王晶晶　陳汝湘　胡漢美　高建林

摘 要 目的：探討達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下胃腸外科手術(shù)患者的真實(shí)心理體驗(yàn)，為擇期胃腸道手術(shù)患者圍手術(shù)期的心理支持提供理論依據(jù)。方法：采用目的抽樣法，對(duì)14例行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下胃腸外科手術(shù)的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，并采用Colaizzi分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析、歸納及提煉主題。結(jié)果：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下胃腸外科手術(shù)患者的心理體驗(yàn)可歸納為4個(gè)主題：期待與焦慮并存；疾病自我管理動(dòng)力增強(qiáng)；支持系統(tǒng)薄弱；機(jī)器人手術(shù)療效滿意。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下胃腸外科手術(shù)患者存在多方面的心理困擾，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者圍手術(shù)期各階段的心理變化，主動(dòng)為患者提供針對(duì)性指導(dǎo)，及時(shí)緩解不良情緒，以期達(dá)到滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；胃腸道腫瘤；質(zhì)性研究

中圖分類號(hào) R248.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）03-0233-07

Qualitative study of psychological experience in Da Vinci robot-assisted laparoscopic gastrointestinal surgery

WANG Jingjing CHEN Ruxiang HU Hanmei GAO Jianlin

（1. Department of Gastrointestinal Surgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China; 2. The Party Committee Office， Nantong University Medical School， Nantong 226001， China）

Abstract Objective： To explore the psychological experience of patients undergoing Da Vinci robot-assisted laparoscopic gastrointestinal surgery， and to provide a theoretical basis for perioperative psychological support. Methods： Semi-structured interviews were conducted to 14 patients undergoing robot-assisted laparoscopic gastrointestinal surgery with the purposive sampling method， and the interview data were analyzed， summarized and refined by Colaizzi analysis.?Results： The psychological experience of patients in this study can be summarized into four themes： Expectations and anxiety， Increased motivation for disease self-management， Weak support system， Satisfaction with robotic surgical curative effect. Conclusion： Patients undergoing Da Vinci robot-assisted laparoscopic gastrointestinal surgery have a variety of psychological distress. Doctors and nurses should pay attention to the psychological changes of patients at different stages during the perioperative period， actively provide targeted guidance and emotional support， in order to achieve satisfactory curative effect.

Key words Robot-assisted surgery; Gastrointestinal tumor; Inner feeling; Qualitative research

21世紀(jì)以來，隨著胃腸道腫瘤患者數(shù)的逐年增長(zhǎng)，其外科治療方式也取得了飛速的發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)治療經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展與完善，無論是醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展還是醫(yī)師技術(shù)都已經(jīng)相對(duì)成熟[1]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)最早應(yīng)用于泌尿外科，隨后普及到心胸外科、婦科等領(lǐng)域。2002年，日本的Hashizume M等人[2]首次報(bào)道了在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci Surgical System，DVSS）輔助下行胃癌手術(shù)，此后，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于胃腸外科領(lǐng)域的各類手術(shù)中，如機(jī)器人胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、減重手術(shù)等，并取得了良好的近期療效。本院于2019年12月引進(jìn)最新的第4代達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)，并在胃腸外科已開展近百余臺(tái)手術(shù)，圍手術(shù)期管理已漸成體系，為了解行機(jī)器人手術(shù)患者最真實(shí)的內(nèi)心感受和想法，本研究采用質(zhì)性研究的方法，對(duì)符合條件的14例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下行胃腸道腫瘤手術(shù)的患者進(jìn)行深入訪談，真實(shí)反映了圍手術(shù)期患者的心理體驗(yàn)，為心理干預(yù)措施的制定提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用最大差異選樣的方法選取2021年1月—2021年6月在本院胃腸外科擇期行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下胃腸道腫瘤手術(shù)的14例患者，其中8例結(jié)直腸癌患者（其中2例行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)），6例胃癌患者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下胃腸道腫瘤手術(shù)；②意識(shí)清楚，無精神疾病及認(rèn)知障礙，能正常溝通交流；③患者自愿參與本研究，在訪談中愿意表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)想法。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，向患者說明訪談過程采取錄音的必要性，以取得患者理解，遵循患者隱私保密原則，真實(shí)姓名均采用字母代替（A～N），患者均簽署知情同意書。最終將符合條件的14例患者作為訪談對(duì)象，基本資料見表1，手術(shù)情況見表2。14例患者中有1例術(shù)后發(fā)生輕度切口感染，通過加強(qiáng)切口換藥、更換抗生素等措施得以控制，切口達(dá)到Ⅱ期愈合；5例患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后發(fā)熱癥狀緩解；2例患者主訴術(shù)后惡心欲吐，經(jīng)心理安慰、關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵后癥狀得到緩解，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2 研究方法

