黃莉 譚輝 孫宇潔 段雷 董昌武*

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,安徽 合肥 230038)

高血壓是一種由神經(jīng)、體液和血管等因素的影響,導(dǎo)致體循環(huán)動(dòng)脈壓增高的心血管綜合征,是心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素,臨床可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類[1]。由于現(xiàn)代生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,如高鈉、低鉀飲食,精神壓力大,超重和肥胖人口增加等因素,患病率總體呈增高趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%,每年新增約1000萬高血壓患者[2]。心肌梗死、心力衰竭、腦卒中及慢性腎病是其主要并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和生存期[3]。據(jù)其臨床癥狀,當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“厥證”“肝風(fēng)”等范疇,中醫(yī)藥通過辨證論治從整體調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡,在降壓、維持血壓穩(wěn)定等方面發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢。本文以“高血壓、名中醫(yī)、醫(yī)家、經(jīng)驗(yàn)”等詞作為主題詞,收集整理近五年中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫關(guān)于國醫(yī)大師及全國名老中醫(yī)等當(dāng)代名中醫(yī)辨治高血壓經(jīng)驗(yàn)的臨床文獻(xiàn),深入研究分析,總結(jié)辨治規(guī)律,以期開拓臨床辨治高血壓的思路。

1 病因病機(jī)

雖然眩暈并非高血壓所獨(dú)有的癥狀,高血壓也并非只有眩暈這一種表現(xiàn),但通過研究歷代名醫(yī)關(guān)于眩暈病機(jī)論述,對于現(xiàn)代高血壓病機(jī)的研究亦可有所啟發(fā)。據(jù)古今文獻(xiàn)記載,對眩暈病機(jī)的論述多歸于“風(fēng)”“火”“痰”“虛”“瘀”等[4]。《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！碧岢鲅炛饕∽儾课辉诟??！鹅`樞·海論》云:“髓海不足……腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒?！比魵庋炔蛔阋陨襄︻^面,腦髓失其所養(yǎng),則會出現(xiàn)眩暈耳鳴。劉河間《素問玄機(jī)原病式》指出:“頭目眩運(yùn)”為“風(fēng)氣甚”所致,風(fēng)木旺則生火,風(fēng)火屬陽主動(dòng),兩動(dòng)相搏則旋轉(zhuǎn),繼而得出“眩運(yùn)而嘔吐者,風(fēng)熱甚故也”的結(jié)論,解釋了風(fēng)火二邪如何導(dǎo)致眩暈。朱丹溪《丹溪心法》提出:“頭眩挾氣并火……無痰不作眩?！敝鲝堃浴疤怠绷⒄?對于火邪致眩的論點(diǎn)亦可窺見一二。明張景岳進(jìn)一步繼承了《靈樞》因虛致眩觀點(diǎn),《景岳全書》載:“無虛不能作眩?！薄吧咸搫t?！?提示眩暈的發(fā)病與氣血陰陽虧虛有重要關(guān)系。

基于當(dāng)代國醫(yī)大師鄧鐵濤[5]五臟相關(guān)理論,高血壓的產(chǎn)生與肝臟關(guān)系最密切,同時(shí)聯(lián)系心、脾、腎多臟,即任一臟功能失衡均可累及肝之陰陽導(dǎo)致高血壓病。此外,李軍[6]、劉麗娜等[7]等名中醫(yī)也高度重視肝與高血壓發(fā)病之間的關(guān)系。李士懋[8]教授認(rèn)為肝木主筋藏血,與風(fēng)氣相應(yīng),若肝之氣機(jī)疏泄失常,則引動(dòng)肝風(fēng),肝濡養(yǎng)和藏血功能紊亂,出現(xiàn)血壓升高、頭目昏眩等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[9],現(xiàn)代生活習(xí)慣的改變所造成的精神壓力、機(jī)體長期處于疲勞狀態(tài)、飲食偏于高鹽多辣及用藥習(xí)慣等對氣容易造成損傷,而氣虛則無以推動(dòng)氣血津液的運(yùn)行,又常會形成痰瘀水濕阻滯之弊。朱良春[10]強(qiáng)調(diào)高血壓發(fā)病機(jī)制總不離肝腎陰陽失調(diào),陰虛陽亢,肝火上擾則頭目暈眩,還提及情志因素為重要致病因素,情志不暢,肝失疏泄則木郁土壅,脾失健運(yùn)則痰濁內(nèi)生,氣滯無力推動(dòng)血行則瘀血內(nèi)停,常致痰瘀互結(jié)阻滯。

