趙瑞娜，王 銘，王 欣，李建初，范洪偉，黃曉明，李文波，蘇 娜，王亞紅，朱沈玲，張曉燕，王 瑩，高璐瀅，王若蛟，楊 萌

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1超聲醫(yī)學(xué)科 2感染內(nèi)科 3普通內(nèi)科，北京 100730

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁，內(nèi)容涵蓋病史采集、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、肺功能、超聲、放射等影像學(xué)檢查。超聲檢查是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要組成部分，可實時、便捷、無創(chuàng)顯示人體淺表/深層部位的正常組織、器官以及病變特征，輔助臨床決策，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷學(xué)中占據(jù)非常重要的地位。臨床醫(yī)生掌握超聲成像的技術(shù)原理、臨床適用范圍、疾病的超聲圖像特征將有助于優(yōu)化臨床診療流程、提高診療效率[1]。將超聲與傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)相融合，進(jìn)行組織器官的“可視化解讀”，不僅可提高醫(yī)學(xué)生對臟器解剖結(jié)構(gòu)及疾病的理解程度，實現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的有效銜接，同時可早期培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)建立新型臨床診療思維的能力，使其更好地適應(yīng)輔助診斷技術(shù)飛速發(fā)展背景下臨床診療模式的變更[2-4]。

一項針對北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生的超聲教學(xué)現(xiàn)狀及需求調(diào)研顯示，超聲教學(xué)存在諸多局限性亟需解決，如醫(yī)學(xué)生對超聲基礎(chǔ)知識及技術(shù)發(fā)展認(rèn)識不足、單純理論教學(xué)效果不佳、教學(xué)課時少且缺乏臨床實踐帶教課程[5]。為提高超聲教學(xué)效果，助力培養(yǎng)現(xiàn)代化復(fù)合型高層次醫(yī)學(xué)人才教學(xué)目標(biāo)的實施，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室聯(lián)合超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)團(tuán)隊，針對教學(xué)需求，創(chuàng)新性設(shè)立診斷學(xué)-超聲整合課程，其在傳統(tǒng)理論教學(xué)基礎(chǔ)上，對超聲教學(xué)課程進(jìn)行了調(diào)整并增加以頸部、腹部為代表的可視化超聲臨床帶教課程，實現(xiàn)了診斷學(xué)與超聲教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，達(dá)到可視化教學(xué)的目的。本研究對該超聲可視化教學(xué)效果進(jìn)行評價，以期為進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)課程設(shè)計，建立適合臨床推廣應(yīng)用的醫(yī)學(xué)生影像學(xué)整合教學(xué)模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為便利抽樣調(diào)查，研究對象為擬參加超聲-診斷學(xué)整合課程中頸部及腹部超聲可視化教學(xué)的醫(yī)學(xué)生，包括北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2017級臨床醫(yī)學(xué)八年制本-博連讀博士生及2019級“4+4”試點班博士生。所有學(xué)生均已完成超聲-診斷學(xué)整合課程中的理論課學(xué)習(xí)。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法

診斷學(xué)-超聲整合課程的可視化超聲教學(xué)以小組的方式(每組8～9人)進(jìn)行，包含頸部及腹部超聲2次課程。帶教老師均為具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的副教授或主治醫(yī)師，采用相同的教案進(jìn)行備課，保證教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)同質(zhì)性。

帶教課程在超聲診室內(nèi)進(jìn)行，為避免干擾正常的醫(yī)療工作，均在非工作時間開展。教學(xué)過程：(1)帶教老師在超聲儀器旁講解超聲成像的原理及臨床應(yīng)用、超聲儀構(gòu)造及使用方法等。(2)以1名醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行實時超聲帶教活動，邊操作邊詳細(xì)講解目標(biāo)臟器的超聲檢查方法及正常表現(xiàn)，并重點闡明重要解剖結(jié)構(gòu)的超聲圖像表現(xiàn)。(3)醫(yī)學(xué)生每2人為1個小組進(jìn)行現(xiàn)場操作練習(xí)，帶教老師在旁指導(dǎo)，輔助其進(jìn)行正確操作并顯示重要結(jié)構(gòu)的超聲圖像。(4)基于影像學(xué)工作站中的病例，對超聲報告進(jìn)行解讀。在上述教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)生有疑問均可隨時提問，帶教老師現(xiàn)場予以及時解答。(5)評價教學(xué)效果，并進(jìn)一步優(yōu)化課程設(shè)計。超聲-診斷學(xué)整合課程的教學(xué)流程見圖1。

