陳 波,徐溢明,彭慧明,馮 賓,劉冠墨,王雪晴,翁習(xí)生
1??谑腥嗣襻t(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院骨科,???570208 2上海市第六人民醫(yī)院 ??诠强婆c糖尿病醫(yī)院骨科,???570728 3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科,北京 100730
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)可減輕患者疼痛、提高生活質(zhì)量,是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效措施,該方法技術(shù)成熟、醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì),被譽(yù)為“世紀(jì)手術(shù)”,但圍術(shù)期失血問題不容忽視[1]。文獻(xiàn)顯示,THA圍術(shù)期總失血量可達(dá)1510 mL,其中隱性失血量471 mL[2-3]。Carling等[4]研究發(fā)現(xiàn),18%的THA患者圍術(shù)期需接受異體輸血治療。血友病患者由于凝血因子減少或缺乏導(dǎo)致凝血功能異常,血友病骨關(guān)節(jié)炎(hemophilia arthritis,HA)患者THA圍術(shù)期失血風(fēng)險明顯增加[5],既往曾被視為骨科大手術(shù)的相對禁忌人群。近年來隨著血液管理措施的優(yōu)化,該狀況才得以改善[6]。回顧性研究表明,HA患者接受THA治療后中遠(yuǎn)期預(yù)后令人鼓舞,關(guān)節(jié)功能得到明顯改善且假體存活率高[7-8]。本研究團(tuán)隊既往比較了HA患者與單純骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)圍術(shù)期失血風(fēng)險,發(fā)現(xiàn)前者出血量增多[9],隨后本中心進(jìn)一步優(yōu)化血液管理,實(shí)行多模式血液管理措施[10]。在此背景下,相較于非血友病患者,HA患者THA圍術(shù)期失血及異體輸血風(fēng)險是否增加尚無報道。本研究針對上述問題進(jìn)行了探究,以期為臨床優(yōu)化血液管理提供借鑒。
本研究為回顧性隊列研究,研究對象為2010年1月—2022年6月于北京協(xié)和醫(yī)院接受單側(cè)THA治療的HA患者(HA-THA組)及按性別進(jìn)行1∶3匹配的股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)患者(ONFH-THA組)。HA-THA組納入標(biāo)準(zhǔn):確診為HA,并接受初次單側(cè)THA術(shù)(全身麻醉,采用后外側(cè)入路,使用生物型固定假體,假體摩擦界面均為陶瓷-陶瓷)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同期行其他類型/部位的骨科手術(shù);(2)未采用多模式血液管理措施;(3)研究相關(guān)臨床資料不完整者。
ONFH-THA組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ONFH診斷明確,并接受初次單側(cè)THA,術(shù)式同HA-THA組;(2)入院時間與HA患者相近,主刀醫(yī)師與HA患者相同,并按照性別與HA患者進(jìn)行1∶3匹配。排除標(biāo)準(zhǔn):同HA-THA組。
本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號:S-K921),并豁免患者知情同意。
1.2.1 多模式血液管理措施
ONFH-THA組:(1)使用氨甲環(huán)酸[11-13]:切皮前5~10 min予1 g氨甲環(huán)酸靜脈滴注,關(guān)閉切口前予1~2 g氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用。(2)若無禁忌,術(shù)中采取控制性降壓措施,將平均動脈壓控制在基礎(chǔ)值的70%。(3)使用促紅細(xì)胞生成素:術(shù)后第1天開始皮下注射促紅細(xì)胞生成素 10 000 IU/d(聯(lián)合靜脈輸入蔗糖鐵100~200 mg/d),連續(xù)3 d。若術(shù)前合并貧血,術(shù)前即開始使用。(4)術(shù)后異體輸血:依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[14]及臨床實(shí)踐,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)>100 g/L時可不進(jìn)行輸血;Hb<80 g/L時進(jìn)行輸血;Hb處于80~100 g/L時,結(jié)合患者年齡、貧血程度、心肺代償功能、代謝情況綜合考慮是否輸血。
