王娟 郝佩 胡蕾 崔苗苗 戴舒惠 王珍珍 張美霞

腦膜瘤是臨床最常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤,據(jù)報(bào)道,其發(fā)病率大約為8/10萬(wàn),且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,特別是65歲以上病人,發(fā)病率顯著升高[1]。雖然大多數(shù)腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢,癥狀輕且預(yù)后好,但老年人身體機(jī)能普遍下降,疾病耐受能力減弱,因此許多在年輕人群中被忽視的癥狀對(duì)老年腦膜瘤病人影響很大,其中就包括疾病相關(guān)的睡眠障礙(sleep disturbance,SD)。SD不僅損害機(jī)體免疫系統(tǒng),還能夠引起一系列神經(jīng)精神癥狀,包括抑郁、焦慮等,從而影響整個(gè)腦膜瘤治療過(guò)程的決策和實(shí)施,最終降低病人治療效果[2-3]。目前針對(duì)老年腦膜瘤人群中SD發(fā)生率及影響因素的臨床數(shù)據(jù)十分匱乏。因此,本研究擬通過(guò)回顧性分析老年腦膜瘤病人的人口學(xué)特征、臨床信息以及相關(guān)自我報(bào)告量表評(píng)分與病人睡眠質(zhì)量評(píng)分的關(guān)系,探討該人群中SD的發(fā)生情況以及影響因素,為提高老年腦膜瘤病人的整體治療水平提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科三病區(qū)2020年1～12月連續(xù)收治的老年腦膜瘤病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受手術(shù)治療且病理學(xué)診斷為腦膜瘤;(2)年齡 ≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重的肝腎、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病,既往診斷為SD或合并其他嚴(yán)重影響病人日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量的疾病;(2)患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙、不能配合調(diào)查者。本研究符合2013版《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY20191067-F-1)。所有病人(或家屬)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集

1.2.1 人口學(xué)特征及臨床資料:(1)收集人口學(xué)資料,包括年齡、性別、BMI、居住地、婚姻狀態(tài)、教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、吸煙飲酒史以及是否進(jìn)行日常鍛煉(平均每天散步、慢跑或其他有氧運(yùn)動(dòng)≥30 min)。(2)收集臨床資料,包括診斷到入院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀、卡氏評(píng)分(Karnofsky Performance Status,KPS)、腫瘤直徑(影像學(xué)CT或MRI最大直徑)、腫瘤位置或WHO分級(jí)等。

1.2.2 自我報(bào)告量表:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)[4]評(píng)估病人睡眠質(zhì)量,該量表總分范圍為0～21分,≥8分為SD。采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表(Numerical Rating Scale,NRS)[5]評(píng)估過(guò)去1周內(nèi)病人主觀疼痛程度,評(píng)分范圍為0～10分,0分為完全無(wú)痛,分?jǐn)?shù)越高,主觀疼痛感受越重。采用醫(yī)院用焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[6]評(píng)估病人焦慮和抑郁狀態(tài),該量表包含焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)模塊,每個(gè)模塊的分?jǐn)?shù)范圍為0～21分。采用多維度疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20, MFI-20)[7]評(píng)估病人疲勞程度,該量表總分范圍為20～100分,分?jǐn)?shù)愈高,疲勞程度愈強(qiáng)。

1.2.3 自我報(bào)告量表的質(zhì)量控制:根據(jù)國(guó)內(nèi)外既往文獻(xiàn)選擇具有明確適用范圍的量表進(jìn)行評(píng)估;所有量表采集者均經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),采用統(tǒng)一的量表格式、用語(yǔ)以及在規(guī)定的時(shí)間范圍(手術(shù)前24 h內(nèi))對(duì)病人進(jìn)行自我報(bào)告量表的調(diào)查、指導(dǎo)和收集;確保量表由本人獨(dú)立或在其監(jiān)護(hù)人幫助下完成;如出現(xiàn)對(duì)題目不理解或其他爭(zhēng)議時(shí),確保現(xiàn)場(chǎng)作出解釋;完成量表后現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)資料,發(fā)現(xiàn)空缺立即填補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料情況 本研究共納入老年腦膜瘤病人76例,其中5例病人未能按要求完成相關(guān)自我報(bào)告量表,故從本研究中剔除,其余71例病人納入分析,其中男19例(26.8%),女52例(73.2%);年齡65～84歲,平均(73.6±6.1)歲。BMI 為23.7±2.9,KPS評(píng)分為(88.6±5.2)分,腦膜瘤最大直徑為(4.1±1.2)cm,WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)63例(88.7%),Ⅱ級(jí)8例(11.3%);此外,首發(fā)癥狀中,56.3%(40例)為頭痛、惡心等顱內(nèi)高壓癥狀,5.6%(4例)為癲癇,28.2%(20例)為神經(jīng)功能障礙,其余9.9%(7例)為其他癥狀。

2.2 不同睡眠質(zhì)量分組間的單因素分析 根據(jù)PQSI總分進(jìn)行分組:SD組34例,睡眠良好組37例。單因素分析顯示,2組BMI、鍛煉情況、NRS評(píng)分、KPS評(píng)分、MFI-20評(píng)分、HADS-A評(píng)分及HADS-D評(píng)分比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同睡眠質(zhì)量老年腦膜瘤病人組間資料比較

2.3 影響老年腦膜瘤病人SD的多因素Logistic回歸分析 為了盡可能避免遺漏潛在的影響因素,我們將單因素分析中P<0.10的因素納入多因素Logistic回歸模型中分析,結(jié)果顯示,愈高的NRS評(píng)分、HADS-A評(píng)分、MFI-20評(píng)分以及愈低的KPS評(píng)分是老年腦膜瘤病人發(fā)生SD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年腦膜瘤病人SD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

