飲食相關,多見中焦壅滯、氣機升降失調,以升降辨證為總綱;下焦病理主要為腎中精氣陰陽失衡,故以陰陽辨證為總綱。另外,以學生能夠熟練理解并掌握溫病原文為導向,采用圖示、思維導圖等教學方法,將古奧的文字敘述變?yōu)榭梢曅詮姷闹庇^圖例,化繁為簡、理清思路,避免學生畏難情緒[17]。

2.5“彰”是經典理論運用于臨床實踐 “彰”,即彰顯發(fā)揚,在前期“誦、解、別、明”的扎實的理論基礎上,將掌握的醫(yī)學理論應用于實踐,現(xiàn)代中醫(yī)學拓展為中醫(yī)經典文獻研究、臨床應用、臨床研究與實驗研究[18]。經典醫(yī)案具有“宣明往范,昭示來學”的學術價值,備受經典教與學者的重視[19]。例如,國醫(yī)大師熊繼柏教授臨床現(xiàn)場教學便是將中醫(yī)經典理論運用于臨床疑難病的診治,是彰顯發(fā)揚中醫(yī)思維、活用經典的范例[20]。但是,這樣的機會太少,現(xiàn)實中多是通過醫(yī)案學習,隔空領悟大師臨證風采,例如《溫病條辨·下焦篇》16條:“熱邪久羈,吸爍真陰……時時欲脫者,大定風珠主之?！北緱l論述熱病后期真陰大傷引起的虛風內動而欲厥脫之候。特點是“邪少虛多”治用大定風珠滋陰息風,本方為三甲復脈湯加五味子、雞子黃,方中增加了血肉有情之品。此條原文在臨床運用的具體病案如蒲輔周治療溫病后期陰虛液涸案[21]:張某,女,1歲,因發(fā)熱咳嗽已5日,于1959年1月24日住某醫(yī)院。住院檢查摘要:體溫38 ℃,皮膚枯燥,消瘦,色素沉著,夾有紫癜,口四周青紫,肺叩濁,水泡音密聚,心音弱,肝大3公分。血化驗:白細胞總數4200·mm-3,中性61%,淋巴39%,體重4.16 kg。診斷:①重癥遷延性肺炎;②三度營養(yǎng)不良;③貧血。

病程與治療:入院表現(xiàn)精神萎靡,有時煩躁,咳嗽微喘,發(fā)熱,四肢清涼,并見拘緊現(xiàn)象,病勢危重,治療1個半月,雖保全了性命但褥瘡形成,肺大片實化不消失,體重日減,使用各種抗生素已1月之久,并多次輸血,而病兒日沉困,白細胞總數高達38400·mm-3,轉為遷延性肺炎,當時在治療上非常困難。于3月11日請蒲老會診,證見肌肉消瘦,形槁神呆,咽間有痰,久熱不退,脈短澀,舌無苔,屬氣液枯竭,不能榮五臟,濡筋骨,利關節(jié),溫肌膚,以致元氣虛怯,營血消爍,宜甘溫咸潤生津,并益氣增液。

處方:干生地四錢,清阿膠三錢,(烊)麥門冬二錢,炙甘草三錢,白芍藥三錢,生龍骨三錢,生牡蠣四錢,制龜甲八錢,炙鱉甲四錢,臺黨參三錢,遠志肉一錢五分,濃煎300 mL,雞子黃(一枚,另化服),童便一杯,先服,分2日服。連服3 w后,大便次數較多,去干生地、童便,加大棗三枚(劈),浮小麥三錢,再服2 w痰尚多,再加膽星一錢,天竺黃二錢。自服中藥后,病情逐漸好轉和恢復:①不規(guī)則發(fā)熱于2 w后,體溫逐漸恢復正常;②肺大片實化逐漸消失;③用藥1 w后,褥瘡消失,皮膚滋潤,色素沉著漸退,1個半月后,皮下脂肪漸豐滿;④體重顯著增加;⑤咳嗽痰壅消失;⑥食欲由減退到很好;⑦由精神萎靡,轉為能笑、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。

按語:患兒為肺炎后期,癥見肌肉消瘦,形槁神呆,咽間有痰,久熱不退,脈短澀,舌無苔,屬氣液枯竭,不能榮五臟,濡筋骨,利關節(jié),溫肌膚,以致元氣虛怯,營血消爍。治法宜甘溫咸潤生津,并益氣增液,證情危重,以“大定風珠主之”,求其挽危救亡。

3 小結

全國“經典等級考試”設3個等級,一級主要考原文的記憶和背誦,二級是在背誦的基礎上,增加了對經典理論系統(tǒng)性和主要方證間聯(lián)系的掌握;三級在二級基礎上,又增加了對學術原理的理解和臨床思路的應用[22]。由此可見,“經典等級考試”三個等級考試漸進難度,正體現(xiàn)了“誦、解、別、明、彰”學習經典的五個層次,從簡單的文字識別到意思的領會、鑒別,再到高層次領悟,最后將醫(yī)學理論運用、發(fā)揮于臨床實踐。這體現(xiàn)了學習經典不僅是中醫(yī)醫(yī)術的傳承,還包含著醫(yī)理和醫(yī)道的傳承。對于中醫(yī)經典的學習,有學者提出“以經解經”“以論釋經”和“以病詮經”等觀點[23],亦值得借鑒。中醫(yī)藥經典是中醫(yī)的“根源”,在當前COVID-19疫情之下,很多學者[24-26]多方“挖掘”中醫(yī)藥經典之精華,使得中醫(yī)藥又一次再現(xiàn)神功、造福人類。