張斯琦 周亮 武丹 劉應(yīng)超 方夢(mèng) 東貴榮**

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院,上海 200120;2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

兒童小腦性共濟(jì)失調(diào)是臨床疑難病,表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、肢體震顫、動(dòng)作不協(xié)調(diào)并伴有語(yǔ)言障礙及視力障礙[1-2]。其病因復(fù)雜,多因先天性及后天性,如遺傳、創(chuàng)傷、中風(fēng)、腫瘤、自身免疫性疾病等[3]引起。上述病因引起連接基底神經(jīng)節(jié)、小腦和大腦皮層的復(fù)雜回路功能產(chǎn)生障礙而表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)[4]。兒童共濟(jì)失調(diào)領(lǐng)域的分子研究發(fā)展迅速,但在治療方面進(jìn)展甚微[5]。目前西醫(yī)對(duì)于本病尚無(wú)特異性治療方法[6-7],往往給予抗氧化劑、促腎上腺皮質(zhì)激素、抗癲癇藥等進(jìn)行治療,但是關(guān)于這些藥物改善共濟(jì)失調(diào)癥狀的相關(guān)研究也并不是一致的陽(yáng)性結(jié)果[8]。這嚴(yán)重影響患兒的心理健康及生活質(zhì)量。因此,應(yīng)盡可能地促進(jìn)患兒的康復(fù),達(dá)到生活基本自理,使患兒更好地融入家庭和社會(huì)。東貴榮教授是上海市名中醫(yī),全國(guó)第五批、第六批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事針灸臨床、教學(xué)、研究工作50載,其從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富,學(xué)術(shù)思想獨(dú)到。本文整理了東貴榮教授治療兒童小腦性共濟(jì)失調(diào)的臨證經(jīng)驗(yàn),以東教授提出的“調(diào)氣血、平陰陽(yáng)”為治療特色,效果顯著,現(xiàn)介紹如下。

1 病位在腦,以肝腎虛損、氣血失調(diào)為主

小腦共濟(jì)失調(diào)依其癥狀屬中醫(yī)“痿躄”“顫癥”“骨繇”等范疇[9-11]。東貴榮教授綜合各醫(yī)家觀點(diǎn)認(rèn)為其病位在腦,腦為髓海,元神之府,因髓海充實(shí)而發(fā)揮運(yùn)動(dòng)、記憶等主宰生命的活動(dòng),若髓減則病起、神機(jī)失用,從而出現(xiàn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)、記憶等功能受損癥狀。如《醫(yī)易一理》述:“人身能知覺(jué)運(yùn)動(dòng)……無(wú)非腦之權(quán)也?！蹦X對(duì)機(jī)體功能的調(diào)控是最為重要的。

腎為先天之本,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“腎生骨髓?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》指出:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！币虼四I生精化髓充于腦,腎充則腦充繼而機(jī)體用、神志精,腎虧則腦虧繼而機(jī)體廢、神志亂。此外《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”腎陽(yáng)虛弱生風(fēng),則神失守、筋脈失養(yǎng),表現(xiàn)為肢體活動(dòng)不利、震顫等癥狀。另《素問(wèn)·脈解篇》云:“內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者厥也?！辈糠中∧X共濟(jì)失調(diào)的患者患有口齒不利、構(gòu)音障礙,中醫(yī)對(duì)此描述為“喑痱”,亦是由于腎虛內(nèi)奪而發(fā)病。兒童由于處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期,此時(shí)臟腑嬌弱,腎常虛,故而易致髓?？仗?發(fā)為本病。此外,《素問(wèn)·至真要大論篇》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！钡?搖也,即指搖動(dòng)震顫之狀。東貴榮教授認(rèn)為本病乃暗傷久耗之病,患兒一方面處于機(jī)體的虧損狀態(tài),臟腑之間的互生互用能夠影響肝之和氣,如《雜病源流犀燭》描述:“肝和則氣生,發(fā)育萬(wàn)物?！绷硪环矫婊純阂资芮橹敬碳ざ垢问栊故С?氣機(jī)逆亂上沖于頭,發(fā)為震顫,如《證治準(zhǔn)繩》亦云“頭乃諸陽(yáng)之會(huì),木氣上沖,故頭獨(dú)動(dòng)而手足不動(dòng),散于四末,則手足動(dòng)而頭不動(dòng)也?！本C上,本病的發(fā)生主要涉及肝腎功能的虛損。