2 辨證分型

根據(jù)高血壓的病機(jī)特點(diǎn),參考多位名中醫(yī)證型劃分,將高血壓分為肝火亢盛型、肝陽上亢型、肝氣郁結(jié)型、痰濕壅盛型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型并逐一論述。

2.1肝火亢盛型 翟昌明等[11]發(fā)現(xiàn)近年高血壓發(fā)病率在我國正逐年上升,肝火亢盛型為高血壓重要證候之一,張彥中[12]認(rèn)為肝火亢盛型高血壓發(fā)病率最高,可由精神刺激、心智失衡、肝氣郁結(jié)、滯而為火等引起。高血壓患者中醫(yī)證型分布中肝火亢盛型比例與年齡成負(fù)相關(guān)關(guān)系[13],王廣[14]研究發(fā)現(xiàn)肝火亢盛證組平均年齡較小,病程短,可能是青壯年高血壓的主要證型。張小娟等[15]認(rèn)為其中以男性居多,男性平時(shí)社會、工作壓力較大。張晨等[16]指出,肝火亢盛型高血壓一般表現(xiàn)出實(shí)火熾盛的癥狀,?？梢娧灐㈩^痛劇烈、面紅目赤、口干口苦、耳暴鳴或暴聾、心煩失眠、急躁易怒、尿黃赤便秘結(jié)、舌紅苔黃脈弦數(shù)等臨床表現(xiàn)。

2.2肝陽上亢型 趙璐[17]認(rèn)為各種因素?fù)p耗陰精,陰不斂陽,最終可發(fā)為肝陽上亢。王志剛等[18]認(rèn)為肝氣郁滯,郁久化火傷陰,肝陰不足則陰不斂陽,亦導(dǎo)致肝陽上亢。胡芳等[19]認(rèn)為肝陽上亢患者急性期受到情緒、勞累等因素影響,也可形成肝陽上亢證。肝陽上亢型高血壓與患者自身陰陽失衡有關(guān),本虛標(biāo)實(shí),肝陰虛為本,肝陽上亢為標(biāo)。肝陽上亢型是高血壓病臨床常見證型之一,且易導(dǎo)致靶器官的損害[20]。孫亞楠[21]、周利明、陳華德[22]等醫(yī)家認(rèn)為肝陰虧虛則肝陽上亢,若氣血上沖,常見眩暈耳鳴、頭脹頭痛、頭重足輕、面紅目赤;若肝氣逆胃,氣不條達(dá),胃失和降,則見惡心嘔吐,胸悶欠舒;風(fēng)陽上冒清空,初起目盲不可以視,既而心氣失寧,則夜寐弗安,多夢紛紜;若陰虛生內(nèi)熱,則常見五心煩熱,面部烘熱,舌紅,脈弦細(xì)數(shù)。

2.3肝氣郁結(jié)型 《素問·六元正紀(jì)大論》曰:“木郁之發(fā)……耳鳴眩轉(zhuǎn),目不識人。”指出肝氣郁滯與耳鳴眩暈等高血壓典型癥狀關(guān)系密切。木郁可化火動(dòng)風(fēng)、生痰致瘀、亦可致氣血虧虛,可謂變化多端[23]。由于現(xiàn)代社會生活節(jié)奏較快,精神壓力較大,容易產(chǎn)生情志不暢等問題。久病情志不舒、氣機(jī)郁滯,肝失疏泄,脾失運(yùn)化,心神失常,氣滯、血瘀、痰濕等實(shí)邪導(dǎo)致氣血上沖、上擾清竅[24]。高血壓病肝氣郁結(jié)證多見于初期,既是發(fā)病的直接病機(jī),又可作為間接因素致使郁火內(nèi)生、血脈瘀滯、脾滯不運(yùn)[25]。史佳森等[26]通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識到血壓升高與焦慮狀態(tài)的共同病因有情緒不舒及自身體質(zhì)因素。吳煥林[27]指出,高血壓患者若存在情緒問題易致肝氣不舒,肝氣郁結(jié)于內(nèi),失于疏泄,則見胸脅滿悶、脹痛;若木郁化火,上炎弗潛,肝既跋扈,心主不寧,則見急躁易怒,失眠或多夢;若肝氣乘脾,肝脾失和,則見噯氣痞滿,腹脹便溏,舌胖色淡、邊有齒痕;若脾氣虧虛,氣血無以化生,心神失寧,宗脈欠靜,則見心悸、口干、少寐多夢等癥。

