陳鵬　柳欣欣　王立文　劉江　戴洪山　江志偉

摘 要 目的：探討機器人輔助經(jīng)括約肌切除術治療超低位直腸癌的療效及優(yōu)勢。方法：回顧性分析2020年1月—2021年6月江蘇省中醫(yī)院普外科14例行機器人輔助經(jīng)括約肌切除術根治超低位直腸癌患者的臨床資料。所有患者術前均確診為直腸惡性腫瘤，腫瘤下緣距肛緣2.5～5.0cm，均未累及肛門括約肌?；颊咝g前均具有良好的肛門功能，觀察手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后相關并發(fā)癥，以及術后進食、排尿、排氣時間等情況。結果：所有手術均順利完成，術中無中轉開腹或改變手術方式，未增加手術通道，平均手術總時間為（291.1±68.1）min，術中平均出血量為（80.0±7.6）ml?；颊呗樽砬逍押?，術后2h可進少量流食。所有患者術后均無尿潴留表現(xiàn)，術后1d拔出尿管，排尿順暢，術后1d均完成造口排氣，術后平均住院時間為（5.9±2.3）d，14例患者均行預防性回腸造口，于術后3～6個月行造口還納，均在規(guī)定時間內成功行造口還納。所有患者術后肛門的控便功能均恢復良好，未出現(xiàn)結肛門吻合口狹窄、吻合口漏、傷口感染等相關并發(fā)癥。結論：機器人輔助經(jīng)括約肌間切除術治療超低位直腸癌是安全、有效的。

關鍵詞 直腸癌；機器人輔助手術；括約肌間切除術

中圖分類號 R608 R735.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0208-06

Clinical efficacy of robot-assisted intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer

CHEN Peng， LIU Xinxin， WANG Liwen， LIU Jiang， DAI Hongshan， JIANG Zhiwei

（ Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/ Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To investigate the efficacy and advantages of robot-assisted intersphincteric resection in the treatment of ultra-low rectal cancer. Methods： The clinical data of 14 patients with ultra-low rectal cancer who underwent robot-assisted intersphincteric resection in the General Surgery Department of Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine from January 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed. All patients were diagnosed with rectal cancer， and the lower margin of the tumor was 2.5-5.0 cm to the anal margin， without anal sphincter involvement. The operative time， intraoperative blood loss， postoperative length of hospital stay， postoperative complications， postoperative feeding time， postoperative urination time and postoperative exhaust time were observed. Results： All surgeries were successfully completed. There was no conversion to open surgery or change of surgical method， and no surgical channel was added during operation. The average total operative time was （291.1±68.1） min， the intraoperative blood loss was （80.0±7.6） ml， and the average postoperative hospital stay was （5.9±2.3） d.?Two hours after surgery， a small amount of fluid diet could be fed after awaking up from anesthesia．All the patients had their catheters removed on the first day after surgery and urinated smoothly without urinary retention．All patients underwent prophylactic ileostomy， and stoma reinstatement was successfully performed 3-6 months after the operation. Fecal incontinence of all patients recovered well after surgery， and no postoperative complications such as anastomotic stenosis， anastomotic fistula and wound infection occurred. Conclusion： Robot-assisted intersphincteric resection is safe and effective in the treatment of ultra-low rectal cancer.

Key words Rectal cancer; Robot-assisted surgery; Intersphincteric resection

既往臨床上針對低位直腸癌（距肛門≤5cm）的根治手術通常是經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術，其通過犧牲肛門以保證直腸腫瘤的根治，卻因此降低了患者術后的生活質量，使患者身心均受到困擾。近年來，低位直腸癌患者通過實施經(jīng)括約肌間切除術（Intersphincteric Resection，ISR）能夠實現(xiàn)極限保肛。通過該術式，患者可以多保留1～2cm遠切緣以及2～5mm環(huán)周切緣，從而達到極限保肛的目的，但該術式的難度較大，對操作者的技術要求高[1]。隨著機器人手術治療直腸惡性腫瘤的報道逐漸增多[2-3]，機器人輔助ISR手術再次引起關注。ISR手術不僅包括低位腫瘤的直腸根治，還需要在狹窄的盆腔中行復雜的解剖分離，而機器人手術系統(tǒng)穩(wěn)定、靈活、安全的機械臂，能夠較為容易地實現(xiàn)完全腹腔路徑，因此可以保證腫瘤的預后，并能較好地保留肛門功能[4]，而且機器人手術十分有利于筋膜層面的解剖、盆底神經(jīng)的保護和括約肌間隙的分離，非常適用于ISR手術[5-6]。2020年1月—2021年6月，南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院收治14例行機器人輔助ISR術的低位直腸癌患者，本研究回顧分析其臨床資料，進而探討機器人輔助ISR術治療超低位直腸癌的療效及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標準：①直腸MRI或腸鏡檢查腫瘤距肛緣≤5cm；②腫瘤分期T1～T2及T3接受同步放化療；③年齡<70歲；④術前檢查患者肛門括約肌，功能正常；⑤手術方式獲得患者及家屬知情同意。排除標準：①腫瘤下緣超過齒狀線；②T4期及復發(fā)腫瘤患者；③多原發(fā)癌或合并臟器轉移。

