鄭亞國(guó) 許田 左廣鋒 陳亮 林松

冠狀動(dòng)脈分支開(kāi)口病變屬于Medina分型0,0,1型病變,占總體冠狀動(dòng)脈分叉病變的比例小于5%[1]。由于其特殊解剖類(lèi)型,這類(lèi)病變的處理具有一定的挑戰(zhàn)性。目前常用術(shù)式為分支支架直接植入術(shù),但是受限于主支分支直徑落差及分叉角度,可能存在分支開(kāi)口病變覆蓋不完全或者支架突入過(guò)多影響主支兩方面問(wèn)題,進(jìn)而增加術(shù)后支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。老年病人基礎(chǔ)合并癥較多,支架植入術(shù)后服用1年雙聯(lián)抗血小板藥物可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)作為實(shí)現(xiàn)冠脈無(wú)植入的重要手段,主要用于支架內(nèi)再狹窄及小血管病變[4]。近年來(lái)很多研究開(kāi)始嘗試使用DCB處理分叉病變,但是遠(yuǎn)期療效仍然有待于進(jìn)一步證實(shí)[5-6]。對(duì)于分支開(kāi)口病變,使用DCB可以避免支架植入,縮短雙聯(lián)抗血小板時(shí)間,且較單純球囊擴(kuò)張的遠(yuǎn)期再狹窄風(fēng)險(xiǎn)減少,不失為一種新的選擇方案。本研究主要探討DCB在Medina 0,0,1型分叉病變中的臨床應(yīng)用及短期療效,旨在為這一特殊類(lèi)型病變尋找新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2021年6月在南京市第一醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠狀動(dòng)脈分支開(kāi)口病變并行DCB治療的老年病人81例。冠狀動(dòng)脈分支開(kāi)口病變定義為分支開(kāi)口狹窄至少>70%,且相應(yīng)主支血管狹窄<50%,符合Medina分型0,0,1型病變。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)Medina分型0,0,1型病變;(3)冠狀動(dòng)脈原位病變,且分支參考血管直徑>2.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)支架內(nèi)再狹窄;(2)主支支架植入后分支開(kāi)口狹窄。

1.2 DCB流程 所有接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的病人術(shù)前接受標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)中普通肝素用量為100～120 U/kg,全血活化凝血時(shí)間(ACT)>300 s。使用的DCB均為紫杉醇藥物釋放球囊(德國(guó)貝朗),操作流程遵循DCB臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[7]。首先進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張,除了順應(yīng)性球囊外,還可以考慮使用非順應(yīng)球囊或切割球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張,預(yù)擴(kuò)張后血管出現(xiàn)B型以下夾層,心肌梗死溶栓試驗(yàn)危險(xiǎn)評(píng)分(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流3級(jí),殘余狹窄≤30%,可以考慮使用DCB治療。選擇直徑與參考血管直徑比值為0.8～1.0的DCB,到達(dá)病變部位后迅速釋放,釋放壓力為8～10 atm,持續(xù)時(shí)間為60～90 s。介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為未見(jiàn)C型以上夾層,TIMI 血流3級(jí),殘余狹窄≤30%。如果DCB處理后出現(xiàn)C型以上的夾層,則補(bǔ)救性植入藥物洗脫支架(drug eluting stent, DES)。

1.3 資料收集 收集81例病人基本信息、冠心病危險(xiǎn)因素(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙)、心肌梗死史、PCI史、臨床診斷、血肌酐、超聲心動(dòng)圖及術(shù)后藥物治療方案。另外,記錄PCI術(shù)中使用預(yù)擴(kuò)張球囊類(lèi)型,DCB長(zhǎng)度、直徑、擴(kuò)張壓力、持續(xù)時(shí)間,術(shù)后是否出現(xiàn)夾層及使用DES情況。同時(shí)通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影定量分析(quantitative coronary angiography, QCA)測(cè)量冠脈病變長(zhǎng)度、參考血管直徑、最小管腔直徑及管腔直徑狹窄程度。