1.2.2 問卷調(diào)查

分別于超聲可視化教學(xué)前及教學(xué)后通過問卷星發(fā)放電子調(diào)查問卷，以評估可視化超聲教學(xué)效果。針對頸部及腹部超聲課程的問卷分別由1名帶教老師設(shè)計，并由熟悉該領(lǐng)域且不參與本研究的老師對問卷的科學(xué)性及適用性進(jìn)行審查。2019級“4+4”試點班博士生的帶教時間為2020年12月，頸部超聲課程問卷共6道客觀題(其中多選題2道)，包含15個知識點；腹部超聲課程問卷共5道單選題，包含5個知識點。2017級臨床醫(yī)學(xué)八年制博士生帶教時間為2021年10月，頸部超聲課程問卷共包含16個知識點(新增了1道單選題)；腹部超聲課程問卷同2019級博士生。對同一名醫(yī)學(xué)生教學(xué)前后均填寫的有效問卷進(jìn)行分析，以正確率表示教學(xué)前后醫(yī)學(xué)生對每個知識點的掌握程度，正確率=回答正確的人數(shù)/答題總?cè)藬?shù)×100%。此外，所有問卷均包含一道主觀題，需醫(yī)學(xué)生對課程提出意見與建議。課程結(jié)束后附加頸部超聲與腹部超聲教學(xué)課程滿意度評價(包括非常滿意、滿意、基本滿意及不滿意4個等級)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Microsoft Excel 2016軟件進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和/或百分?jǐn)?shù)表示。教學(xué)前后知識點掌握正確率的比較采用McNemar檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

參與調(diào)查的臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生共124人，男性54人，女性70人。其中北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2017級臨床醫(yī)學(xué)八年制博士生107人，2019級“4+4”試點班博士生17人。

教學(xué)前后發(fā)放頸部超聲課程問卷均為124份，同一名醫(yī)學(xué)生教學(xué)前后均填寫的有效問卷共116份(有效回收率為93.5%)。教學(xué)前后發(fā)放腹部超聲課程問卷均為107份，同一名醫(yī)學(xué)生教學(xué)前后均填寫的有效問卷共101份(有效回收率為94.4%)。

2.2 頸部超聲課程可視化教學(xué)前后醫(yī)學(xué)生知識點掌握情況

頸部超聲課程教學(xué)前，醫(yī)學(xué)生對知識點掌握的正確率為24%～100%，教學(xué)后為83%～100%。頸部超聲課程教學(xué)后，2017級博士生中，68.8%(11/16)知識點掌握的正確率得到明顯提高；2019級博士生中，66.7%(10/15)知識點掌握的正確率得到明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 頸部超聲課程教學(xué)前后醫(yī)學(xué)生對知識點掌握正確率比較

2.3 腹部超聲課程可視化教學(xué)前后醫(yī)學(xué)生知識點掌握情況

腹部超聲課程教學(xué)前，醫(yī)學(xué)生對知識點掌握的正確率為65.3%～99.0%，教學(xué)后為89.1%～100%。腹部超聲課程教學(xué)后，80%(4/5)知識點掌握的正確率得到明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 腹部超聲課程教學(xué)前后醫(yī)學(xué)生對知識點掌握正確率比較

2.4 醫(yī)學(xué)生對超聲可視化教學(xué)的反饋

超聲可視化教學(xué)得到了學(xué)生廣泛認(rèn)可，課程滿意度調(diào)查顯示，99.1%(115/116)的醫(yī)學(xué)生對頸部超聲課程“非常滿意”或“滿意”，僅0.9%(1/116)對該課程“基本滿意”，無“不滿意”醫(yī)學(xué)生；99.0%(100/101)的醫(yī)學(xué)生對腹部超聲課程“非常滿意”或“滿意”，僅1.0%(1/101)對該課程“基本滿意”，無“不滿意”醫(yī)學(xué)生。

21人對課程作出了積極中肯的評價，根據(jù)反饋，課程具有以下優(yōu)點：(1)形象生動，能提高學(xué)習(xí)主觀能動性：學(xué)生親身體驗，過程直觀有趣，促進(jìn)了學(xué)生積極地參與課程，課堂氣氛活躍(52%，11/21)；(2)提高了學(xué)習(xí)效率：有助于醫(yī)學(xué)生對超聲成像的理解與解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)，結(jié)合帶教老師的講解，學(xué)習(xí)效率顯著提高(43%，9/21)；(3)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣：在親身體驗及相互檢查過程中，感受到超聲醫(yī)學(xué)及人體結(jié)構(gòu)的奇妙，提高了醫(yī)學(xué)生對超聲醫(yī)學(xué)及臨床診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣(5%，1/21)。