本研究采用描述現(xiàn)象學(xué)中的深入訪談法對(duì)患者進(jìn)行資料收集，研究者與患者進(jìn)行面對(duì)面、有目的的交談。訪談前，研究者充分了解研究對(duì)象的基本資料，包括年齡、學(xué)歷、費(fèi)用支付方式等，以便于訪談時(shí)的措辭能夠被研究對(duì)象理解，并且能夠反映研究對(duì)象的態(tài)度和觀點(diǎn)。

本研究通過查閱文獻(xiàn)、小組討論的方法，根據(jù)研究目的制訂初步訪談提綱，并在正式訪談前，對(duì)2例符合條件的患者進(jìn)行訪談，咨詢相關(guān)專家及人員后對(duì)提綱進(jìn)行修改。專家及相關(guān)人員包括：2名達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的主刀醫(yī)生，1名胃腸外科護(hù)理研究生，2名胃腸外科責(zé)任護(hù)士。最終確定的訪談提綱：①您之前聽說過達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)嗎？②當(dāng)您獲知使用機(jī)器人為您輔助手術(shù)時(shí)，您有什么感想？③手術(shù)前您最擔(dān)心什么呢？④您希望獲得哪些支持？最需要醫(yī)務(wù)人員為您做點(diǎn)什么？⑤您對(duì)現(xiàn)在的手術(shù)效果是否滿意？總計(jì)訪談時(shí)間為1～2h，訪談地點(diǎn)選擇在獨(dú)立示教室，訪談的時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇術(shù)前1d及出院當(dāng)日進(jìn)行。研究者提前準(zhǔn)備好手術(shù)知情同意書、患者基本資料、筆記本、筆和錄音設(shè)備等。訪談過程注意保護(hù)患者隱私，研究者應(yīng)在研究對(duì)象進(jìn)入狀態(tài)描述自己的經(jīng)歷前，建立彼此的信任關(guān)系，有效運(yùn)用問候、寒暄、自我介紹等“破冰”策略。訪談過程中研究者應(yīng)注意溝通技巧[3-4]，認(rèn)真聆聽患者的講述，允許患者適當(dāng)?shù)耐ｎD和沉默，注意觀察患者的動(dòng)作、語調(diào)及細(xì)微的表情變化，做好記錄。研究者應(yīng)及時(shí)對(duì)患者感受進(jìn)行辨析、確認(rèn)，不斷循環(huán)提問直至資料飽和，訪談過程同步錄音。

1.3 資料分析方法

訪談對(duì)象按照A～N進(jìn)行編號(hào)，運(yùn)用Colaizzi七步法進(jìn)行主題和內(nèi)容分析。具體步驟：反復(fù)聆聽訪談錄音、回憶情景、聽取錄音，完成初步資料分析，通過文獻(xiàn)檢索設(shè)計(jì)分類綱要，結(jié)合QSR Nvivo12.0軟件對(duì)研究資料進(jìn)行分類、編碼，基于相似原則和對(duì)比原則，對(duì)編碼形成的編號(hào)進(jìn)行歸類，形成類屬，再次循環(huán)分析、小組討論，驗(yàn)證初步命題，提煉最終命題，最后描述和解釋命題和類屬。