1.4 隨訪 所有病人出院后12個(gè)月進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪,評(píng)估其臨床用藥、一般狀況及主要心血管不良事件(包括心源性死亡、急性心肌梗死及靶病變血運(yùn)重建)發(fā)生情況。病人在出院后12個(gè)月隨訪同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,并進(jìn)行QCA分析評(píng)估晚期管腔丟失情況。另外,收集院內(nèi)及出院后12個(gè)月內(nèi)的出血發(fā)生情況,出血的程度根據(jù)TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 病人基線特征 本研究共納入81例老年病人,其中男58例(71.6%),年齡60～84歲,平均(70.1±7.1)歲。高血壓65例(81.2%),糖尿病25例(30.9%),高脂血癥30例(37.0%),吸煙31例(38.3%)。臨床表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死9例(11.1%),非ST段抬高型心肌梗死7例(8.6%),不穩(wěn)定型心絞痛55例(67.9%),穩(wěn)定型心絞痛10例(12.3%)。6例(7.4%)病人既往有心肌梗死病史,9例(11.1%)病人既往有PCI史。所有病人術(shù)前平均肌酐為(77.16±27.47)μmol/L,超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)為(57.94±8.18)%。

2.2 靶病變特征 81例病人中,單支病變46例(56.7%),雙支病變25例(30.9%),三支病變10例(12.3%)。81處靶病變中,29例(35.8%)為回旋支開(kāi)口病變,44例(54.3%)為第一對(duì)角支開(kāi)口病變,4例(4.9%)為銳緣支開(kāi)口病變,4例(4.9%)為后側(cè)支開(kāi)口病變。病變預(yù)處理方面,61例(75.3%)使用順應(yīng)球囊擴(kuò)張,28例(34.6%)使用非順應(yīng)球囊擴(kuò)張,35例(43.2%)使用切割球囊擴(kuò)張。平均使用DCB直徑為(2.63±0.37)mm,長(zhǎng)度為(20.38±3.26)mm,擴(kuò)張壓力為(9.78±0.63)atm,擴(kuò)張時(shí)間為(65.56±10.37)s。5例(6.2%)病人DCB后出現(xiàn)C型以上的夾層,均采用直接精確定位支架技術(shù)補(bǔ)救性植入DES。所有使用DCB病人術(shù)后均接受3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板及長(zhǎng)期他汀治療。

2.3 QCA測(cè)量結(jié)果 QCA測(cè)量結(jié)果顯示,靶病變術(shù)前病變長(zhǎng)度為(18.98±6.40)mm,參考血管直徑為(2.67±0.39)mm,最小管腔直徑為(0.62±0.27)mm,直徑狹窄程度為(76.89±8.44)%。術(shù)后即刻最小管腔直徑為(1.75±0.40)mm,直徑狹窄程度為(34.91±10.47)%,較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即刻管腔獲得(1.12±0.32)mm。典型病例見(jiàn)圖1。

注:第1例病人為回旋支開(kāi)口病變,接受3.0 mm×20 mm DCB處理,圖A、圖B、圖C分別為術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月造影隨訪結(jié)果;第2例病人為第一對(duì)角支開(kāi)口病變,接受2.5 mm×20 mm DCB處理,圖D、圖E、圖F分別為術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月造影隨訪結(jié)果。MLD:最小管腔直徑

2.4 隨訪結(jié)果 平均隨訪(11.7±1.7)個(gè)月,隨訪期間4例病人(4.9%)行再次靶病變血運(yùn)重建治療,其中3例(3.7%)在DCB治療后進(jìn)行,1例(1.2%)為補(bǔ)救性支架治療術(shù)后;沒(méi)有病人出現(xiàn)死亡及心肌梗死。其中67例病人術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查,QCA測(cè)量結(jié)果顯示,參考血管直徑為(2.72±0.37)mm,最小管腔直徑為(1.77±0.56)mm,直徑狹窄程度為(35.45±16.54)%,晚期管腔丟失(0.02±0.32)mm。最小管腔直徑和直徑狹窄程度較術(shù)后即刻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間發(fā)生輕微出血5例,其中4例為牙齦出血,1例為肉眼血尿;沒(méi)有病人出現(xiàn)小出血及主要出血事件。

