柴淵　劉霞　王磊　郭松林　雷世雄　張章

摘 要 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的應(yīng)用主要集中于主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈閉塞治療，以及主動(dòng)脈瘤和其他動(dòng)脈瘤手術(shù)等。機(jī)器人輔助血管外科手術(shù)將傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與立體三維放大技術(shù)和超精密縫合技術(shù)準(zhǔn)確結(jié)合起來(lái)，其創(chuàng)傷小，出血量少，住院時(shí)間短，具備較高的安全性和有效性。但由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展時(shí)間較短，故還需要進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)改進(jìn)和長(zhǎng)期效果追蹤才能確認(rèn)術(shù)式遠(yuǎn)期療效。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外血管外科領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)而對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在該領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；血管外科；微創(chuàng)

中圖分類號(hào) R608 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）03-0193-06

Application progress of Da Vinci surgical system

in vascular surgery

CHAI Yuan LIU Xia WANG Lei GUO Songlin LEI Shixiong ZHANG Zhang

（1.Department of Vascular Surgery， the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xian 710032， China; 2. Unit 80 of Troops 93514， Peoples Liberation Army of China， Zunhua 064200， China）

Abstract Da Vinci surgical system （DVSS） was mainly used to treat aortoiliac and femoral artery occlusion， aortic aneurysm and other arterial aneurysms in the field of vascular surgery. By accurately combining traditional laparoscopic surgery with 3D technology and ultra-precise suturing technique， robot-assisted vascular surgery has the advantages of smaller incision， less blood loss， shorter length of stay， and higher safety and effectiveness. However， further clinical practice， technical development and long-term follow-up of DVSS are needed to confirm its long-term efficacy. By analyzing the relevant literatures at home and abroad， the application status and progress of robot-assisted vascular surgery were summarized in this paper.

Key words Robot-assisted surgery; Vascular surgery; Minimally invasive

傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者傷害大，且患者恢復(fù)周期長(zhǎng)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci Surgical System，DVSS）因具備微創(chuàng)和精準(zhǔn)的特點(diǎn)，自1998年Carpentier首次應(yīng)用于心胸外科后[1]，其廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、心胸外科及婦科等領(lǐng)域[2]。DVSS在微創(chuàng)方面的發(fā)展是外科領(lǐng)域最大的突破之一，更是近年來(lái)微創(chuàng)領(lǐng)域的重要發(fā)展[3]。本團(tuán)隊(duì)通過(guò)回顧分析現(xiàn)有文獻(xiàn)，總結(jié)現(xiàn)階段DVSS在國(guó)內(nèi)外血管外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 DVSS的臨床應(yīng)用

DVSS作為目前外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的主流[4]，有著相對(duì)成熟的技術(shù)與應(yīng)用，這項(xiàng)來(lái)源于美國(guó)遠(yuǎn)程手術(shù)操作系統(tǒng)思路的技術(shù)于21世紀(jì)初得到美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)，并應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)。其組成包括外科醫(yī)生負(fù)責(zé)的操作臺(tái)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)連接的3（或4）套機(jī)械臂（包含各種外科器械）及視頻系統(tǒng)。機(jī)器人手術(shù)具有10～15倍放大的三維視圖[4]，而機(jī)械臂有完全模仿“人手”的“7個(gè)自由度”，兩者可協(xié)助術(shù)者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位與器械操作[5]。

