徐宵寒，張 嬌，虞雪融，李 旭，黃宇光

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

母乳喂養(yǎng)可為嬰兒提供均衡營養(yǎng)和免疫活性物質(zhì)，促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，降低超重風險，增強母嬰情感連接[1-2]。因此，世界衛(wèi)生組織推薦全母乳喂養(yǎng)至嬰兒6個月，并在添加輔食的情況下繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至嬰兒2歲[3]。國外研究顯示，醫(yī)務工作者常因職業(yè)因素提前終止哺乳喂養(yǎng)[4-7]，這在住院醫(yī)師中更為突出[8-10]。關(guān)注其在產(chǎn)假結(jié)束、回歸工作后的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀尤為重要。

近20年來，世界范圍內(nèi)麻醉醫(yī)師中女性比例顯著升高[10]。與門診醫(yī)師不同，麻醉醫(yī)師需密切配合手術(shù)進程且持續(xù)在手術(shù)間內(nèi)對患者進行監(jiān)護，難以自主掌控工作節(jié)奏。國外研究顯示，麻醉醫(yī)師較其他專業(yè)醫(yī)師更難在回歸工作后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)[11-12]。而我國目前尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，因此，本研究通過分析我國麻醉住院醫(yī)師產(chǎn)假后母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀和職業(yè)相關(guān)影響因素，以期為促進我國女性麻醉住院醫(yī)師母嬰健康提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：2015年1月1日后生育過的女性麻醉醫(yī)師且職稱為住院醫(yī)師。排除標準：(1)生育時尚未開始臨床工作；(2)填寫問卷時尚未回歸臨床工作；(3)回歸臨床工作前即終止母乳喂養(yǎng)；(4)產(chǎn)假結(jié)束后暫未回歸臨床麻醉崗位；(5)填寫的問卷內(nèi)容不符合邏輯。

1.2 問卷設(shè)計與發(fā)放

本研究基于一項由中華醫(yī)學會麻醉學分會發(fā)起的“女性麻醉醫(yī)師母乳喂養(yǎng)及工作/家庭平衡狀況”的全國性調(diào)研。調(diào)研問卷由中華醫(yī)學會麻醉學分會主委和一名哺乳期內(nèi)的麻醉醫(yī)師采用“問卷星”(https：//www.wjx.cn)在線編制。問卷共包含50個條目，內(nèi)容包括社會人口學信息、工作單位、孕產(chǎn)史、母乳喂養(yǎng)和哺乳期工作強度相關(guān)信息。在問卷發(fā)放前，分別向5名女性麻醉醫(yī)師(包括3名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師)、3名麻醉科主任、3名母乳喂養(yǎng)咨詢專家、1名社會學家、1名心理學家、1名流行病學家和1名法學專家征求修訂意見，以完善問卷內(nèi)容。問卷內(nèi)容完善后首先在全國5個城市10家醫(yī)院的30名近5年生育過的女性麻醉醫(yī)師中開展問卷調(diào)查，以評估問卷的可讀性和流暢性，根據(jù)反饋意見完善問卷后再通過“中華醫(yī)學會麻醉學分會”官方微信公眾號發(fā)放。同時，由中華醫(yī)學會麻醉學分會秘書將完善后的問卷通過微信推送至全國各省麻醉學會主委，并由各省主委推送至各醫(yī)院的麻醉科主任，再由主任進一步推送，以納入更多的女性麻醉醫(yī)師。通過設(shè)置IP地址的唯一性，保證1名麻醉醫(yī)師僅可提交一次問卷；通過限制完成回答全部問題后才可提交問卷，以保證問卷內(nèi)容收集的完整性。對于2015年后多次生育的研究對象，需根據(jù)最后一次生育的情況填寫問卷?；厥諉柧砗?，首先進行質(zhì)量控制，由1名統(tǒng)計學人員根據(jù)納入和排除標準對問卷進行篩選。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用R 4.2.1軟件進行統(tǒng)計學分析。生育時的年齡符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示；生育時的年資、產(chǎn)假時長、母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示；其他分類變量以頻數(shù)(百分數(shù))表示。