HA-THA組:圍術(shù)期不予以藥物預(yù)防性抗凝[12],而采用機(jī)械預(yù)防,余血液管理措施同ONFH-THA組。此外,HA-THA組患者予以凝血因子替代治療[15]:(1)甲型血友病患者首選基因重組FⅧ制劑,所需劑量(U)=體質(zhì)量(kg)×(所需達(dá)到的血漿 FⅧ:C 水平%-實(shí)際測量的血漿FⅧ:C 水平%)÷2。由于 FⅧ的半衰期為 8~12 h,首次輸注后應(yīng)每 8~12小時再次輸注首劑量的50%,以維持FⅧ:C 水平,防止出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。術(shù)后繼續(xù)輸注凝血因子,將術(shù)后1~3 d、4~6 d、 7~14 d FⅧ:C分別保持在所需濃度的>80%、40%~80%、30%~60%。(2)乙型血友病患者采用活化凝血酶原復(fù)合物(activated prothrombin complex concentrates,APCC)進(jìn)行替代治療。
1.2.2 術(shù)后處理
兩組患者術(shù)后均加壓包扎傷口,保持患肢外展中立位,術(shù)后給予抗生素預(yù)防性治療1 d;均鼓勵早期進(jìn)行主動踝泵和直腿抬高練習(xí),復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線確認(rèn)假體位置及大小,合適后可完全負(fù)重下床活動。HA-THA組患者視情況可放置引流管,并于術(shù)后24 h內(nèi)拔除。ONFH-THA組不放置引流管,常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥預(yù)防性治療。
1.2.3 觀察指標(biāo)
根據(jù)電子病歷系統(tǒng)收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)部位(左/右側(cè))、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、術(shù)前凝血功能、術(shù)后引流量、手術(shù)時間、住院時間等基本資料。(1)主要結(jié)局指標(biāo):圍術(shù)期失血情況。包括術(shù)前與術(shù)后紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)水平及其變化、總失血量、隱性失血量、異體輸血與大出血患者的比例。其中總失血量根據(jù)手術(shù)前后Hb、Hct進(jìn)行計算[16],隱性出血量為總失血量-顯性失血量(術(shù)中失血量+術(shù)后引流量)。大出血定義為24 h內(nèi)Hb下降≥20 g/L或輸入異體紅細(xì)胞2 U及以上[17]。(2)次要結(jié)局指標(biāo):術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(截至術(shù)后6個月)。
根據(jù)文獻(xiàn)報道,一般人群行初次THA術(shù)的異體輸血率為22.2%[2-3],假設(shè)HA患者異體輸血率的相對危險度為2,ONFH-THA組與HA-THA組樣本比例為1∶3,在檢驗水準(zhǔn)α為0.05、檢驗效能(1-β)為80%的條件下,經(jīng)計算HA-THA組與ONFH-THA組分別所需病例為39例、117例。
采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡、隱性失血量、總失血量等正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗;手術(shù)時間、住院時間等非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。異體輸血率、大出血率等計數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。雙側(cè)檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