1.4 質(zhì)量控制方法

在整理訪談資料時(shí)，由1名研究者轉(zhuǎn)錄語音資料，另1名研究者進(jìn)行核對(duì)，結(jié)束后，再由2名研究者對(duì)資料進(jìn)行連續(xù)的反復(fù)分析，并將結(jié)果與原始資料比較對(duì)照，以提高資料可信度。將整理后的資料返回研究對(duì)象，以核對(duì)資料真實(shí)性。整個(gè)研究過程中研究者堅(jiān)持寫反思日記，在研究開始以及不斷進(jìn)展的過程中，通過反思筆記記錄有關(guān)自我經(jīng)歷和先前對(duì)于研究現(xiàn)象的一些想法，通過自我反思擺正自己的位置，從研究對(duì)象的視角深入探索和把握所研究的經(jīng)歷、過程，在質(zhì)性研究的過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，避免主觀因素對(duì)于研究的影響，從而確保質(zhì)性研究的質(zhì)量。

2 結(jié)果

本研究通過資料分析，共提煉出“期待與焦慮并存”“疾病自我管理動(dòng)力增強(qiáng)”“支持系統(tǒng)薄弱”“機(jī)器人手術(shù)療效滿意”等4個(gè)一級(jí)主題和10個(gè)二級(jí)主題?！捌诖c焦慮并存”部分共歸納出3個(gè)二級(jí)主題（見表3），“疾病自我管理動(dòng)力增強(qiáng)”部分共歸納出2個(gè)二級(jí)主題（見表4），“支持系統(tǒng)薄弱”部分共歸納出3個(gè)二級(jí)主題（見表5），“機(jī)器人手術(shù)療效滿意”部分共歸納出2個(gè)二級(jí)主題（見表6）。

3 討論

DVSS代表了微創(chuàng)手術(shù)的前沿水平。高新科技改變?nèi)嗣袢罕娚畹耐瑫r(shí)，人們對(duì)于高精手術(shù)的接納程度也逐步提升。本研究共納入8例結(jié)直腸癌患者（其中2例行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）和6例胃癌患者?；颊邆兤谕_(dá)芬奇機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)（如操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等）在自己的手術(shù)中發(fā)揮最大效用，尤其是2例行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的患者，他們的愿望更為強(qiáng)烈，希望先進(jìn)的手術(shù)操作系統(tǒng)能保肛。訪談中筆者發(fā)現(xiàn)，患者能接受新興的手術(shù)方式，但對(duì)其安全性存在一定程度的疑慮，這一點(diǎn)與高丹、丁萍等人的質(zhì)性研究結(jié)果一致[5-6]，同時(shí)患者還擔(dān)心支出了較高的醫(yī)療費(fèi)用后，手術(shù)依舊不能達(dá)到自己的預(yù)期效果。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中要關(guān)注患者的情緒變化，學(xué)會(huì)管理好患者的期望值，掌握溝通技巧，講解先進(jìn)手術(shù)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)時(shí)要通俗易懂，溝通時(shí)留有余地，不隨意允諾，適當(dāng)降低并超越不合理的期望值，幫助患者緩解焦慮，平衡好心理狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的患者普遍表現(xiàn)出較高的配合度，這可能與醫(yī)務(wù)人員不斷為患者講解機(jī)器人手術(shù)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)有關(guān)，讓患者從心底認(rèn)識(shí)到配合治療的重要性，從而積極主動(dòng)參與治療過程?；颊咦晕艺{(diào)節(jié)能力轉(zhuǎn)變，自我管理能力提高，從而提高依從性。自我效能（Self-efficacy）是指人對(duì)自己能否成功完成某一行為的主觀判斷，自信心可直接影響人的自我效能[7]。一般來說，成功經(jīng)驗(yàn)會(huì)增強(qiáng)自我效能，本研究中的3例患者表示接受了如此高精尖手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)不適感時(shí)，自己會(huì)采取積極的心理暗示，例如“我能行”“我一定可以”等積極的心理暗示可提高患者自我效能。因此，醫(yī)務(wù)人員積極介紹既往達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的成功案例在一定程度上會(huì)增強(qiáng)患者自信心，尤其在術(shù)后3d內(nèi)鼓勵(lì)患者努力克服手術(shù)本身帶來的不適，并告知患者這些不適是暫時(shí)的?？傊?，醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)聯(lián)合快速外科康復(fù)理念激勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，早期下床活動(dòng)，以達(dá)到縮短住院時(shí)間和快速康復(fù)的目的。