采用分步Cox回歸分析影響母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間的職業(yè)因素，以赤池信息標準(akaike information criterion，AIC)最小原則篩選納入變量，將事件定義為“終止母乳喂養(yǎng)”。將生育時年資、產(chǎn)假時長、生育時是否處于規(guī)范化培訓、生育時所在醫(yī)院的級別、工作醫(yī)院是否為教學醫(yī)院、醫(yī)院手術(shù)間總數(shù)、平均每日麻醉病例數(shù)、連續(xù)2例手術(shù)麻醉的間隔時間、工作中的吸奶機會、同事對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度、哺乳期日均工作時長、哺乳期工作量變化(與孕前比較)、哺乳期收入變化(與孕前比較)、工作中規(guī)律就餐和飲水及從事除臨床工作外的其他工作(科研與教學工作等)等可能影響母乳喂養(yǎng)的職業(yè)因素作為解釋變量，將可能影響母乳喂養(yǎng)的個人因素亦作為解釋變量納入模型，以調(diào)整其潛在混雜效應，具體包括生育時年齡、產(chǎn)次(≥2次)、分娩方式(剖宮產(chǎn))、學歷(碩士及以上)、居住地、對母乳喂養(yǎng)重要性的認知、回歸工作時的喂養(yǎng)方式(混合喂養(yǎng))、日均睡眠時間、日均夜醒次數(shù)和家庭成員協(xié)助育兒，采用Schoenfeld殘差圖評估各解釋變量是否滿足等比例風險假設(shè)，對于不滿足者，則在模型中加入該變量的時間依存協(xié)變量，雙側(cè)檢驗，以P<0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)的基本情況

共回收問卷1627份，其中699份來自住院醫(yī)師，排除263份不符合要求問卷(包括31名質(zhì)控環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)邏輯錯誤、13名生育時尚未開始臨床工作、38名填寫問卷時尚未回歸工作、66名回歸工作前即終止母乳喂養(yǎng)以及115名產(chǎn)假結(jié)束后暫未回歸臨床麻醉崗位的住院醫(yī)師填寫的問卷)，共納入436份問卷，所在地區(qū)涵蓋除寧夏回族自治區(qū)和黑龍江省以外的29個省級行政單位。

436名住院醫(yī)師中，372名(85.3%)已終止母乳喂養(yǎng)，其中268名由于工作原因提前結(jié)束母乳喂養(yǎng)；419名(96.1%)回歸工作后母乳產(chǎn)量減少；133名(30.5%)在工作中無機會吸奶；中位母乳喂養(yǎng)時長為10(8，12)個月(表1)。

表1 436名住院醫(yī)師產(chǎn)假后母乳喂養(yǎng)情況

2.2 住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)的職業(yè)影響因素分析

436名住院醫(yī)師中，69.7%在生育時處于規(guī)范化培訓階段，中位產(chǎn)假時長為4.8(3.8，5.7)個月，47.9%哺乳期平均每日工作時間>8 h，13.3%哺乳期仍參加夜班(表2)。

表2 436名住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)的職業(yè)影響因素分析

2.3 住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)的個人影響因素分析

參與調(diào)研的住院醫(yī)師生育時平均年齡為(30.0±0.2)歲，58.0%學歷為碩士及以上，62.2%分娩方式為剖宮產(chǎn)，75.9%回歸工作時的喂養(yǎng)方式為混合喂養(yǎng)(表3)。

表3 436名住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)的個人影響因素分析

2.4 住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)的影響因素Cox回歸分析

逐步Cox回歸基于AIC最小原則共納入10個解釋變量。Schoenfeld殘差圖提示工作中吸奶這一變量不滿足等比例風險假設(shè)，故加入該變量的時間依存協(xié)變量。含時間依存協(xié)變量的模型顯示，住院醫(yī)師年資越高，越可能更早終止母乳喂養(yǎng)(HR=1.09，95% CI：1.03～1.15，P=0.004)；產(chǎn)假時間長(HR=0.85，95% CI：0.78～0.93，P<0.001)、三級醫(yī)院(HR=0.56，95% CI：0.43～0.73，P<0.001)、工作中吸奶機會多(HR=0.02，95% CI：0～0.08，P<0.001)和哺乳期工作量減少(HR=0.47，95% CI：0.26～0.86，P=0.014)可能與母乳喂養(yǎng)時間的延長相關(guān)(表4)。

