莊鑫 張超 徐花 孟慶宇 吳麗麗 丁雨晴 張虔 張麗霞

腦卒中是老年人的常見病,腦卒中后偏癱引起的運動功能障礙,嚴(yán)重影響老年病人獨立生活能力和生活質(zhì)量,給家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中后肢體功能恢復(fù)的神經(jīng)機(jī)制復(fù)雜,雖然經(jīng)早期康復(fù)訓(xùn)練,其平衡和運動功能有一定改善,但仍易形成異常步態(tài),影響步行安全和步行效率[2]。目前,對于異常步態(tài)的治療常采用不同環(huán)境治療,如虛擬現(xiàn)實技術(shù)(VR)和豐富環(huán)境[3-5]。Tijsen等[6]在此基礎(chǔ)上提出了挑戰(zhàn)性康復(fù)環(huán)境(challenging rehabilitation environment,CRE)模式,該模式綜合了團(tuán)隊訓(xùn)練、家庭參與和豐富環(huán)境。以上各種環(huán)境治療模式均為提升病人康復(fù)意愿、改善病人卒中后抑郁狀態(tài)、促進(jìn)病人康復(fù)效果提供了幫助[7]。近年來,我們探索通過環(huán)境激發(fā)方式對老年卒中病人進(jìn)行運動干預(yù),發(fā)現(xiàn)病人下肢運動功能獲得了一定改善,現(xiàn)將環(huán)境激發(fā)干預(yù)對老年腦卒中偏癱病人下肢運動功能的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法選取2018年10月到2021年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院進(jìn)行腦卒中后康復(fù)治療,且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人60例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)初發(fā)腦卒中,單側(cè)病灶,符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且已經(jīng)CT或MRI明確診斷;(2)年齡60～75歲,病程12個月以內(nèi),偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅲ期及以上,能夠獨立或在監(jiān)視下邁步;(3)生命體征平穩(wěn),無嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全,無心臟起搏器、其他金屬固定物植入;(4)無明顯認(rèn)知功能障礙、深感覺障礙、視聽覺障礙,無患側(cè)下肢活動受限、疼痛,能夠配合本次試驗;(5)能夠堅持治療并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法將60例研究對象分為對照組30例、觀察組30例,2組年齡、性別、病程、腦卒中類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021第018號)。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 本研究在江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科完成,2組訓(xùn)練分別由經(jīng)過培訓(xùn)的專職醫(yī)護(hù)人員按照研究方案完成。

1.2.1 對照組:行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括:(1)主、被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,誘發(fā)各關(guān)節(jié)主動活動;(2)神經(jīng)肌肉促通技術(shù)訓(xùn)練,使用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法技術(shù)、Bobath等技術(shù)進(jìn)行軀干和四肢運動訓(xùn)練;(3)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:翻身坐起、床椅轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;(4)平衡訓(xùn)練:靜態(tài)和動態(tài)的站位平衡訓(xùn)練;(5)步行和步態(tài)練習(xí):站立與邁步、上下臺階、重心轉(zhuǎn)移、步態(tài)分解練習(xí)、步行訓(xùn)練等。每次訓(xùn)練40 min,2次/d,每周5 d,共4周。

1.2.2 觀察組:行環(huán)境激發(fā)干預(yù),根據(jù)病人中樞神經(jīng)損傷定位和重心、力線等問題,設(shè)計不同的相對風(fēng)險環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練,包括:(1)根據(jù)患側(cè)下肢負(fù)重功能狀態(tài),健腿踏不同高度木板(1～40 cm,難度遞增),以增加患側(cè)負(fù)重和使用信息,進(jìn)行站立穩(wěn)定訓(xùn)練和步行訓(xùn)練;(2)患側(cè)下肢具備一定負(fù)重能力后,患側(cè)下肢踏不同高度木板(1～40 cm)進(jìn)行步行訓(xùn)練,增加髖、膝、踝關(guān)節(jié)在支撐相各個時期的使用信息;(3)在上坡或下坡環(huán)境中進(jìn)行步行訓(xùn)練,以增加病人警覺性、提高注意力分配和保持能力,促進(jìn)患側(cè)下肢在支撐相和擺動相以正確模式進(jìn)行運動。每次訓(xùn)練40 min,2次/d,每周5 d,共4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)簡化Fugl-Meyer運動功能量表下肢部分(FMA-L):在治療前后分別采用FMA-L對病人下肢功能進(jìn)行評定,滿分為34分,得分越高表明下肢運動功能越好[9]。(2)10 m步行試驗(10MWT):治療前后2組病人在無任何輔助情況下,以盡可能快的速度在平整地面上步行10 m,測量中間6 m距離的步行速度,測量3次取平均值[10]。(3)改良Barthel指數(shù)(MBI):采用改良Barthel指數(shù)評定治療前后2組得分,總分100分,得分越高表明日常生活活動能力越好[11]。所有評估均由經(jīng)過培訓(xùn)、對分組情況不知情的康復(fù)治療師完成。