27人對教學(xué)課程提出了建議：(1)增加課時(56%，15/27)，以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對人體其他器官/系統(tǒng)超聲表現(xiàn)的了解；(2)推薦學(xué)習(xí)資料(26%，7/27)，以便在課程前對解剖知識進(jìn)行溫習(xí)；(3)增加疾病超聲表現(xiàn)的講解(7%，2/27)，以便醫(yī)學(xué)生更好地將超聲學(xué)與診斷學(xué)相結(jié)合；(4)縮短老師帶教與理論授課的間隔時間(4%，1/27)，以提高學(xué)習(xí)效率；(5)增加模擬教學(xué)的機(jī)會(4%，1/27)，以加深醫(yī)學(xué)生對知識點的掌握；(6)增加超聲科見習(xí)的時間(4%，1/27)，以便醫(yī)學(xué)生更多地參與超聲科實際工作，理論聯(lián)系實踐。

3 討論

超聲成像為人體臟器的可視化提供了便捷方法，且具有無創(chuàng)、可床旁、動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用十分廣泛，非常適合于教學(xué)過程中的示教演示及實踐操作帶教。超聲可視化教學(xué)在住院醫(yī)師產(chǎn)科教學(xué)查房、麻醉、臨床基本技能教學(xué)中已取得了良好效果[6-9]。既往研究顯示，整合課程的開展有助于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)科間知識的融合[10-11]。本研究將“超聲可視化解讀”融入診斷學(xué)教學(xué)，通過對醫(yī)學(xué)生“視-觸-叩-聽”中“所見-所及-所感-所聞”的物理現(xiàn)象進(jìn)行實時超聲可視化解讀教學(xué)，輔助醫(yī)學(xué)生對物理查體知識點的理解和掌握，打破了學(xué)科式教學(xué)的界限，實現(xiàn)了影像學(xué)對傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)效果的協(xié)同作用。參照臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生的診斷學(xué)大綱，同時考慮操作便捷性、被檢查者的個人隱私等因素，選擇了頸部及腹部模塊開展可視化教學(xué)探索。本研究結(jié)果顯示，頸部及腹部超聲課程教學(xué)后，2017級博士生和2019級博士生分別對相應(yīng)知識點回答的正確率明顯提高。其余知識點正確率未見明顯增高的原因為醫(yī)學(xué)生于教學(xué)前對這些知識點掌握已較準(zhǔn)確。課程滿意度調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生對頸部及腹部超聲課程“非常滿意”或“滿意”率均達(dá)到了99%，提示該直觀的教學(xué)方式，可促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對知識點的掌握，為醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程向臨床醫(yī)學(xué)課程的順利過渡提供了橋梁，在臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生中取得了良好的教學(xué)效果和較高的教學(xué)滿意度。

根據(jù)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)反饋，超聲可視化教學(xué)不僅提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動性及學(xué)習(xí)效率，且可激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。為進(jìn)一步提高教學(xué)效果，27名醫(yī)學(xué)生對該教學(xué)設(shè)計提出了建議：56%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為應(yīng)增加課時，26%的醫(yī)學(xué)生建議推薦學(xué)習(xí)資料，為課程的優(yōu)化提供了重要依據(jù)。未來可適當(dāng)延長超聲可視化課程的學(xué)時，增加子宮、乳腺等器官的可視化相關(guān)課程，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對人體全身重要臟器超聲特征的了解，助力其綜合能力的培養(yǎng)；教學(xué)前推薦學(xué)習(xí)資料，以方便醫(yī)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識點的學(xué)習(xí)并提高自主學(xué)習(xí)能力。

本研究局限性：評價指標(biāo)相對單一，且為保證教育公平性，未設(shè)立對照組，僅采取自身對照的方式進(jìn)行了教學(xué)效果評價。未來可考慮圍繞教學(xué)知識點對本年度參加可視化教學(xué)與未參加該課程的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行多維度考核，以進(jìn)一步評價該教學(xué)模式的優(yōu)勢及可能存在的不足。

超聲作為臨床輔助診斷過程中最重要的影像學(xué)檢查之一，將其與診斷學(xué)相整合、設(shè)立診斷學(xué)-超聲整合課程，有助于加深醫(yī)學(xué)生對相關(guān)知識的理解，早期培養(yǎng)臨床診療思維。本研究以器官/系統(tǒng)為中心，對診斷學(xué)-超聲整合課程中超聲可視化教學(xué)的效果進(jìn)行了初步評價，發(fā)現(xiàn)該教學(xué)模式可提高臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性及學(xué)習(xí)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，明顯提高教學(xué)效果。

作者貢獻(xiàn)：趙瑞娜負(fù)責(zé)論文撰寫及頸部超聲課程的問卷設(shè)計；王銘負(fù)責(zé)腹部超聲課程的問卷設(shè)計；王欣負(fù)責(zé)課程組織及問卷收集；楊萌負(fù)責(zé)教學(xué)方案設(shè)計及論文修訂；李建初、范洪偉、黃曉明負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究設(shè)計并對課程的實施提供支持；李文波、蘇娜、王亞紅、朱沈玲、張曉燕、王瑩、高璐瀅、王若蛟參與教學(xué)課程及問卷審核。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突