本病患者伴有視力受損、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀,東教授認(rèn)為這與氣的調(diào)達(dá)、血的滋養(yǎng)密切相關(guān)。筋脈受精血滋養(yǎng)而發(fā)揮功能作用,而患兒年齡較小,血?dú)馕闯?又因氣能行血,血能載氣之相互作用,易出現(xiàn)氣血失調(diào)之狀,故使筋失養(yǎng)潤(rùn)而發(fā)為搖擺、震顫。且肝主筋,肝腎同源,本病患兒因腎虛水虧,難以滋養(yǎng)肝木,出現(xiàn)氣血虛損或瘀阻之狀,致筋脈不利。此外《靈樞·平人絕谷》曰:“血脈和利,精神乃居?！睎|貴榮教授結(jié)合穴敏性及穴敏化相關(guān)研究,基于臨床治療提出“神”乃“功能”,氣血是神即“功能”正常運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)的理論。其認(rèn)為氣血調(diào)和則“神生、神居、神明”,故臨床上常取多氣多血之經(jīng)穴以調(diào)利血脈,促進(jìn)各臟腑“神”的恢復(fù)。而本病亦責(zé)于腦、肝、腎之“神”的基礎(chǔ)物質(zhì)即氣血失調(diào)所致。

綜上,只有腎精充盈,氣血調(diào)和,方可協(xié)調(diào)并發(fā)揮肝、腎、腦的作用,使患兒各項(xiàng)機(jī)體功能恢復(fù)正常。

2 強(qiáng)調(diào)“腦連臟腑”,治療注重“陰陽(yáng)調(diào)衡,氣血為先”

根據(jù)東貴榮教授對(duì)于本病的認(rèn)識(shí),治療當(dāng)從病位、病因、病機(jī)全方位著手。當(dāng)首調(diào)髓海,再益肝腎,兼調(diào)和氣血,使各臟腑基礎(chǔ)物質(zhì)相互協(xié)調(diào)、功能得以恢復(fù)。同時(shí)調(diào)衡陰陽(yáng),東貴榮教授認(rèn)為,陰陽(yáng)是辨治百病之總綱,如《景岳全書(shū)》言:“凡診病施治,必先審陰陽(yáng)。”[12]故陰陽(yáng)失調(diào),則氣血逆亂,直沖犯腦[13],而人的陰血與陽(yáng)氣處于相互消長(zhǎng)、制衡的狀態(tài)方能祛除邪氣,恢復(fù)臟腑功能[14],因此東貴榮教授在臨床施治時(shí),善于搭配陰陽(yáng)調(diào)衡之法。

2.1調(diào)理髓海 東貴榮教授常取大椎、百會(huì)、太陽(yáng)、風(fēng)府、風(fēng)池、腦戶、腦空調(diào)理髓海。東貴榮教授認(rèn)為經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)肢節(jié),同時(shí)內(nèi)聯(lián)腦,腧穴與臟腑相關(guān)聯(lián)的反饋調(diào)節(jié)中心是腦[15-17]。而百會(huì)位于巔頂,又名“三陽(yáng)五會(huì)”,是髓海氣血輸注于人體巔頂?shù)碾蜓?針刺百會(huì)可通達(dá)陰陽(yáng),激發(fā)腦部經(jīng)氣。東貴榮教授曾應(yīng)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位技術(shù)檢測(cè)到“百會(huì)透太陽(yáng)”為頭部腧穴最佳刺激點(diǎn)[18]。操作方式為:先向后呈15°角斜刺百會(huì),后以百會(huì)穴旁開(kāi)0.5寸處為起點(diǎn),太陽(yáng)穴為終點(diǎn)將此兩點(diǎn)連線3等分,分別在雙側(cè)連線起始點(diǎn)及等分處向太陽(yáng)穴方向斜刺,進(jìn)針深度為10～20 mm,上述共9針,均行小幅度快速捻轉(zhuǎn),留針30 min。本法貫穿了頂葉、額葉、顳葉三個(gè)區(qū)域,涉及督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)此三條陽(yáng)經(jīng),從頭頂向太陽(yáng)穴放射狀、接力式針刺,可有效調(diào)節(jié)腦部機(jī)能[19]。腦戶為督脈氣血入于腦之門(mén)戶,風(fēng)府為水濕風(fēng)氣的聚散之地,以腦戶透風(fēng)府既可補(bǔ)髓填精,亦可抵御內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之邪氣,使腦的功用得以發(fā)揮,同時(shí)配以腦空透風(fēng)池可使腦部氣血調(diào)達(dá),共奏調(diào)理髓海之效。

2.2調(diào)補(bǔ)肝腎 調(diào)補(bǔ)肝腎常取太溪、復(fù)溜、照海、涌泉,此乃腎經(jīng)氣血分布于四肢末端的腧穴,尤其太溪乃腎經(jīng)原穴,為腎水匯聚之地,刺之可調(diào)達(dá)腎水,激發(fā)腎臟功能,補(bǔ)腎益氣。另取肝經(jīng)原穴太沖、合穴曲泉配合肝俞可調(diào)達(dá)肝經(jīng)氣血,補(bǔ)肝經(jīng)之虛證,調(diào)肝經(jīng)之瘀滯,溝通肝腎。