全方位的支持系統(tǒng)對(duì)于患者圍手術(shù)期管理尤為重要[8-9]，本研究中的5例患者文化程度低于初中，其中2例患者術(shù)前2d需用鎮(zhèn)靜藥物入眠。作為臨床醫(yī)務(wù)人員，要根據(jù)患者的文化程度、心理承受能力，針對(duì)性地給予圍手術(shù)期健康教育。同時(shí)，良好的家庭支持可讓患者體會(huì)到愛和尊嚴(yán)[10]，多觀察患者和家屬的日常相處狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬給予患者足夠的情感支持，強(qiáng)調(diào)家庭成員在患者疾病康復(fù)中的作用，以增強(qiáng)患者抗擊疾病的信心。另外，截至2022年，國家尚未出臺(tái)關(guān)于機(jī)器人手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療保障政策，部分家庭條件不佳的患者對(duì)機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用問題存在擔(dān)心和焦慮。2020年2月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》正式頒布[11]，旨在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，希望在不久的將來，機(jī)器人手術(shù)被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓更多患者享受到先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)帶來的福利。

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前重視患者的焦慮情緒，了解患者的心理狀況和心理需求，給予積極的引導(dǎo)。術(shù)前宣教時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前告知患者術(shù)后可能發(fā)生的不適，如術(shù)后禁食、插胃管、切口疼痛、導(dǎo)尿管、引流管、全身麻醉等引起的不適，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備。術(shù)后若出現(xiàn)上述不適感時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類不適感的重視和積極干預(yù)會(huì)使患者充滿感激，有利于加強(qiáng)患者配合醫(yī)護(hù)人員處理措施的積極性，患者癥狀緩解后對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感將會(huì)逐步提升。本研究14例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥且順利出院，無論是對(duì)圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度還是機(jī)器人手術(shù)的效果方面，患者滿意度均達(dá)標(biāo)。術(shù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)過程，不斷落實(shí)健康促進(jìn)的方法，實(shí)踐更深層次的術(shù)后康復(fù)理念。然而，目前國內(nèi)仍缺乏機(jī)器人手術(shù)的護(hù)理路徑，部分護(hù)理人員和多數(shù)患者對(duì)機(jī)器人手術(shù)相關(guān)知識(shí)了解甚少，相關(guān)部門可參考2016年澳大利亞墨爾本大學(xué)腫瘤中心設(shè)計(jì)的Robocare全程護(hù)理模式[12]，盡快組織相關(guān)專家構(gòu)建符合我國國情、醫(yī)療體系的機(jī)器人圍手術(shù)期護(hù)理路徑，完善護(hù)理干預(yù)措施和支持系統(tǒng)，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量控制，規(guī)范護(hù)理行為，重視患者康復(fù)指導(dǎo)，解除患者后顧之憂。

綜上所述，本研究通過深入訪談的方式，探究達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術(shù)患者的內(nèi)心真實(shí)感受，總結(jié)了情緒狀態(tài)、自我管理、支持系統(tǒng)、療效滿意4個(gè)方面的主題?；颊咄ǔ?huì)在圍手術(shù)期面臨一定程度的心理困擾，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同制訂并開展專業(yè)有效的心理評(píng)估方法和干預(yù)措施，加強(qiáng)和完善各階段的心理干預(yù)和多維度支持，及時(shí)緩解患者不良情緒，促進(jìn)患者身心全面康復(fù)。

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