徐培 張紅玲 龍忠恒 張祥明 劉小芹

隨著社會人口結(jié)構(gòu)老齡化,壓瘡患病率逐漸增高,且70%的壓瘡發(fā)生在70歲以上的老年人[1]。臀部壓瘡在臨床上較為常見,以復(fù)雜且難以愈合的慢性創(chuàng)面為特征,常伴深部骨質(zhì)外露,需行皮瓣修復(fù),處理較為棘手[2-4]。臨床上通常選用局部筋膜皮瓣、臀上或臀下動脈穿支皮瓣等單葉皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[5-7]。老年壓瘡病人屬于特殊群體,常見于腦血管意外偏癱、脊髓損傷截癱及股骨頸骨折保守治療的病人,往往存在不同程度動脈血管硬化閉塞,使穿支皮瓣的切取存在一定的血運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。而且老年病人依從性差,一旦皮瓣縫合有張力,術(shù)后翻身改變體位可導(dǎo)致切口裂開,影響創(chuàng)面愈合。因此,選擇何種切取方式最大化利用組織,使切取的皮瓣面積大且血運(yùn)可靠、供區(qū)損傷最小以達(dá)到供區(qū)與受區(qū)的美學(xué)要求等問題值得探討[10-11]。我院收治了21例應(yīng)用臀上或臀下動脈雙葉皮瓣修復(fù)的老年臀部壓瘡病人,取得了滿意的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2015～2021年收治的21例老年臀部壓瘡病人,男6例,女15例,年齡65～85歲,平均(75.6±5.8)歲;壓瘡形成時(shí)間為1～6個(gè)月;入院時(shí)基礎(chǔ)疾病:糖尿病8例,高血壓4例,糖尿病合并高血壓6例。本研究已參考赫爾辛基宣言。病人及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)根據(jù)2016年美國國家壓瘡咨詢委員會分期標(biāo)準(zhǔn)[12],均為臀部4期壓瘡;(3)應(yīng)用臀上或臀下動脈雙葉皮瓣修復(fù)創(chuàng)面;(4)供區(qū)拉攏縫合,無需植皮;(5)基礎(chǔ)疾病及創(chuàng)面感染控制,全身狀況良好,可以耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)創(chuàng)面缺損量大,存在較大死腔,需行臀大肌肌皮瓣;(2)合并嚴(yán)重心、肺內(nèi)科疾病,肝腎功能不全;(3)全身多發(fā)壓瘡;(4)凝血功能障礙;(5)惡病質(zhì),無法耐受手術(shù);(6)認(rèn)知功能障礙,無法配合翻身;(7)隨訪資料不完善。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:病人入院后接受臀部壓瘡清創(chuàng)、引流,局部換藥,全身營養(yǎng)支持治療,積極糾正貧血及低蛋白血癥,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,維持滿意的血糖及血壓水平。根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療。待創(chuàng)面分泌物減少,急性炎癥消退,全身狀況改善時(shí),根據(jù)壓瘡部位,應(yīng)用臀上或臀下動脈雙葉皮瓣進(jìn)行修復(fù),其中臀上動脈穿支皮瓣適合于修復(fù)偏髂腰部壓瘡,臀下動脈穿支皮瓣適合于修復(fù)偏骶尾部壓瘡。

