劉輝 黃敏 田雅麗 畢立清 童孜蓉 儲(chǔ)博文 趙倩

顱腦損傷病人因機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),組織代謝旺盛,能量消耗大,機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低下,極易合并炎性反應(yīng)和感染并發(fā)癥,影響病人治療效果,甚至威脅病人生命健康[1]。老年顱腦損傷病人恢復(fù)慢、病程長(zhǎng),給予及時(shí)、合適的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)顱腦外傷病人的康復(fù)極為重要?？焖倏祻?fù)理念(ERAS)指運(yùn)用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效的圍手術(shù)期處理措施,降低手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性以及病人滿意度,從而加速病人的康復(fù)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EEN)是臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式,具有保護(hù)腸黏膜、防止細(xì)菌異位的作用,而且操作簡(jiǎn)單易行,效果良好[2]。Ramakrishnan等[3]調(diào)查顯示,喂養(yǎng)流程的不適合是營(yíng)養(yǎng)中斷的最主要原因(55.9%),24.2%的病人由于出現(xiàn)胃腸道癥狀而暫停喂養(yǎng)。個(gè)體之間必然存在差異性,為了探討個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程在加快老年顱腦損傷病人康復(fù)方面的重要性,我院在常規(guī)治療顱腦損傷的同時(shí)加用個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),觀察其對(duì)病人炎性因子和免疫指標(biāo)的影響,為臨床治療提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2021年6月在我院治療的94例60～85歲老年顱腦損傷病人,包括開(kāi)放性損傷18例,閉合性損傷17例,顱骨骨折13例,顱內(nèi)出血12例,硬膜下血腫19例,硬膜外血腫15例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT或MRI確診為顱腦損傷;(2)首診格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分≤8分;(3)預(yù)計(jì)生存期>3周;(4)年齡≥60歲,無(wú)代謝性疾病及嚴(yán)重胃腸疾病病史;(5)病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重臟器損傷;(2)合并消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹等消化系統(tǒng)功能不全;(3)合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭;(4)康復(fù)過(guò)程中應(yīng)用血制品者;(5)合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病及免疫系統(tǒng)疾病;(6)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液所含物質(zhì)過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)表法將入組病人分為觀察組和對(duì)照組,每組47例。觀察組中男28例,女19例;平均年齡(67.87±5.47)歲。對(duì)照組中男26例,女21例;平均年齡(66.46±5.32)歲。2組病人的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2017-SR-355)。

1.2 樣本量計(jì)算 設(shè)置檢驗(yàn)效力1-β為80%,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為5%(雙側(cè)),2組樣本量的比例為1∶1,根據(jù)CD4+作為主要指標(biāo),基于文獻(xiàn)結(jié)果可知,觀察組的水平為33.49±5.06,對(duì)照組的水平為29.14±4.28,根據(jù)上述指標(biāo)計(jì)算可得每組最少例數(shù)為20例,總例數(shù)為40例。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方法 2組病人入院后給予甘露醇脫水降顱壓、手術(shù)等相應(yīng)治療措施。觀察組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):病人在入院48 h內(nèi)完成各項(xiàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評(píng)估,再?gòu)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量速度3個(gè)方面制定營(yíng)養(yǎng)方案,最后評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況并調(diào)整相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)方案。通過(guò)誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表選擇經(jīng)胃管或者鼻腸管喂養(yǎng),給予全營(yíng)養(yǎng)素,根據(jù)循序漸進(jìn)的原則,喂養(yǎng)第1天給予5%葡萄糖500 mL,速度為0～50 mL/h,注意觀察胃腸道耐受性,監(jiān)測(cè)血糖,無(wú)不良反應(yīng)則第2天給予百普力500 mL沖兌滅菌水 500 mL配成1000 mL制劑,速度為30～50 mL/h,無(wú)不良反應(yīng)則第3天根據(jù)血糖及生化指標(biāo)給予能全力、康全力、瑞代等營(yíng)養(yǎng)制劑,初始劑量為500 mL,0.7 kcal/mL,速度為30～50 mL/h,在后期營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中根據(jù)病人的臨床癥狀評(píng)估耐受情況,逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液劑量及熱量,并控制營(yíng)養(yǎng)液溫度在37 ℃左右[3],根據(jù)病人需要加入營(yíng)養(yǎng)制劑。密切監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、腸鳴音、排氣及排便情況,保證病人血糖、心率在正常范圍內(nèi),如出現(xiàn)血糖>11.1 mmol/L,給予胰島素治療[4]。對(duì)照組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,入院后留置鼻胃管,根據(jù)病人血糖選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,實(shí)時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式統(tǒng)一,起始量為500 mL,起始速度為60 mL/h,無(wú)不良反應(yīng)則第2天調(diào)整至80 mL/h,總量增加至1000 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 炎性因子:分別于入院時(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持14 d后取2組病人清晨空腹靜脈血3 mL,3000 r/min 離心10 min,取上清液,采用ELISA法檢測(cè)病人IL-6、IL-8、TNF-α水平。試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司生產(chǎn),嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作執(zhí)行。