2.4痰濕壅盛型 痰飲是機(jī)體水液代謝紊亂所形成的病理產(chǎn)物,若影響臟腑功能,累及肝則肝失疏泄,氣郁津停而生痰,更可動(dòng)火化風(fēng),上蒙清空;累及脾則脾失健運(yùn),水濕無制而泛濫,聚而生痰。脾虛致濕蘊(yùn)痰濁、痰阻氣血,患者癥狀可表現(xiàn)為痰濕內(nèi)阻、痰熱內(nèi)阻、血瘀內(nèi)阻等特點(diǎn)[28]。顧健霞主任認(rèn)為水濕痰濁之邪與高血壓病發(fā)病密切相關(guān),是決定疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的關(guān)鍵因素[29]。痰飲之邪為濁物,而心神性清凈主通明,痰濁為病似屬陰邪,陰蔽其陽,易于蒙蔽清竅,擾亂心神,出現(xiàn)精神不適、昏暈、胸脘脹悶、嘔吐痰涎等一系列癥狀。痰飲久滯,脈絡(luò)瘀阻,痰瘀互結(jié)不通則血壓升高[30]。仝興瑞等[31]指出,脾臟運(yùn)化水谷精微功能失常則生痰濕,痰濕停聚日久而成痰濁,痰濁黏稠易于阻滯脈道,導(dǎo)致血壓升高,且痰濁上泛,常見目暈頭旋,或伴咳嗽而喘、胸悶昏蒙、惡心嘔吐等癥狀。

2.5痰瘀互結(jié)型 痰瘀互結(jié)型高血壓患者日常飲食多為辛辣刺激且肥甘味厚[32],脾為后天之本,脾陽不振則失運(yùn)化之職,水濕停聚,痰濁內(nèi)生,《靈樞·百病始生》曰:“濕氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成。”苗華為[33]、賈曉雅[34]、于作盈[35]、趙立誠[36]、陸婷[37]等多位醫(yī)家認(rèn)為痰瘀互結(jié)是由于機(jī)體內(nèi)所產(chǎn)生的痰濕與瘀血的相互交織和轉(zhuǎn)化,血瘀阻痰凝,痰聚礙血行,演變?yōu)樘叼龌ソY(jié)。痰生于津,瘀凝于血,故痰瘀同源而生,互為因果,相兼而致病。痰瘀交滯易壅阻脈管,氣血精津不得濡養(yǎng),使脈管痙攣,血壓增高。劉海濤等[38]總結(jié)國醫(yī)大師經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為痰濁、瘀血相互影響,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致高血壓病遷延難愈[38]。痰瘀互結(jié)是高血壓中醫(yī)病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),全程參與高血壓的發(fā)生及演變[39]。若久病入絡(luò),經(jīng)絡(luò)不通,阻滯腦絡(luò),擾亂心神,則會出現(xiàn)腦竅暈眩、耳中鳴響、頭痛、惡心嘔吐、視物恍恍等癥。

2.6肝腎虧虛型 杜柏榮等[40]認(rèn)為高血壓多屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥,以肝腎虧虛為本,以痰濁、血瘀為標(biāo)。賓容等[41]認(rèn)為老年高血壓以虛癥較為多見,而其中又以肝腎虧虛型偏多。肝腎虧虛型高血壓患者多因年老或久病,肝腎陰精虧虛,則無以涵養(yǎng)潛藏龍雷之火,常有肝陽上亢之虞[42]。腎陰可滋養(yǎng)肝木,助肝維持陰陽的平衡,腎臟有攝,使肝陽不至浮動(dòng)。反之,肝腎陰精不足,對于陽氣的閉藏作用隨之衰減,陽氣浮越在外,產(chǎn)生各種虛熱之象,故而肝腎虧虛型高血壓也存在各種典型的浮火表現(xiàn)。肝腎虛衰日久者,脾胃失健,氣血不足,陰陽皆虧,往往兼有瘀滯痰濁,形成一派本虛標(biāo)實(shí)之象。陸家龍[43]指出肝腎虧虛型高血壓臨床可有頭腦眩暈、目視恍恍、唇甲色淡、短氣、自汗、腰俞酸楚、多夢少寐、記憶力減退、舌淡苔白、脈細(xì)弱等癥狀。