2.3調(diào)和氣血 常取膻中、中脘、氣海、關(guān)元以調(diào)節(jié)氣機(jī),使升降有序、理氣調(diào)陽(yáng);取脾經(jīng)血海、三陰交,血海呈聚集之狀,其氣血物質(zhì)充盈,而三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,以上穴位合用可促進(jìn)血脈調(diào)和,活血調(diào)陰[20]。此外足陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),陽(yáng)明“主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”,陽(yáng)明經(jīng)氣血充盛,則筋脈得養(yǎng),骨節(jié)得固[21]。故取頭維、巨髎、足三里、豐隆、解溪促進(jìn)氣血運(yùn)行及擴(kuò)散,從而使肝腎功能賴以發(fā)揮的基礎(chǔ)物質(zhì)得以充盈。

2.4調(diào)衡陰陽(yáng) 東貴榮教授基于陰陽(yáng)制衡理論,主張人體前后、上下、內(nèi)外側(cè)互為陰陽(yáng),調(diào)陰陽(yáng)可益氣血以通臟腑,此謂“陰陽(yáng)調(diào)衡”[22],并基于此建立陰陽(yáng)調(diào)衡針?lè)?且于相關(guān)研究中驗(yàn)證了此法的有效性[23-24]。該法首先內(nèi)外同取,常取下肢內(nèi)側(cè)足三里、三陰交、太溪等穴位與外側(cè)陽(yáng)陵泉、豐隆、解溪等穴位相對(duì)照;其次取四關(guān)穴合谷、太沖相對(duì)照,此二穴一升一降、一陰一陽(yáng),具有良好的協(xié)同作用;再而使前后相對(duì)照,東貴榮教授善背腹同針,即囑患者先坐位,取背部大椎、腰陽(yáng)關(guān)、肝腧、腎腧,以上腧穴均平刺,再囑患者仰臥位,取腹部中脘、天樞、膻中、關(guān)元,使前后同時(shí)留針;最后使氣血相對(duì)照,取氣海配血海,氣屬陽(yáng),血屬陰,此二穴可激發(fā)氣血運(yùn)行,通調(diào)周身。臨床以陰陽(yáng)調(diào)衡針?lè)ㄖ委煴静】蓽贤ㄈ梭w內(nèi)外、上下、前后,實(shí)現(xiàn)功能網(wǎng)絡(luò)狀連接,激發(fā)機(jī)體自身免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng),以促進(jìn)癥狀改善和機(jī)體恢復(fù),達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。

3 病案舉例

患者,女,13歲,2018年12月23日因“肢體活動(dòng)不利1年余”于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史:患者2017年5月因小腦腫瘤術(shù)后復(fù)查頭顱MRI,示顱窩可見(jiàn)混雜信號(hào)團(tuán)影,左小腦半球顱板下可見(jiàn)戶型積液影,考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能,于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù),病理診斷為小腦蚓部毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤,術(shù)后出現(xiàn)肢體震顫伴步態(tài)障礙,構(gòu)音障礙,吞咽困難?；颊咝锌祻?fù)治療后,吞咽障礙較前改善,其余癥狀未有明顯改善。既往史:小腦蚓部毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤切除術(shù)3年余,否認(rèn)類(lèi)似家族史。刻下:患者肢體震顫,不能獨(dú)立行走,構(gòu)音障礙,飲食、睡眠可,二便調(diào),面色淡白,舌體瘦,舌色淡苔薄白,脈細(xì)沉。查體:指鼻試驗(yàn)(+),跟膝脛試驗(yàn)(+),輪替試驗(yàn)(+),閉目難立征(+),國(guó)際合作共濟(jì)失調(diào)量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale,ICARS)評(píng)分51分,四肢肌力、肌張力正常,病理征未引出。西醫(yī)診斷:小腦性共濟(jì)失調(diào);中醫(yī)診斷:顫癥(肝腎虧虛證)。治則:補(bǔ)益肝腎,調(diào)補(bǔ)氣血、調(diào)衡陰陽(yáng)。予以針刺治療。