SD是腦膜瘤病人十分常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀。約40%的病人在得知腦膜瘤診斷后會(huì)出現(xiàn)不同程度的SD,顯著高于普通健康人群(15%～20%)[8]。然而,在臨床診療和護(hù)理過(guò)程中,該問(wèn)題的重要性常常被忽視。睡眠是一項(xiàng)基本但精細(xì)的生理過(guò)程,其調(diào)控機(jī)制和影響因素十分復(fù)雜,與免疫系統(tǒng)功能、心理健康、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量密切相關(guān)[9]。因此,充分了解老年腦膜瘤伴發(fā)SD病人的臨床特征以及影響因素具有十分重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn):近50%的老年腦膜瘤病人會(huì)出現(xiàn)SD;NRS評(píng)分、MFI-20評(píng)分、HADS-A評(píng)分和KPS評(píng)分與SD發(fā)生密切相關(guān),是影響老年腦膜瘤病人SD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.1 疼痛 約60%的腦膜瘤病人會(huì)出現(xiàn)頭痛癥狀,但其程度往往較輕,這與腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢的特性有關(guān)[10]。理論上老年腫瘤病人更易受到疼痛癥狀的困擾,但由于老年人伴發(fā)病癥多、認(rèn)知功能下降、社會(huì)經(jīng)歷豐富等特點(diǎn),其對(duì)疼痛的主觀評(píng)估往往較低,從而導(dǎo)致老年病人疼痛常被忽略。本研究發(fā)現(xiàn),老年腦膜瘤病人的NRS評(píng)分普遍較低,即主觀疼痛程度較輕,這符合老年腫瘤病人的疼痛特點(diǎn)。然而,在老年腦膜瘤病人中, NRS評(píng)分即使發(fā)生輕微的提升,也顯著影響睡眠質(zhì)量,這提示在治療老年腦膜瘤病人時(shí),必須更加重視其主觀疼痛感受的變化,即使輕微的主觀疼痛變化也需要做出相應(yīng)的處理。

3.2 疲勞 疲勞亦是腦膜瘤病人眾多非特異性癥狀中的一項(xiàng),其表現(xiàn)為主觀感受上的疲憊并缺乏活力,不能因休息而輕易得到改善[2]。雖然目前關(guān)于老年腫瘤病人疲勞程度與臨床決策之間關(guān)系的數(shù)據(jù)十分有限,但不難想象老年人群更易受到疲勞癥狀的影響[11]。MFI-20量表可以從身體、心理和精神3個(gè)維度反映受試者的疲勞程度,是一種可靠有效的疲勞評(píng)估工具[7]。本研究結(jié)果顯示,老年腦膜瘤病人的疲勞程度是SD的重要危險(xiǎn)因素。因此控制老年病人的疲勞感受可能有助于改善SD[12]。近期,歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)發(fā)布的癌癥相關(guān)疲勞指南建議,醫(yī)護(hù)人員宜盡早通過(guò)宣教、體育鍛煉、心理社會(huì)干預(yù)等方式應(yīng)對(duì)老年腫瘤病人疲勞癥狀,不推薦使用藥物干預(yù)[13]。

3.3 焦慮 在接受手術(shù)治療的腦腫瘤病人中,焦慮和抑郁的發(fā)生較為普遍,而腦膜瘤病人相對(duì)于其他腦腫瘤病人,似乎存在程度更高的焦慮和抑郁。特別是對(duì)于老年人群,腦膜瘤的診斷無(wú)疑是巨大的精神刺激,往往導(dǎo)致強(qiáng)烈的心理應(yīng)激。老年人對(duì)腫瘤性疾病認(rèn)知的缺失更增強(qiáng)了這種刺激。本研究中,發(fā)生SD的老年病人的HADS焦慮和抑郁評(píng)分均顯著高于睡眠良好組,進(jìn)一步分析確定焦慮評(píng)分是SD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。實(shí)際上,老年病人的焦慮癥狀和SD是相互影響的,即焦慮會(huì)影響睡眠質(zhì)量,而睡眠質(zhì)量下降則進(jìn)一步加重焦慮癥狀,這種惡性循環(huán)極大地影響病人的治療效果和生存質(zhì)量[2]。在腫瘤病人,特別是良性腫瘤病人中,有相當(dāng)程度的焦慮是來(lái)自對(duì)疾病和治療過(guò)程的未知[14]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)疾病教育,適時(shí)地采用藥物或非藥物干預(yù)措施控制病人的焦慮癥狀。

3.4 身體功能狀態(tài) 功能狀態(tài)的持續(xù)下降是老年人群重要的身體特征之一,愈差的功能狀態(tài)意味著病人應(yīng)對(duì)各種治療措施的依從性和耐受性下降,因此愈容易放棄治療[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn),較低的KPS評(píng)分是老年病人SD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然入院的老年病人很難在短期內(nèi)改善其身體功能狀態(tài),但詳細(xì)的功能評(píng)估有助于我們預(yù)判SD的發(fā)生,并提醒醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理過(guò)程中,針對(duì)性的對(duì)功能狀態(tài)較差的病人進(jìn)行SD相關(guān)教育,以達(dá)到改善老年病人睡眠質(zhì)量的目的。

綜上,老年腦膜瘤病人SD發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括身體功能狀態(tài)、焦慮、疼痛及疲勞等,詳細(xì)評(píng)估和早期干預(yù)這些危險(xiǎn)因素對(duì)改善老年腦膜瘤病人睡眠質(zhì)量,提高整體治療效果具有重要意義。