3 治療特色

3.1清肝降火 對于肝火亢盛型高血壓,錢林超[44]教授將疏肝清熱利水蠲飲作為治療的根本大法,總結(jié)出以疏肝清熱利水為主,輔以活血化瘀的降壓基本方,由五苓散與小柴胡湯加減化裁而成,基本藥物組成為北柴胡、云茯苓、豬苓、川桂枝、紫丹參、福澤瀉、炒白術(shù)、條芩,并根據(jù)患者具體癥狀如神疲乏力、失眠、便秘、腰酸痛等進(jìn)行加減。唐蜀華[45]教授將平肝息風(fēng),清熱降火作為肝熱亢盛型高血壓的治療原則,以天麻鉤藤飲加減化裁,用藥主要選擇天麻、山梔子、決明子、雙鉤藤、條芩、川牛膝、坤草、鹽杜仲、桑寄生、抱木茯神、夜交藤等。李文杰教授[46]以清肝瀉火、清利濕熱為治則,以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方加減,夜寐差者,加生牡蠣、生龍骨以鎮(zhèn)靜安神;肢麻震顫者,加白僵蠶、地龍以息風(fēng)止痙、化痰通絡(luò)。

3.2平肝潛陽 李慶海[47]針對肝陽上亢型高血壓制定了清平滋肝的治療大法,以入肝經(jīng)藥物為主藥,以平抑肝陽藥(生石決明-生珍珠母、生龍骨-生牡蠣、生代赭石-生磁石)、清肝瀉熱藥(冬桑葉-菊花、夏枯草-龍膽草)、滋陰養(yǎng)肝藥(女貞子-墨旱蓮)等藥對相須配伍。孫寶國等[48]采用天麻鉤藤飲加減輔助治療法治療肝陽上亢患者,臨床治療的總有效率為97.43%,不良反應(yīng)率為5.12%,顯著優(yōu)于常規(guī)應(yīng)用西藥患者的總有效率82.05%、不良反應(yīng)率20.51%(P<0.05)。國醫(yī)大師陳可冀根據(jù)臨床辨證歸納整理出滋陰藥、潛鎮(zhèn)藥、清熱藥、補(bǔ)益肝腎藥、平肝熄風(fēng)藥等10類高血壓常用藥及天麻鉤藤飲、二仙湯、六味地黃湯、杞菊地黃湯等常用方劑,針對肝腎陰虛、肝陽上亢型高血壓,陳老還創(chuàng)制了清眩降壓湯,藥物有角刺茶、明天麻、雙鉤藤、條芩、川牛膝、鹽杜仲、首烏藤、干地黃、冬桑葉、菊花等[49-50]。

3.3疏肝解郁 盧尚嶺教授指出高血壓發(fā)病總始于“肝氣郁結(jié)”,因此斡旋氣機(jī)、調(diào)整臟腑功能是治療高血壓的關(guān)鍵所在,在此基礎(chǔ)上可結(jié)合肝火熾盛、肝腎陰虧、肝陽上亢等具體兼證擬方[51]。楊衍濤[52]提出化解肝氣郁結(jié)之癥是治療高血壓的關(guān)鍵所在,臨床常用柴胡、青皮、佛手、香附、郁金等疏肝解郁之品。王強(qiáng)[15]自擬疏肝安神藥方,藥物有炒酸棗仁、茯神木、百合、炒山梔子、夜合歡、八月札、玫瑰花、竹葉卷心、羅布麻葉等,臨床觀察,既可改善病人的焦慮狀態(tài),還可起到降壓以及維持血壓穩(wěn)定作用。