共入選符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的HA-THA患者26例,ONFH-THA患者76例(受病例數(shù)限制未嚴(yán)格按照1∶3的比例)。兩組均為男性患者,術(shù)前ASA分級均為Ⅱ級。HA-THA患者中,甲型血友病25例,乙型血友病1例;術(shù)后留置引流管9例,均于術(shù)后24 h內(nèi)拔除。
與ONFH-THA組比較,HA-THA組年齡更低,術(shù)前活化部分凝血活酶時間更高,手術(shù)時間與住院時間均更長(P均<0.05),見表1。
表1 HA-THA組與ONFH-THA組一般資料比較
相較于ONFH-THA組,HA-THA組術(shù)后第3天Hb、Hct水平更低,術(shù)后Hb與Hct下降量、大出血率更高,總失血量更多(P均<0.05),見表2。
HA-THA組、ONFH-THA組輸注濃縮紅細(xì)胞總量分別為14 U、12 U。HA-THA組25例甲型血友病患者平均消耗FⅧ因子13021.2 U(范圍:8100~19 210 U),1例乙型血友病患者消耗APCC 17 600 U。相較于ONFH-THA組,HA-THA組異體輸血率更高(P<0.05),見表2。
HA-THA組血腫形成3例、下肢靜脈血栓形成1例、傷口愈合不良3例、術(shù)中股骨距骨折1例、短暫性神經(jīng)麻痹1例;ONFH-THA組下肢靜脈血栓形成2例、傷口愈合不良2例、泌尿系統(tǒng)感染2例。給予冷敷、抗凝、骨折處固定、傷口引流、抗感染治療等針對性干預(yù)后均恢復(fù)正常。HA-THA組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于ONFH-THA組(34.62% 比7.89%,P=0.000)。
本研究基于回顧性隊列研究,探究了行單側(cè)THA治療的HA患者圍術(shù)期失血風(fēng)險,結(jié)果顯示相較于ONFH-THA組,HA-THA組總失血量更多[(1927.08±956.59)mL比(1475.88±924.43)mL],大出血率(38.46%比14.47%)、異體輸血率(15.38% 比3.95%)以及并發(fā)癥發(fā)生率(34.62% 比7.89%)均更高,提示HA患者行THA治療時失血風(fēng)險仍較高,需進(jìn)一步優(yōu)化血液管理措施。
HA患者接受THA治療的報道最早見于1967年,研究者多采用冷凍血漿應(yīng)對圍術(shù)期出血風(fēng)險,由于此類患者較少見,相關(guān)病例多為個案報道[18-19]。Kleiboer等[20]研究表明,HA患者行單側(cè)THA治療時異體輸血風(fēng)險是TKA的1.76倍(95% CI:1.68~1.83),進(jìn)一步明確了THA治療時的失血風(fēng)險。本研究團(tuán)隊既往報道了14例接受THA并予以凝血因子替代治療HA患者的失血情況,結(jié)果顯示總失血量、顯性失血量和隱性失血量均值分別為3543 mL、1435 mL和2110 mL,但該研究納入了進(jìn)行一期多關(guān)節(jié)置換的病例,未對單側(cè)THA是否增加輸血風(fēng)險進(jìn)行分析[21]。近年來,多位研究者針對HA患者THA圍術(shù)期失血風(fēng)險是否較非HA患者增高的問題進(jìn)行了探究。2016年Kapadia等[22]報告了332例血友病患者及按1∶3比例匹配的996例非血友病患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)(包括THA和TKA)時的輸血情況,結(jié)果顯示血友病患者輸血率高于對照人群(15.06%比9.84%,P=0.012);經(jīng)多元回歸分析校正混雜因素后,血友病患者接受任何類型輸血、異體輸血、自體輸血的風(fēng)險均增高,但該研究并未對THA和TKA加以區(qū)分。2019年Wang等[23]收集了中國臺灣地區(qū)2000—2015年121例血友病患者和194 026例非血友病患者的臨床資料,經(jīng)傾向評分匹配和多元回歸分析后顯示,HA患者THA術(shù)后輸血風(fēng)險顯著升高(HR=5.262,95% CI:3.0442~ 6.565,P<0.001),該結(jié)論在Gillinov等[24]的研究中得到了進(jìn)一步驗證,即血友病患者THA術(shù)后90 d內(nèi)異體輸血的風(fēng)險較非血友病患者增加。但上述研究未報道多模式血液管理方案的應(yīng)用情況。