根據(jù)納入標準和排除標準，收集2020年1月—2021年6月在江蘇省中醫(yī)院普外科行機器人輔助ISR手術治療超低位直腸癌的14例患者的臨床資料。其中男8例，女6例，平均年齡為57.7（38～69）歲，術前均診斷為直腸惡性腫瘤，腫瘤下緣距肛緣2.5～5cm，均未累及肛管。3例患者術前MRI分期為T1；6例患者術前MRI分期為T2；5例患者術前評估T3或N+，行術前輔助放化療。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，均獲患者知情同意。

1.2 方法

機器人輔助ISR手術治療超低位直腸癌的步驟：①麻醉成功后，取平臥分腿位，頭低腳高15°，留置導尿管，常規(guī)消毒后鋪巾。②臍右側上緣切開1cm左右切口，氣腹針穿刺進腹，腹腔充CO2至壓力為13mmHg，插入達芬奇機器人專用8mm Trocar（R3臂），置入腹腔鏡。右側麥氏點稍上2cm處插入機器人專用8mm Trocar（R4臂），于臍水平與右鎖骨中線處插入機器人專用12mm輔助Trocar（A）。左側腹壁Trocar與右側對稱，均為達芬奇機器人專用8mm Trocar（R1、R2），如圖1。③將小腸推到腹腔上方，以充分暴露盆腔。向左牽拉乙狀結腸，展開乙狀結腸系膜根部，機器人電凝鉤打開乙狀結腸系膜根部漿膜，向左側游離乙狀結腸系膜，注意保護輸尿管和生殖血管、神經(jīng)，用鎖扣夾夾閉直腸上動靜脈、乙狀結腸動脈及腸系膜下靜脈，保留左結腸動脈。機器人電凝鉤切開乙狀結腸系膜左側漿膜并向上切開降結腸旁溝腹膜，并與右側乙狀結腸系膜切口于后腹膜處貫通，向下進入骶前間隙，銳性分離骶前間隙直至直腸提肛肌平面，完全切除直腸系膜。繼續(xù)向下進入肛提肌裂孔（如圖2），在括約肌間隙分離，按照側方、后方，最后到直腸前方的順序依次分離，充分發(fā)揮機器人電鉤靈敏的特點，在括約肌間隙精準分離。當分離到達齒狀線水平時，疏松括約肌間隙消失，直腸前方可見團簇狀靜脈叢，繼續(xù)聯(lián)合經(jīng)肛門路徑，電刀或超刀經(jīng)肛行括約肌分離，在機器人腹腔鏡充分游離的基礎上，通常經(jīng)肛齒線處切斷即可和腹腔分離緣匯合（如圖3）。④于右下腹12mm輔助Trocar A處切3cm左右的圓形切口，電刀依次分離皮下脂肪、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌腱膜，逐層進腹，將直腸標本拖出。再將閉合的近端乙狀結腸殘端拖出體外，用荷包鉗縫荷包，打開結腸殘端，放置吻合器抵釘座后放入腹腔。用自制防漏氣裝置封堵輔助口A，重新建立氣腹。自肛門插入25mm管型吻合器，鏡下引導行肛管-乙狀結腸吻合。予Lonestar肛門拉鉤牽拉肛門，行3-0薇喬線全層加強縫合肛門吻合口一周（如圖4）。距回盲部20cm左右處提起回腸，經(jīng)輔助Trocar孔A處行末端回腸預造口術。

1.3 觀察指標

觀察所有患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后相關并發(fā)癥情況，以及術后進食、排尿、排氣時間。

2 結果

所有患者手術均順利完成，術中無中轉開腹、改變手術方式或增加手術通道。平均手術總時間為（291.1±68.1）min，術中平均出血量為（80.0±7.6）ml。麻醉清醒后，患者術后2h可進少量流食；術后均無尿潴留表現(xiàn)，在術后1d拔出尿管，排尿順暢；術后1d完成造口排氣，術后平均住院時間為（5.9±2.3）d。14例患者均行預防性回腸造口，于術后3～6個月行造口還納，均在規(guī)定時間內行造口還納成功，均未出現(xiàn)結肛吻合口狹窄、吻合口漏、傷口感染等相關并發(fā)癥。患者術后肛門控便功能評估采用Wexner失禁評分[7]，評分≥10分為失禁，<10分為肛門控便功能良好。術后隨訪至截稿時間，14例患者的Wexner失禁評分為7～9分，肛門控便功能均良好。