3 討論

冠脈分支開(kāi)口病變是一種特殊類(lèi)型的分叉病變,屬于Medina 0,0,1型病變,目前最佳治療策略仍然存在爭(zhēng)議。由于冠脈分支開(kāi)口富含膠原和彈力纖維,介入治療后容易出現(xiàn)彈性回縮和再狹窄。另外,由于病變局限于分支開(kāi)口,開(kāi)口支架定位困難,存在分支病變覆蓋不完全或者支架突入過(guò)多影響主支的可能性。目前常用的術(shù)式包括開(kāi)口精確定位術(shù)、單支架跨越術(shù)、雙支架術(shù)[8]、Szabo術(shù)[9]及改良花瓣技術(shù)[3]。但受分叉角度及分支直徑大小影響,不管采用哪一種術(shù)式,均存在支架突入主支,遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓及再狹窄發(fā)生率升高的缺點(diǎn)。Kang等[10]利用血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)研究開(kāi)口病變發(fā)現(xiàn),應(yīng)用傳統(tǒng)精確定位技術(shù)時(shí),超過(guò)50%開(kāi)口病變支架突出過(guò)多,而28%開(kāi)口病變支架覆蓋不完全。COBIS分叉病變注冊(cè)研究納入113例Medina 0,0,1型分叉病變(占3.9%),平均隨訪36.6個(gè)月,9例病人(8.0%)出現(xiàn)靶病變失敗,其中1例死亡,2例發(fā)生支架內(nèi)血栓,6例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[8]。因此,隨著冠脈介入技術(shù)的進(jìn)步,對(duì)于這類(lèi)病變?nèi)匀恍枰獙ふ倚碌闹委煼椒ā?/p>

DCB是近年來(lái)冠脈介入技術(shù)方面新的技術(shù)進(jìn)展,目前主要用于支架內(nèi)再狹窄及冠脈小血管病變的治療。冠脈分支開(kāi)口病變由于病變局限于分支開(kāi)口,主支和分支血管直徑落差較大,理論上非常適合使用DCB。DCB植入一方面由于攜帶抗增殖藥物紫杉醇,可以較單純普通球囊擴(kuò)張減少再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);另外,介入無(wú)植入又可以避免支架植入對(duì)主支血管的影響,減少支架內(nèi)血栓和再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。翟東東等[6]比較了DCB和切割球囊處理48例冠脈分支開(kāi)口病變的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后即刻最小管腔直徑?jīng)]有差異,但是術(shù)后6個(gè)月DCB組最小管腔直徑明顯優(yōu)于切割球囊組。Kleber等[5]利用DCB和普通球囊擴(kuò)張?zhí)幚?4例分叉病變,其中80%為Medina 0,0,1型病變,平均隨訪9.4個(gè)月,發(fā)現(xiàn)DCB組和普通球囊擴(kuò)張組分別有6%和26%發(fā)生再狹窄,而2組晚期管腔丟失分別為0.13mm和0.51mm。本研究中,我們發(fā)現(xiàn)DCB處理后即可管腔獲得(1.12±0.32)mm,而晚期管腔丟失僅為(0.02±0.32)mm。與先前的研究結(jié)果一致,充分證實(shí)了DCB在這類(lèi)病變中的有效性。

本研究中,5例病人因DCB植入后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層而行補(bǔ)救性植入支架。DCB處理前需對(duì)病變進(jìn)行充分預(yù)處理,冠脈分支開(kāi)口由于富含彈力纖維,單純球囊擴(kuò)張效果不理想,通常使用切割球囊處理。切割球囊處理后,內(nèi)膜撕裂少于普通球囊,可在增加管腔直徑的同時(shí)減少?lài)?yán)重夾層的發(fā)生,另外還可增加管壁對(duì)藥物的吸收[11]。本研究中,絕大多數(shù)病人使用順應(yīng)性球囊預(yù)處理病變,只有35例病人使用切割球囊預(yù)處理。在DCB治療過(guò)程中,術(shù)前IVUS有助于明確斑塊性質(zhì),選擇合適的預(yù)處理手段;還可以準(zhǔn)確判斷管腔直徑和長(zhǎng)度,選擇合適尺寸的DCB;術(shù)后IVUS有助于評(píng)價(jià)DCB的治療效果,評(píng)估夾層的嚴(yán)重程度及是否需要植入支架[12]。此外,在隨訪過(guò)程中,IVUS可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后晚期管腔增大的機(jī)制,為DCB臨床獲益提供充分依據(jù)。在本研究中,僅13例病人在IVUS指導(dǎo)下進(jìn)行DCB植入,這也是在今后的研究中需要進(jìn)一步改善的地方。

本研究有一定局限性。首先,本研究為單中心小樣本回顧性研究;其次,沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組,進(jìn)行DCB和支架植入的療效比較;此外,DCB植入過(guò)程中的一些細(xì)節(jié),如切割球囊及IVUS使用,仍然有待進(jìn)一步優(yōu)化。綜上所述,DCB是冠脈分支開(kāi)口病變介入治療中一種安全有效的方法,但仍有待于進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。