DVSS于2000年7月首次同腔鏡手術(shù)聯(lián)合使用，2001年應(yīng)用于泌尿外科，2002年11月應(yīng)用于心胸外科的二尖瓣修補(bǔ)術(shù)，2005年應(yīng)用于婦科領(lǐng)域并取得進(jìn)展[3]。在心血管外科領(lǐng)域，DVSS主要應(yīng)用于二尖瓣成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、先天性心臟病矯正術(shù)、機(jī)器人心臟腫瘤切除術(shù)、心房纖顫及心力衰竭的外科治療等。2007年3月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管外科開展了國(guó)內(nèi)首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)[6]。有研究表明，機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)是一種治療多支冠脈病變且安全、有效的綜合性方法[7]。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院開展的多項(xiàng)機(jī)器人心臟手術(shù)（如二尖瓣成形、冠狀動(dòng)脈旁路移植等）為世界首創(chuàng)，位居世界技術(shù)尖端[6]。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科回顧性分析了行改良機(jī)器人不停跳房間隔缺損（Atrial Septal Defect，ASD）修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料后得出結(jié)論：改良機(jī)器人不停跳ASD修補(bǔ)術(shù)是安全、有效的，在術(shù)者學(xué)習(xí)曲線達(dá)穩(wěn)態(tài)后其手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)（Cardiopulmonary Bypass，CPB）時(shí)間均趨于穩(wěn)定；該術(shù)式可促使術(shù)者更快地完成鏡下操作，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)康復(fù)，具有良好的微創(chuàng)和美容效果[8]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胸外科領(lǐng)域主要應(yīng)用于肺切除、前縱隔切除術(shù)、后縱隔腫瘤機(jī)器人切除術(shù)、機(jī)器人食管切除術(shù)等。第1例使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療原發(fā)性肺癌的手術(shù)由Melfi F M等人報(bào)道[9-10]。第1例機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助食管切除術(shù)采用達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)鼻道進(jìn)行食管切除[11]，Kernstine K H等人[12]首次報(bào)道了完全機(jī)械食管切除術(shù)。Cerfolio R J等人[13]報(bào)道了第1例在胸部操作Ivor Lewis機(jī)器人輔助食管切除術(shù)。在泌尿外科領(lǐng)域，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)尤其適合前列腺切除術(shù)，國(guó)際第1例前列腺切除術(shù)由 Menon M等人[14]報(bào)道。隨后機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于機(jī)器人腎切除術(shù)、機(jī)器人膀胱切除術(shù)、腎盂成形術(shù)及輸尿管再植入等。有研究證明，相比于開腹及腔鏡手術(shù)，機(jī)器人腎盂成形術(shù)有更低的入路灌注率和住院時(shí)間[15]。在婦科領(lǐng)域，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥及淋巴結(jié)切除術(shù)等。有研究顯示，與傳統(tǒng)腔鏡及開腹術(shù)相比，機(jī)器人子宮根治術(shù)的出血量更低、住院時(shí)間更短、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有良好的圍手術(shù)期效果[16]。目前，在胃腸外科領(lǐng)域，機(jī)器人外科手術(shù)因其較低的出血量和更短的住院時(shí)間成為了臨床醫(yī)生行結(jié)直腸手術(shù)的首選，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的安全性和可行性在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃率等方面同腔鏡手術(shù)無(wú)顯著差異（P>0.05）。同時(shí)，與腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助右半結(jié)腸切除術(shù)由于手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)及器材耗費(fèi)更高，因此在手術(shù)推廣方面產(chǎn)生了較多的爭(zhēng)議[17]。但在盆腔狹窄的治療中，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助保留神經(jīng)全直腸系膜切除術(shù)（Total Mesorectum Excision，TME）的住院時(shí)間顯著低于腔鏡手術(shù)組（6.9d Vs 8.7d，P<0.01）[18]。同時(shí)，在機(jī)器人肝細(xì)胞癌手術(shù)治療中，其短期住院死亡率僅為0，再發(fā)率僅7.1%，其2年總生存率94%，手術(shù)結(jié)果較為滿意，但長(zhǎng)期效果仍需后續(xù)追蹤確定[19]。

2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的應(yīng)用

2.1 機(jī)器人輔助主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈手術(shù)

2002年，Wisselink W等人[20]在國(guó)際上首次報(bào)道了將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于血管外科。2016年，?tádler P等人[21]報(bào)道了2005年11月—2014年5月進(jìn)行的310例DVSS手術(shù)，包括腹主動(dòng)脈瘤、髂總動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤等血管外科疾病的治療。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是血管吻合的速度較快和操作相對(duì)簡(jiǎn)單，證明了DVSS應(yīng)用于血管外科的可行性。2020年，Saaia S B等人[22]報(bào)道了2013年1月—2019年9月行機(jī)器人輔助主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈手術(shù)的一項(xiàng)研究，驗(yàn)證了機(jī)器人輔助手術(shù)具有微創(chuàng)、出血量少、狹窄空間內(nèi)精準(zhǔn)可視化操作的優(yōu)勢(shì)。2021年，Rusch R等人[23]報(bào)道了機(jī)器人輔助降主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)可行性研究，首次采用尸體模型驗(yàn)證了機(jī)器人在腔內(nèi)血管領(lǐng)域的安全性和可行性。

2.2 機(jī)器人輔助主動(dòng)脈瘤及其他動(dòng)脈瘤手術(shù)