治療操作:取用0.25 mm×40 mm規(guī)格毫針,患者取坐位,局部常規(guī)消毒,取百會(huì)透太陽(yáng)穴;取神庭、本神,使針與頭皮呈15°角向后進(jìn)針10～15 mm;腦戶透風(fēng)府,腦空透風(fēng)池,風(fēng)府透啞門(mén),使針與頭皮呈15°角進(jìn)針20 mm～30 mm;風(fēng)池向鼻尖方向刺入20 mm,以上頭穴均小幅快速捻轉(zhuǎn),以出現(xiàn)脹感為宜。取背部腧穴大椎、心俞、肝俞、腎俞、腰陽(yáng)關(guān),使針與皮膚呈15°角向下刺入25 mm;后囑患者仰臥,取鳩尾、膻中,刺法同背部腧穴,取氣海、關(guān)元、天樞、中脘,使針垂直刺入皮膚,進(jìn)針20～30 mm;取合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、足三里、豐隆、解溪、血海、三陰交、巨髎,上述穴位均直刺,按照常規(guī)針刺深度治療,四肢腧穴行平補(bǔ)平瀉法,氣海、血海行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,上述穴位以出現(xiàn)酸、麻、脹、電擊感為宜,留針30 min,出針時(shí)按閉針穴。治療每周3次,每12次為1療程。治療2個(gè)療程后,患者肢體震顫幅度減小,平衡障礙有輕微好轉(zhuǎn),可獨(dú)自站立片刻,吐字欠清晰,語(yǔ)速較慢;3個(gè)療程后,患者肢體震顫幅度較第3療程減輕,可獨(dú)自站立約20 min,可短距離獨(dú)立慢速行走,吐字較清晰,語(yǔ)速較第3療程有所好轉(zhuǎn);5個(gè)療程后,患者僅活動(dòng)時(shí)輕微震顫,可獨(dú)立慢速行走,構(gòu)音清晰度、流利度接近正常水平,ICARS評(píng)分由治療前51分降為22分?；颊咦允霎?dāng)前癥狀無(wú)礙日常生活起居,于5個(gè)療程后結(jié)束治療,隨訪3個(gè)月,病情穩(wěn)定,癥狀未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):本案為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤所引起的小腦性共濟(jì)失調(diào),此類(lèi)腫瘤多見(jiàn)于兒童,其本身雖是一種良性腫瘤,預(yù)后良好[25-26],但由腫瘤引起的共濟(jì)失調(diào)影響了身體平衡、協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)、構(gòu)音等功能,從而困擾著患者的日常生活。東貴榮教授認(rèn)為本案患者年紀(jì)尚幼,正氣未盛,兩次手術(shù)病程較長(zhǎng),內(nèi)傷久病則暗耗精血,故肝腎不足,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),發(fā)為肢體震顫。本病證屬肝腎虧虛,治宜補(bǔ)益肝腎,調(diào)補(bǔ)氣血,調(diào)衡陰陽(yáng)。取肝俞與太沖,腎俞與腰陽(yáng)關(guān)相配使腎精充盈,肝氣條達(dá),母壯則子實(shí),肝木得以滋養(yǎng);百會(huì)透太陽(yáng)配以腦戶、腦空以開(kāi)竅醒神使得氣足血行,肝腎臟腑功能得以調(diào)節(jié);此外取大椎、腰陽(yáng)關(guān)、鳩尾、膻中、中脘、氣海、關(guān)元、天樞、足三里、豐隆、巨髎,不僅使陰陽(yáng)對(duì)照,陰陽(yáng)得以通調(diào),還可補(bǔ)氣調(diào)氣,補(bǔ)益脾胃后天之本使氣血化生有源;針刺金津玉液可引腎水、利喉舌機(jī)關(guān),有助于改善患者構(gòu)音障礙;內(nèi)關(guān)、神門(mén)以安神定志,合谷、太沖以上下呼應(yīng),從而行氣活血、交通陰陽(yáng)。以上諸穴相配可共奏補(bǔ)益肝腎、沖調(diào)氣血、調(diào)衡陰陽(yáng)之效,使患者癥狀得到緩解。

4 體會(huì)

總之,東貴榮教授治療兒童小腦性共濟(jì)失調(diào)強(qiáng)調(diào)從病位、病因、病機(jī)多方位入手,其認(rèn)為本病西醫(yī)病因雖復(fù)雜,但于中醫(yī)不外乎遵從“臟腑、陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)”的內(nèi)傷辨證法則。鎖定病位在腦,是以肝腎的功能失調(diào)為本,再結(jié)合患兒具體情況,判斷臟腑的氣血陰陽(yáng)虛實(shí)狀況,酌情選穴,施以手法。在臨床施治時(shí)以陰陽(yáng)調(diào)衡為法,氣血調(diào)和為先,注重任督為根,天癸統(tǒng)治。其倡導(dǎo)“大針灸觀”及“整體觀”,重視頭穴對(duì)臟腑的調(diào)節(jié)作用;重視基于氣街理論的背俞、腹部穴位的臟腑調(diào)節(jié)功用;重視四肢末端循經(jīng)穴位向心的氣血流注作用,同時(shí)結(jié)合局部治療選穴,如以金津玉液改善構(gòu)音障礙。上述理論配合使用,可達(dá)到標(biāo)本兼治、共養(yǎng)百病之形神的作用。以大針灸觀下的陰陽(yáng)調(diào)衡法為指導(dǎo)治療本病常獲良效,為臨床診治提供了新的思路與方法。