1.2.2 穿支血管定位:根據(jù)臀上或臀下動脈穿支點(diǎn)的體表投影進(jìn)行穿支血管定位。臀上動脈自梨狀肌上緣發(fā)出后,其穿支點(diǎn)多位于髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子連線的內(nèi)側(cè)2/3條帶區(qū)域,常有3～5條穿支動脈。臀下動脈出梨狀肌下緣,其穿支點(diǎn)多位于髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)垂直連線的中間1/3條帶區(qū)域,發(fā)出2～5支穿支動脈。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)、切取及轉(zhuǎn)移:手術(shù)在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉或局部麻醉下進(jìn)行。術(shù)中徹底清創(chuàng),切除創(chuàng)面周圍瘢痕組織,敞開竇道,充分暴露滑液囊,清除囊腔內(nèi)變性、壞死的組織,整體剝離纖維囊壁。對于伴有骨質(zhì)外露的病人,用咬骨鉗咬除死骨至骨面滲血。以臀上或臀下動脈穿支點(diǎn)的投影區(qū)為中心,依據(jù)擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面的大小及形狀,設(shè)計(jì)創(chuàng)面修復(fù)皮瓣為主瓣。然后在主瓣蒂部的外側(cè),垂直于主瓣設(shè)計(jì)副瓣,副瓣的長與寬均為主瓣1/2大小。主瓣與副瓣共用皮膚筋膜蒂及穿支血管蒂。按皮瓣設(shè)計(jì)線依次切開皮膚、皮下組織至深筋膜層,在肌膜層下依次分離主瓣及副瓣,注意保護(hù)穿支血管。皮瓣完全分離后,主瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,副瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋主瓣切取區(qū),供瓣區(qū)直接拉攏縫合?？p合后留置引流管或橡皮引流條引流,適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)行全身預(yù)防性抗生素治療、營養(yǎng)支持治療,加強(qiáng)排尿排便管理。臥氣墊床,每2 h翻身1次,避免皮瓣持續(xù)受壓,觀察皮瓣血運(yùn)。引流管或橡皮引流條于2～3 d后拔除,術(shù)后14 d左右拆線。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后皮瓣血運(yùn)及成活情況、傷口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況;出院后采用門診復(fù)診方式,隨訪觀察臀部外觀及壓瘡復(fù)發(fā)情況。傷口愈合分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期愈合指傷口愈合良好,沒有任何不良反應(yīng);Ⅱ期愈合指傷口愈合欠佳,愈合處有炎癥反應(yīng),可伴有紅腫、硬結(jié),但沒有出現(xiàn)化膿性感染;Ⅲ期愈合指傷口愈合不好,出現(xiàn)化膿性感染,需要盡快行清創(chuàng)引流。

2 結(jié)果

2.1 病人愈合情況 所有病人清創(chuàng)或擴(kuò)大切除后的創(chuàng)面面積為7.5 cm×6 cm～12 cm×10 cm,其中13例病人應(yīng)用臀上動脈雙葉皮瓣修復(fù),8例病人應(yīng)用臀下動脈雙葉皮瓣修復(fù),所有病人皮瓣全部成活且血運(yùn)良好,無切口裂開發(fā)生。20例病人皮瓣Ⅰ期愈合;1例病人術(shù)后5 d皮瓣出現(xiàn)一處2 cm×2 cm創(chuàng)面,局部感染沿皮下潛行,經(jīng)清創(chuàng)、換藥,延期縫合后Ⅲ期愈合。隨訪1～12個(gè)月,所有病人臀部供區(qū)與受區(qū)外形平整,壓瘡無復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例1 女,82歲,因左股骨頸骨折后下肢功能障礙臥床3年,右髂腰部壓瘡6個(gè)月入院。查體:右髂腰部可見5.5 cm×5 cm創(chuàng)面,口小底大,竇道沿皮下潛行約3 cm,基底部蒼白,部分肉芽組織老化、水腫,少許黃白色壞死組織附著。擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面缺損7.5 cm×6.5 cm,設(shè)計(jì)臀上動脈雙葉皮瓣修復(fù),主瓣面積為9 cm×8 cm,副瓣面積為5 cm×4 cm。術(shù)后10 d皮瓣成活良好,皮瓣Ⅰ期愈合。術(shù)后2個(gè)月隨訪,創(chuàng)面恢復(fù)良好,臀部外形平整。見圖1。

注:A:術(shù)前創(chuàng)面及雙葉皮瓣初步設(shè)計(jì);B:術(shù)中分離皮瓣及顯露穿支血管;C:術(shù)后10 d皮瓣成活良好;D:術(shù)后2個(gè)月創(chuàng)面恢復(fù)良好,臀部外形平整

2.3 典型病例2 女,70歲,因腦出血術(shù)后肢體癱瘓臥床3年,骶尾部壓瘡3個(gè)月入院。查體:骶尾部可見6.5 cm×6 cm創(chuàng)面,局部黑色干痂附著,創(chuàng)緣少量膿性分泌物滲出。擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面缺損8 cm×7 cm,設(shè)計(jì)臀下動脈雙葉皮瓣修復(fù),主瓣面積為10 cm×8 cm,副瓣面積為5 cm×4 cm。術(shù)后8 d皮瓣成活良好,皮瓣Ⅰ期愈合。術(shù)后6個(gè)月隨訪,創(chuàng)面恢復(fù)良好,臀部外觀平坦。見圖2。