2006年，Luke P等人[24]報(bào)道了國(guó)際第1例DVSS動(dòng)脈瘤手術(shù)，通過(guò)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)切除了直徑2.5cm的左腎動(dòng)脈瘤，機(jī)器人輔助端端吻合重建腎動(dòng)脈前下支。研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜血管瘤病例中機(jī)器人外科手術(shù)擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證。2019年，Giulianotti P C 等人[25]報(bào)道了機(jī)器人輔助下肝血管瘤摘除術(shù)，相較于傳統(tǒng)腔鏡對(duì)肝實(shí)質(zhì)的巨大損害，筆者提出了微創(chuàng)下保留肝實(shí)質(zhì)的機(jī)器人輔助肝血管瘤摘除術(shù)。2017年，WEI H B等人[26]報(bào)道了應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療1例右側(cè)腎動(dòng)脈瘤擴(kuò)張。手術(shù)時(shí)切除動(dòng)脈瘤，重建腎動(dòng)脈分支，術(shù)后隨訪期間患者右腎功能良好，證實(shí)了機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方法，可作為復(fù)雜多發(fā)性腎動(dòng)脈瘤手術(shù)的一種替代術(shù)式。2017年，Sorokin I 等人[27]報(bào)道了罌粟堿應(yīng)用于周圍動(dòng)脈可緩解機(jī)器人輔助腎切除術(shù)中出現(xiàn)的腎動(dòng)脈痙攣，改善腎臟缺血情況。2019年，董毅等人[28]報(bào)道的機(jī)器人輔助下“零缺血部分腎切除”與完全阻斷腎動(dòng)脈下部分腎切除術(shù)的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)可安全、有效地保護(hù)腎功能，防止因缺血導(dǎo)致的腎功能損傷。2020年，Lin J C等人[29]報(bào)道了機(jī)器人輔助左腎動(dòng)脈CUFF置入治愈1例胡桃夾綜合征（Nutcracker Syndrome，NCS）患者，術(shù)后患者左側(cè)腰背部疼痛及血尿癥狀完全消失。2020年，Ossola P等人[30]報(bào)道了通過(guò)文獻(xiàn)檢索進(jìn)行機(jī)器人輔助下與腔鏡下脾動(dòng)脈切除術(shù)的對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組均無(wú)病例死亡及術(shù)后再干預(yù)，在術(shù)后出血量和住院時(shí)間方面，機(jī)器人輔助手術(shù)與腔鏡下脾動(dòng)脈切除術(shù)有差異，但其研究結(jié)果需更多的隨訪數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 機(jī)器人輔助手術(shù)治療正中弓狀韌帶壓迫綜合征

正中弓狀韌帶壓迫綜合征（Median Arcuate?Ligament Syndrome，MALS），又稱腹腔干動(dòng)脈壓迫綜合征（Celiac Artery Compression Syndrome，CACS），是目前學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的熱點(diǎn)之一。CACS是一種排除性診斷，其臨床表現(xiàn)為餐后腹痛、體重減輕和嘔吐。目前有4種治療方案：韌帶松解+腹腔干周圍神經(jīng)節(jié)切除、韌帶松解+腹腔干動(dòng)脈擴(kuò)張、韌帶松解+腹腔干重建、腹腔干支架。2015年，Thoolen S J等人[31]回顧性分析了2012年9月—2013年12月MALS綜合征患者的治療情況。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)治療MALS在術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度及傷口外觀恢復(fù)等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，并且機(jī)器人輔助手術(shù)治療MALS可以避免術(shù)中更換手術(shù)方式，保證手術(shù)可以安全、有效地進(jìn)行[32]。

2.4 機(jī)器人輔助下腔靜脈濾器取出術(shù)及其他手術(shù)

2018年，王聲政等人[33]報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中靜脈損傷的原因及處理，研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)中血管損傷可能與多種原因有關(guān)，其中以器械剪切損傷最為常見，需根據(jù)血管損傷類型和血管破裂大小進(jìn)行安全處置。2019年，Owji S等人[34]報(bào)道了1例機(jī)器人輔助下腔靜脈濾器取出術(shù)，手術(shù)中成功取出損壞的永久性支架，解除了患者長(zhǎng)期惡心、腹痛、腹脹、便秘等癥狀，長(zhǎng)期隨訪無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2019年，張榮杰等人[35]探究了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下腔靜脈濾器取出術(shù)的臨床療效。該研究回顧性分析了陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科收治的亞洲首例行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下腔靜脈濾器取出術(shù)患者的臨床資料。研究證明，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下腔靜脈濾器取出術(shù)是安全、可行的。2019年，馬帥軍等人[36]報(bào)道了機(jī)器人輔助下腔靜脈瘤栓切除術(shù)的安全性及可行性，研究對(duì)象為腎癌合并下腔靜脈瘤栓患者。研究發(fā)現(xiàn)，根治性腎切除及下腔靜脈瘤栓切除術(shù)有效延長(zhǎng)了患者生存期，且機(jī)器人輔助下腔靜脈瘤栓切除術(shù)是安全、可行的。2021年，Shidei H等人[37]行機(jī)器人輔助實(shí)驗(yàn)大鼠肺組織活檢，成功實(shí)施了8mm直徑靜脈血管縫合。

3 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的優(yōu)劣勢(shì)