1.4.2 免疫細(xì)胞因子:分別于入院時(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持14 d后取2組病人清晨靜脈血2 mL,3000 r/min 離心10 min,取上清液,采用美國(guó)Beckman-Coulter公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀及 CD4-FITC/CD8-PE 雙色標(biāo)記單克隆抗體檢測(cè)CD4+、CD8+,計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4.3 并發(fā)癥及住院時(shí)間:記錄2組病人住院期間肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染情況以及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平比較 治療前,2組病人的炎性因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療14 d后,2組病人血清IL-6、IL-8及TNF-α均較治療前明顯降低(P<0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組病人治療前后炎性因子水平比較

2.2 免疫指標(biāo)水平比較 治療前,2組病人的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+無(wú)明顯差異(P>0.05),治療后,2組病人的T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)均明顯升高(P<0.05或P<0.01),且觀察組病人免疫指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 2組病人治療前后免疫指標(biāo)水平比較

2.3 2組感染發(fā)生率及住院時(shí)間比較 對(duì)照組病人感染發(fā)生率為10.64%,觀察組為6.39%,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組病人的住院時(shí)間為(34.42±4.26)d,明顯少于對(duì)照組的(42.85±5.37)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

顱腦損傷后機(jī)體會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血、失液及組織創(chuàng)傷等一系列病理生理變化,因茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌水平急劇升高,導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝反應(yīng)狀態(tài),能量消耗增加[5]。但是病人在創(chuàng)傷后往往需要禁食,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量不足,導(dǎo)致低蛋白血癥和高糖血癥,成為引發(fā)不良后果的重要誘因。老年病人因各種原因?qū)е律眢w機(jī)能下降,耐受性降低,更易引起并發(fā)癥。因此,采用正確的營(yíng)養(yǎng)支持減少蛋白質(zhì)丟失,抑制高分解代謝,對(duì)改善老年重癥顱腦損傷病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況,促進(jìn)快速康復(fù)具有重要意義[6]。目前,臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2種。相較于腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理需求,通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善腸道血液灌注,促進(jìn)腸蠕動(dòng),改善腸道黏膜的通透性,維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,從而避免腸道菌群移位,維持腸道黏膜的屏障功能;同時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可經(jīng)門靜脈吸收進(jìn)入肝臟,促進(jìn)蛋白合成,調(diào)節(jié)高代謝反應(yīng)[7]。程偉鶴等[8]總結(jié)了危重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的原因,說(shuō)明不合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程會(huì)導(dǎo)致許多并發(fā)癥,成功的營(yíng)養(yǎng)治療取決于對(duì)腸道功能的適當(dāng)評(píng)估、適宜的腸內(nèi)途徑建立、合理的營(yíng)養(yǎng)管理方案、對(duì)耐受性的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。因此,本研究在ERAS理念指導(dǎo)下,病人入院48 h內(nèi)即給予個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,其優(yōu)勢(shì)在于較常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更注意供給時(shí)機(jī),根據(jù)個(gè)體腸道耐受性、血糖、消化道動(dòng)力情況合理選擇營(yíng)養(yǎng)制劑和供給速度,采用循序漸進(jìn)的方式讓重癥病人胃腸道逐漸適應(yīng)由生病前口服到生病后管飼的改變,降低胃腸道的應(yīng)激反應(yīng),減少不耐受性及并發(fā)癥的發(fā)生,及時(shí)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,為重型顱腦損傷病人康復(fù)提供足夠、安全、合理的營(yíng)養(yǎng)支持,從而縮短病人住院時(shí)間,促進(jìn)病人快速康復(fù),完全貼合了ERAS理念的初衷。

IL-6是由淋巴T細(xì)胞分泌的炎癥因子,主要起介導(dǎo)氧化反應(yīng)的作用[9];IL-8可促使炎性細(xì)胞趨化,誘導(dǎo)細(xì)胞增殖,有一定的促炎作用[10];TNF-α由巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,通過(guò)激活、趨化、聚集血液細(xì)胞促使白細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)中,引起炎性反應(yīng)[11]。本研究表明,重型顱腦損傷病人治療前炎性因子水平處于較高水平,表明病人機(jī)體內(nèi)存在嚴(yán)重的應(yīng)激炎性反應(yīng)。在炎性因子過(guò)度表達(dá)的同時(shí),病人的免疫功能持續(xù)下降,形成惡性循環(huán),加重病人病情。因此,控制顱腦損傷病人炎癥反應(yīng),在給予充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí),還要改善病人的免疫功能。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腸蠕動(dòng),刺激免疫細(xì)胞,增強(qiáng)免疫應(yīng)答,減輕過(guò)度炎癥反應(yīng),提高免疫功能,遏制惡性循環(huán),形成改善免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)的良性機(jī)制,促進(jìn)病人康復(fù)。

本研究結(jié)果表明,顱腦損傷病人由于應(yīng)激等原因引起體內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少,免疫功能下降。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能調(diào)節(jié)腸道黏膜功能,促進(jìn)腸道分泌IgA,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,提高免疫功能。個(gè)性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)液中加入乳清蛋白或谷氨酰胺等制劑,可以降低病人的炎癥反應(yīng),刺激淋巴細(xì)胞增殖,增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞功能,改善機(jī)體免疫狀況。這表明,顱腦損傷老年病人實(shí)施快速康復(fù)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理方案能夠改善病人的免疫功能,降低炎癥反應(yīng),縮短住院時(shí)間,有效促進(jìn)病人健康。

綜上所述,顱腦損傷老年病人采用快速康復(fù)個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能夠有效改善病人機(jī)體免疫力,抑制炎性因子水平,加速病人康復(fù),值得推廣應(yīng)用。