3 討論

由于腫瘤距離肛緣較近，這導致超低位直腸癌的手術難度較大，為了保證腫瘤的根治，并降低術后腫瘤復發(fā)率，術中可能要切除肛門，這對患者術后的生活質量產(chǎn)生了極大的影響[8]。

因此，尋找合適的術式以達到直腸癌根治的同時較好的保留肛門功能是至關重要的。1992年，Braun J等人[9]首次發(fā)表關于63例直腸癌ISR手術的報道，對比同期對照組73例經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術（Abdominoperineal Resection，APR）手術，在5年生存率和腫瘤復發(fā)率等方面均無明顯差異，并且85%的ISR組患者保留了良好的肛門功能。但由于ISR手術的難度較大，對操作者的技術水平要求較高，之后對于ISR手術的報道很少[10]。

隨著手術技術的發(fā)展，Watanabe M等人[11]于2000年首次報道了7例低位直腸癌腹腔鏡ISR手術，陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)，與開腹ISR相比，腹腔鏡手術未降低超低位直腸癌預后，同時術中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹手術，且手術時間也并未延長。但由于腹腔鏡器械工作具有欠靈活、2D成像的局限性及生理顫抖等缺點，在實施ISR手術過程中仍具有很大難度。

近十年來，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在外科手術應用中逐步推廣，特別是胃腸外科、泌尿外科等領域。隨著機器人輔助手術的報道逐年增多，越來越多的研究證實了機器人手術的臨床療效和安全性[12]。大量的報道證實，機器人手術在胃腸外科手術方面具有顯著的優(yōu)勢，具有術中出血量小、手術切口短、術后切口并發(fā)癥的發(fā)生率小等優(yōu)勢，能夠明顯降低患者術后疼痛程度，更快地恢復腸道功能[13]。

2011年，Leong Q M等人[14]報道了29例機器人輔助ISR手術，首次證實ISR手術的可行性及較好的近期療效。隨后，陸續(xù)有報道分析對比了機器人輔助ISR手術與腹腔鏡手術的療效差異。與腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術以其3D成像優(yōu)勢使手術視野更加穩(wěn)定、清晰，且達芬奇機器人的機械臂更加靈活，操作起來更加穩(wěn)定，尤其是對于肥胖者、盆腔狹窄及男性患者，盆底手術的操作更加精細、安全，這更好地保護了盆底復雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)，以及手術患者的排尿功能和性功能[15]。有研究表明，機器人輔助直腸手術中患者發(fā)生尿潴留的概率比腹腔鏡手術低[16]。本研究中14例機器人輔助ISR手術患者術后均未出現(xiàn)排尿功能及性功能的異常。

有研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助ISR術后住院時間、流質飲食時間及首次通氣時間均少于腹腔鏡組[17]。本組患者實施機器人輔助ISR手術的平均手術時間為（291.1±68.1）min，均無中轉開腹；術中平均出血量為（80.0±7.6）ml，無術中輸血；均在術后1d完成造口排氣，術后平均住院時間為（5.9±2.3）d；近期療效好，且患者術后肛門控糞功能良好，充分展示了機器人輔助ISR手術微創(chuàng)、出血少的優(yōu)勢。

由于機器人輔助ISR手術的吻合口更低，其術后吻合口相關并發(fā)癥備受關注[18]。Yamada K等人[19]報道了107例患者ISR術后情況，最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥為結肛吻合口狹窄（9例，8.4%），其次是吻合口漏（5例，4.7%），以及傷口感染、直腸黏膜脫垂和梗阻（4例，3.7%）。本研究中，14例機器人輔助ISR手術均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

綜上所述，對于超低位直腸癌的患者，達芬奇機器人輔助ISR手術具有術中出血量少，容易實現(xiàn)完全腹腔路徑等優(yōu)勢，是可行、有效的。該手術能夠在根治直腸癌的同時較好地保留肛門功能，極大地提高了超低位直腸癌患者術后的生活質量，值得在超低位直腸癌手術中推廣和應用。本研究為回顧性分析，且納入的病例不多，要科學地評價達芬奇機器人輔助ISR手術在超低位直腸癌中的應用價值，仍需前瞻性大樣本病例的長期研究結果進一步證實。

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