3.1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

本文總結(jié)了DVSS優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為其可以使術(shù)者在更短手術(shù)時(shí)間內(nèi)安全、精準(zhǔn)地完成復(fù)雜的手術(shù)操作：①DVSS可提供10～15倍放大的三維視圖和靈活的機(jī)械臂，可協(xié)助術(shù)者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位與簡(jiǎn)捷的器械操作，快速實(shí)現(xiàn)血管吻合。②DVSS在冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)、改良不停跳ASD 修補(bǔ)術(shù)、主髂動(dòng)脈吻合、輔助腹腔鏡各類擴(kuò)張性血管疾病相關(guān)手術(shù)及治療MALS等方面均是有效、可行的[38]。③DVSS有助于術(shù)者在腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈這類狹小空間中進(jìn)行精準(zhǔn)可視化操作，對(duì)狹窄術(shù)野的血管吻合具有顯著的優(yōu)勢(shì)，可減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)康復(fù)，具有良好的微創(chuàng)和美容效果。其術(shù)中低出血量、低住院時(shí)間、低并發(fā)癥發(fā)生率、低死亡率、較高的術(shù)后生存率等優(yōu)勢(shì)促使臨床醫(yī)生將DVSS納入常規(guī)治療，擴(kuò)大了DVSS在微創(chuàng)手術(shù)中的適應(yīng)證，并將其應(yīng)用于復(fù)雜術(shù)式（如多發(fā)性腎動(dòng)脈瘤）。④DVSS聯(lián)合藥物（如罌粟堿）可安全、有效地保護(hù)腎功能，可防止因缺血導(dǎo)致的腎功能損傷。⑤DVSS將傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與立體三維放大技術(shù)及超精密縫合技術(shù)準(zhǔn)確結(jié)合起來(lái)，且機(jī)器人輔助外科手術(shù)的血管吻合速度較快，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。⑥機(jī)器人輔助系統(tǒng)既可以克服傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)造成的器械操作困難及因長(zhǎng)時(shí)間血管吻合帶來(lái)的動(dòng)脈夾閉，又可用于大動(dòng)脈血管粥樣硬化斑塊切除、血栓及血管內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片及人工血管移植、血管吻合、腹主動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈重建后瘤腔關(guān)閉、內(nèi)臟動(dòng)脈（如腎動(dòng)脈、脾動(dòng)脈）重建、機(jī)器人輔助下腔靜脈濾器取出術(shù)及下腔靜脈瘤栓切除術(shù)，可作為未來(lái)血管外科醫(yī)生的常規(guī)治療手段。

3.2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的劣勢(shì)

在某些疾病的手術(shù)治療方面，DVSS較難發(fā)揮出其優(yōu)勢(shì)，給臨床醫(yī)生帶來(lái)更長(zhǎng)的操作時(shí)間及更大的耗材花費(fèi)。因此，DVSS在臨床應(yīng)用與推廣方面存在一定局限性和爭(zhēng)議。此外，微創(chuàng)機(jī)器人外科手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致血管損傷。這可能與多種因素有關(guān)，其中以器械剪切損傷最為常見，需根據(jù)血管損傷類型和血管破裂大小進(jìn)行安全處理。相對(duì)其他成熟的外科技術(shù)而言，DVSS發(fā)展時(shí)間較短，還需要進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)改進(jìn)和長(zhǎng)期效果追蹤，才能確定其遠(yuǎn)期療效。同時(shí)，由于傳統(tǒng)腹腔鏡主動(dòng)脈手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，即使在機(jī)器人輔助下，腹腔鏡主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈手術(shù)在器械操作方面仍然相對(duì)復(fù)雜，還需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來(lái)探索DVSS的臨床潛力和價(jià)值。

4 總結(jié)與展望

目前，DVSS在血管外科領(lǐng)域的應(yīng)用具有一定的局限性，其近期療效安全、可靠，但還需要更多的臨床研究以追蹤其遠(yuǎn)期療效。此外，隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代智能機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，以及機(jī)器人技術(shù)與腔內(nèi)血管外科手術(shù)操作的相結(jié)合，DVSS將朝著技術(shù)化發(fā)展（更精準(zhǔn)、更專業(yè)的手術(shù)配置）、智能化發(fā)展（針對(duì)患者個(gè)體數(shù)據(jù)建立模型，與國(guó)內(nèi)乃至世界人體解剖數(shù)據(jù)庫(kù)匹配、對(duì)比，以減少患者術(shù)中因器官變異造成手術(shù)延擱，減少患者手術(shù)并發(fā)癥及改善疾病預(yù)后）、可視化發(fā)展（促進(jìn)術(shù)者將人體解剖存在的個(gè)體化差異與人體解剖數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)合[39]），從而推動(dòng)DVSS在血管外科的應(yīng)用和發(fā)展。

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