3.4健脾化痰 土得木而達(dá),木賴土以滋培,見肝之病,當(dāng)先治脾。高榮林教授將脾臟作為治療高血壓的著眼點(diǎn),以二陳湯為基礎(chǔ),或合四君子湯補(bǔ)脾,或加竹茹、枳實(shí)化痰[53]。任仲傳教授[54]在朱丹溪痰熱致眩的理論基礎(chǔ)上以清肺、利尿、鎮(zhèn)靜為治療大法,用藥同調(diào)肺、脾、腎三臟,自擬清熱化痰息風(fēng)湯,藥物有冬桑葉、木防己、桑枝、白菊花、雙鉤藤、連翹、土龍、豨薟草、遠(yuǎn)志肉、生千里光、福澤瀉、天蟲等。陸峰教授[55]將化痰健脾,祛濕溫陽作為痰濕中阻型高血壓的根本治則,自擬化痰止眩方,組成為清半夏、粉葛根、云茯苓、粉丹皮、明天麻、川桂枝、炒白術(shù)、甘草等,取得了良好的臨床效果。顧健霞教授[56]注重“辨體”與“辨證”結(jié)合,從患者自身體質(zhì)與證候出發(fā),自擬苓術(shù)天麻湯,藥物為云茯苓、炒白術(shù)、炒薏苡仁、生黃芪、粉葛根、生山楂、福澤瀉、新會皮、明天麻、香菖蒲、紫丹參等,祛濕健脾、清眩止暈。

3.5逐瘀祛痰 朱良春[10]從氣虛夾痰瘀入手,創(chuàng)雙降湯,藥物組成有馬鱉、土龍、紫丹參、炒當(dāng)歸、炒赤芍、芎、生山楂、澤瀉、珠草、生黃芪等,可同時(shí)治療高血壓、高血糖、高血脂,破血逐瘀、活血通脈、降脂泄?jié)崛ü灿?重用黃芪取其雙相調(diào)節(jié)之妙,補(bǔ)氣則在保證血行暢達(dá)的同時(shí)減少破瘀之品對正氣的損傷。黎梓旺等[57]臨床觀察發(fā)現(xiàn)化痰息風(fēng)活血散瘀方(法半夏、新會皮、明天麻、鉤丁、云苓、芎、血參根、三七粉、土龍、姜竹茹)聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片治療高血壓病患者,總有效率為96.67%,優(yōu)于單純苯磺酸氨氯地平用藥組。

3.6滋補(bǔ)肝腎 沈依功[58]教授治療高血壓注重從肝腎著手,急性期著重治標(biāo),以平肝潛陽,清火息風(fēng)為治療大法,常用藥物為明天麻、生牡蠣、生龍骨、炒條芩、紫丹參、川斷、鹽杜仲、沙苑蒺藜;緩解期著重治本,以補(bǔ)益肝腎,填精益髓為治療大法,常用藥物為生地黃、川斷、棗皮、云苓、鹽杜仲、桑寄生、炒條芩、粉丹皮、明天麻。葉傳蕙[59]教授治療腎性高血壓常以腎為根本,常用熟地黃、山茱萸、茯苓皮、澤瀉、菟絲子等藥補(bǔ)腎,同時(shí)重視平肝、補(bǔ)益脾腎、活血化瘀。陳學(xué)忠[60]教授創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方滋腎柔肝湯(粉葛根、川牛膝、生地、生白芍、芎、明天麻、生龍骨、生牡蠣、紫丹參、生山里紅)聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片治療肝腎虧虛型眩暈(高血壓病),總有效率為88.89%,優(yōu)于單獨(dú)使用苯磺酸氨氯地平片(P<0.05)。

4 結(jié)語

綜上,高血壓發(fā)病以肝為本,與心、腎、脾等臟密切相關(guān),不離“風(fēng)”“火”“痰”“虛”“瘀”五因,根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)可劃分為肝火亢盛型、肝陽上亢型、肝氣郁結(jié)型、痰濕壅盛型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型等六型。治療高血壓多從“肝”出發(fā),調(diào)整肝的陰陽平衡是改變高血壓病情的關(guān)鍵樞紐,根據(jù)實(shí)際病情選擇疏肝、柔肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝等法,常用天麻、鉤藤、菊花、石決明等藥。同時(shí),情志不暢在高血壓中也是不容忽視的因素,臨床可以采用合適的心理治療以達(dá)到疏達(dá)情志、調(diào)暢氣機(jī)的目的,選用茯神木、首烏藤、合歡皮、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志肉等安神養(yǎng)心之品,改善患者焦慮緊張的情緒、消除心理障礙。治療高血壓,歸根結(jié)底還是要根據(jù)病情的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和患者的具體情況,四診合參、辨證論治、對證用藥,達(dá)到安全、有效、持久降壓的治療效果。