2 結(jié)果

治療前2組病人FMA-L、10MWT、MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05);治療4周后2組病人FMA-L、10MWT、MBI得分均較前改善(P<0.05),且觀察組FMA-L、10MWT、MBI改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人治療前后FMA-L、10MWT、MBI變化情況比較

3 討論

腦卒中病人經(jīng)康復(fù)治療后運動功能可均獲得不同程度改善,但仍有60%腦卒中病人遺留步行功能、平衡協(xié)調(diào)障礙,日常生活活動能力和生活質(zhì)量顯著下降,因此,改善步行功能往往是腦卒中病人的首要康復(fù)目標(biāo)[12]。步行功能是涉及全身多個關(guān)節(jié)和肌群的周期性協(xié)調(diào)運動,包括重心和力線調(diào)整,骨盆、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的正確使用等關(guān)鍵要素[13]。老年人卒中后步行功能障礙,主要表現(xiàn)為運動反應(yīng)遲緩、運動程序錯誤、患肢各關(guān)節(jié)過度使用或規(guī)避使用等諸多問題,加之由于年齡所帶來的運動能力減退,康復(fù)治療效果往往不及預(yù)期。

在本次研究中,2組治療后FMA-L、10MWT、MBI獲得改善,說明2組均獲得了下肢運動功能的進(jìn)步,該結(jié)果可能與腦卒中后運動訓(xùn)練促進(jìn)了腦功能的恢復(fù)有關(guān)。腦卒中后運動功能障礙其本質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,大腦皮質(zhì)或相關(guān)傳導(dǎo)束受損,神經(jīng)細(xì)胞死亡或發(fā)生相應(yīng)病變,影響了下行傳導(dǎo)束對興奮信號的傳導(dǎo),表現(xiàn)為肌無力、肌痙攣及肌肉活動過度,肌肉出現(xiàn)適應(yīng)性、結(jié)構(gòu)及功能上的改變[14]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性,為卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)提供了可能[15]。中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能具備隨外界環(huán)境變化而自我修飾的適應(yīng)能力,在發(fā)育成熟及后天學(xué)習(xí)過程中,神經(jīng)元突起和突觸不斷發(fā)生可塑性變化,而運動訓(xùn)練對此改變具有促進(jìn)作用[16-17]。觀察組治療后FMA-L、10MWT、MBI改善優(yōu)于對照組,說明觀察組下肢運動功能改善優(yōu)于對照組。環(huán)境作為一種外界刺激模式提供了多感官的刺激,最終通過臨近代償、失神經(jīng)過敏、軸突側(cè)枝長芽、潛伏通路和突觸啟用等可能的神經(jīng)功能重塑機(jī)制使神經(jīng)功能得到了恢復(fù),從而改善運動功能[18-19]。且不同于傳統(tǒng)豐富環(huán)境訓(xùn)練,本研究的環(huán)境激發(fā)干預(yù)更傾向于相對風(fēng)險環(huán)境,病人心率、血壓變異更加明顯,注意機(jī)制被更好地激活。外部注意的提升能夠顯著增強(qiáng)姿勢控制和平衡能力,而應(yīng)激狀態(tài)下部分腦區(qū)的激活暗示了更強(qiáng)的注意加工和情緒調(diào)節(jié),以更好地完成目標(biāo)導(dǎo)向行為[20-21]。環(huán)境激發(fā)干預(yù)亦具有較好的強(qiáng)度穩(wěn)定性,能夠在訓(xùn)練過程中將老年病人訓(xùn)練強(qiáng)度維持在相對較高且安全的水平,這跟現(xiàn)代卒中康復(fù)對于強(qiáng)度的要求相契合[22]。

綜上所述,環(huán)境激發(fā)訓(xùn)練可明顯提高老年腦卒中病人下肢運動能力和日常生活活動能力。但本研究目前存在樣本量較少、觀察周期較短等不足,后續(xù)將在擴(kuò)大樣本量和觀察時間,同時采用更為先進(jìn)的觀察方法進(jìn)行機(jī)制研究,以進(jìn)一步證明研究結(jié)果的可靠性。