注:A:術(shù)前創(chuàng)面及雙葉皮瓣初步設(shè)計(jì);B:術(shù)中分離皮瓣及顯露穿支血管;C:術(shù)后8 d皮瓣成活良好;D:術(shù)后6個(gè)月創(chuàng)面恢復(fù)良好,臀部外觀平坦

3 討論

老年臀部壓瘡病人具有以下特點(diǎn):(1)基礎(chǔ)疾病多,病情復(fù)雜,常合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等;(2)存在不同程度的營養(yǎng)不良,機(jī)體處于負(fù)氮平衡,創(chuàng)面新生肉芽組織生長緩慢;(3)病變常累及深筋膜、肌肉、骨骼甚至關(guān)節(jié),創(chuàng)面長期不愈合及慢性竇道形成,具有“口小、底大、腔深”的特征,修復(fù)難度大;(4)局部及全身感染控制困難,常失去手術(shù)機(jī)會,并發(fā)全身多器官功能衰竭,危及生命。參照文獻(xiàn)[13-17]及術(shù)者經(jīng)驗(yàn),本研究對21例老年臀部壓瘡病人行臀上或臀下動脈雙葉皮瓣修復(fù),該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)保留了臀大肌的完整性,減輕了供區(qū)的損傷,修復(fù)臀部壓瘡時(shí)供區(qū)無需植皮,耐摩擦;(2)皮瓣設(shè)計(jì)成雙葉后組織旋轉(zhuǎn)弧度增大,組織移位距離增加,可攜帶多根穿支血管,無需解剖血管筋膜蒂,可操作性強(qiáng);(3)副瓣增加了主瓣的順應(yīng)性,皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面后,臀部外形平整美觀;(4)副瓣插入主瓣切取區(qū)有效地分散了主瓣的縫合張力,避免了單葉皮瓣修復(fù)術(shù)后較常見的供瓣區(qū)切口裂開;(5)與螺旋槳穿支皮瓣相比,對于存在動脈血管硬化閉塞的老年病人,保留了皮瓣的蒂部,增加了皮瓣血運(yùn)的安全性。筆者得到的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)是:對于大多數(shù)不合并死腔、擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面缺損直徑在7 cm以內(nèi)、供區(qū)能夠直接縫合的老年臀部壓瘡病人,建議優(yōu)先選擇單葉臀上或臀下動脈穿支皮瓣;對于缺損組織需求量大和(或)創(chuàng)緣組織動員困難的病人,擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面缺損直徑7～12 cm,建議優(yōu)先采用臀上或臀下動脈雙葉皮瓣。

本術(shù)式的注意事項(xiàng):(1)術(shù)前創(chuàng)面壞死組織及膿性分泌物較多時(shí),可先行清創(chuàng),創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流輔助治療;(2)徹底清除壞死組織,一般在纖維囊壁與正常脂肪組織的交界面作整體切除;(3)術(shù)前一般不需要行超聲血管定位,對于皮瓣面積較大(直徑10 cm以上)和(或)組織動員困難的部位,術(shù)前需用多普勒血流探測儀確定皮瓣設(shè)計(jì)區(qū)域穿支血管的情況[18];(4)在肌膜層下進(jìn)行分離,注意保護(hù)肉眼可見的穿支血管,在不影響皮瓣旋轉(zhuǎn)的前提下,術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿支血管均予以保留;(5)縫合時(shí)尤其要注意皮瓣下和(或)縫合緣下不要留有死腔;(6)積極治療基礎(chǔ)疾病,防治并發(fā)癥,加強(qiáng)術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,盡量縮短手術(shù)時(shí)間;(7)術(shù)后對病人家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防壓瘡的宣傳教育,加強(qiáng)護(hù)理,防止壓瘡復(fù)發(fā)。

綜上所述,臀上或臀下動脈雙葉皮瓣分散了皮瓣的縫合張力,無切口裂開發(fā)生,在修復(fù)臀部壓瘡的同時(shí),供區(qū)直接拉攏縫合,無需植皮,術(shù)后供區(qū)與受區(qū)外形良好,治療效果滿意。由于老年病人普遍存在不同程度的動脈血管硬化閉塞,和螺旋槳穿支皮瓣相比,該術(shù)式保留了皮瓣蒂部的動脈灌注及靜脈引流,增加了皮瓣血運(yùn)安全,是修復(fù)老年臀部壓瘡的良好方法。本研究的不足之處在于納入病例數(shù)較少,還需要大樣本量研究總結(jié)不同類型皮瓣修復(fù)老年臀部壓瘡的遠(yuǎn)期效果。