表4 436名住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)的影響因素Cox回歸分析

3 討論

本研究是目前規(guī)模最大的全國住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)研，研究結(jié)果表明生育時年資、產(chǎn)假時長、醫(yī)院級別、工作中吸奶和哺乳期工作量可能與母乳喂養(yǎng)時長相關(guān)。

國外研究表明，住院醫(yī)師的母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀較主治醫(yī)師或社會平均水平更差；這可能是由于其在醫(yī)療體系中處于相對弱勢地位，生育相關(guān)權(quán)益無法得到保障[8-10]。但本研究發(fā)現(xiàn)，我國麻醉住院醫(yī)師哺乳期已享有較好權(quán)益，例如我國麻醉住院醫(yī)師的產(chǎn)假中位時長與法定產(chǎn)假時長相近，86.7%的住院醫(yī)師哺乳期無夜班(表2)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，麻醉住院醫(yī)師年資越高，回歸工作后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的難度越大；這可能是由于我國高年資住院醫(yī)師承受著較大的培訓和晉升壓力。雖然哺乳期工作量較孕前下降>50%是繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的保護因素，但母乳喂養(yǎng)不應以犧牲工作量和培訓質(zhì)量為代價。社會和單位應建立更加先進的支持系統(tǒng)，協(xié)助住院醫(yī)師在產(chǎn)假結(jié)束后實現(xiàn)工作、學習與家庭的平衡。例如，科室可調(diào)整哺乳期麻醉住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)計劃，安排其從事在哺乳期輪轉(zhuǎn)工作時間規(guī)律、工作節(jié)奏平穩(wěn)的亞專業(yè)，如麻醉評估門診和麻醉后恢復室等。

此外，產(chǎn)假結(jié)束后在工作中有吸奶機會是繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的最顯著保護因素。母親在回歸工作后應保持與嬰兒需求相同的吸奶頻次。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證協(xié)會要求醫(yī)院為哺乳期住院醫(yī)師提供配有冰箱的哺乳室[10]，而我國并未有相關(guān)規(guī)定。相比二級醫(yī)院，三級醫(yī)院在此方面更加完善，這可能也是三級醫(yī)院的應答者更易實現(xiàn)持續(xù)母乳喂養(yǎng)的原因。鑒于麻醉醫(yī)師工作節(jié)奏快、無法長時間離開手術(shù)間，醫(yī)院可考慮在手術(shù)室區(qū)域內(nèi)或臨近地點設(shè)置配有電源和冰箱的哺乳室，以減少麻醉醫(yī)師在手術(shù)間與哺乳室之間往返的時間。

本研究局限性：首先，本研究未采用分層或隨機抽樣方法，且無法確定應答者占全國女性麻醉住院醫(yī)師的比例，故難以評價參與調(diào)研的應答者能否代表全國麻醉住院醫(yī)師的總體特點；其次，應答者可能無法準確回憶哺乳期的真實情況，此類回憶偏倚可能影響結(jié)果的客觀性；再次，作為一項非干預性研究，本研究無法證明上述職業(yè)因素與哺乳時長的因果關(guān)系。

總之，本研究初步揭示了與產(chǎn)假后母乳喂養(yǎng)時長相關(guān)的職業(yè)因素。醫(yī)院和科室可針對上述職業(yè)因素采取改進措施，例如適當延長產(chǎn)假、調(diào)整輪轉(zhuǎn)計劃、提供哺乳室、保障工作中的吸奶時間等。保護麻醉住院醫(yī)師母乳喂養(yǎng)的權(quán)益，有利于促進母嬰健康，增加職業(yè)幸福感，減少職業(yè)耗竭。

作者貢獻：徐宵寒負責問卷設(shè)計、統(tǒng)計分析及論文撰寫；張嬌負責問卷修訂與發(fā)放；虞雪融負責統(tǒng)計分析及論文修改；李旭負責問卷修訂、問卷發(fā)放及論文修改；黃宇光負責問卷設(shè)計與發(fā)放。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突