為進(jìn)一步降低HA患者行THA治療期間出血風(fēng)險,北京協(xié)和醫(yī)院制定了多模式血液管理措施,包括術(shù)前紅細(xì)胞動員(使用促紅細(xì)胞生成素)[10],圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸[11],術(shù)中控制性降低血壓,術(shù)后使用促紅細(xì)胞生成素等,并提倡HA患者THA圍術(shù)期不常規(guī)使用藥物進(jìn)行預(yù)防性抗凝[12],旨在通過多種優(yōu)化措施,合力減少圍術(shù)期出血,保障HA患者手術(shù)安全。本研究基于26例HA患者及與之相匹配的76例ONFH患者診療數(shù)據(jù),首次對在多模式血液管理措施下HA患者THA圍術(shù)期失血風(fēng)險進(jìn)行了評估,結(jié)果顯示相較于ONFH-THA組,HA-THA組總失血量、大出血率、異體輸血率均增高,提示在血液管理策略優(yōu)化的情況下,HA患者THA圍術(shù)期失血量仍較多,筆者認(rèn)為主要與以下原因相關(guān):(1)凝血功能障礙:盡管HA患者均予以成熟且有效的凝血因子替代治療,但其凝血功能仍無法達(dá)到正常水平,以致出血風(fēng)險增加;(2)HA-THA組髖關(guān)節(jié)病變更為嚴(yán)重,創(chuàng)傷更大、手術(shù)時間更長,以致出血量更多;(3)雖然放置引流管是否增加THA圍術(shù)期失血風(fēng)險尚存爭議[25],但筆者認(rèn)為該措施可能在一定程度上增加了HA-THA組失血量,其原因包括兩方面:①引流液本身即包含血液成分;②引流可減少血腫形成,以致局部壓力減小、失血量增加。
HA患者THA圍術(shù)期并發(fā)癥主要包括出血相關(guān)并發(fā)癥(血腫形成)以及非出血相關(guān)并發(fā)癥(如靜脈血栓形成、感染等)。Nelson等[10]針對39例血友病患者的研究顯示,THA圍術(shù)期血腫形成率為7.6%。傾向性評分結(jié)果顯示,與非血友病患者比較,血友病患者THA術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重不良事件、輕微不良事件、深靜脈血栓形成與肺栓塞、急性腎損傷的風(fēng)險均增加,假體5年存活率降低(91.9%比95.3%,P=0.009)[24]。但亦有研究者持不同觀點(diǎn)。本研究團(tuán)隊針對2002—2012年21例血友病患者進(jìn)行了長期隨訪(包含行一期多關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例),患者出院時均無假體松動、感染或其他并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后隨訪113個月(范圍:5~15年),假體存活率為100%,均未進(jìn)行翻修手術(shù)[8]。大樣本研究表明,相較于非血友病患者,血友病患者行THA治療1年后感染率未顯著增高(8.11%比3.38%,P=0.206),且兩組30 d與90 d并發(fā)癥發(fā)生率、1年感染率、再次手術(shù)率及死亡率均無顯著差異[23]。本研究HA-THA組圍術(shù)期血腫形成率為11.54%,較文獻(xiàn)結(jié)果稍高[10],總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于ONFH-THA組(34.62% 比7.89%),可能與本研究HA病例病情復(fù)雜、術(shù)后未常規(guī)抗凝治療有關(guān)。
本研究局限性:研究對象均為男性,且均為后外側(cè)入路手術(shù)。有研究顯示相比傳統(tǒng)后外側(cè)入路,直接前入路可降低THA術(shù)后出血風(fēng)險[26],故結(jié)果外推需謹(jǐn)慎,尚需開展多中心大樣本前瞻性研究進(jìn)一步評估HA患者THA圍術(shù)期失血風(fēng)險。
綜上,雖然臨床可通過規(guī)范的凝血因子替代治療方案及多模式血液管理措施降低HA患者THA圍術(shù)期失血風(fēng)險,但相較于ONFH患者,其失血及異體輸血風(fēng)險仍較高。臨床需進(jìn)一步優(yōu)化血液管理策略,保障此類人群圍術(shù)期安全。
作者貢獻(xiàn):彭慧明負(fù)責(zé)研究設(shè)計,數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及論文撰寫;陳波負(fù)責(zé)研究設(shè)計,數(shù)據(jù)收集及整理;徐溢明負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析;馮賓、劉冠墨、王雪晴參與數(shù)據(jù)收集;翁習(xí)生負(fù)責(zé)研究設(shè)計及論文修訂;所有作者均對論文進(jìn)行了審閱。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突
志謝:感謝趙麗娟老師提供了原始資料及其在資料檢索方面提供的幫助